Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1814. Patología Quirúrgica

Mastitis granulomatosa: presentación de dos casos.

Cristina Trezza[1], Carla Bongiorni[1], Andrea Calabrese[1], Julio César Guerini[1], Andrea Paola Storniolo Squintone[1], Ismael Bernardo Fonseca[1], Luis Santos Spitale[1]
(1) IIª Cáterda de Patología. Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. ARGENTINA

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INTRODUCCION: La mastitis granulomatosa (MG) es una enfermedad inflamatoria poco frecuente, que se presenta en mujeres de 30 a 40 años5. Se cree que tiene relación con el embarazo y la lactancia, aunque su etiología es aún desconocida2. Clínicamente es confundida con un carcinoma mamario, por lo que constituye su principal diagnóstico diferencial3.

OBJETIVOS: Presentar dos casos en los que el diagnóstico de MG fue recién sospechado en el estudio intraoperatorio y confirmado en el estudio microscópico diferido.

MATERIALES Y METODOS: Caso Nº1: Mujer de 40 años, consultó por tumoración dolorosa en mama izquierda. Examen físico: se constató nódulo de 3cm, fijo, con fístula cutánea.

Caso Nº2: Mujer de 49 años, que se presentó con tumor en mama izquierda. Examen físico: nódulo de 2cm. duro, fijo y de bordes imprecisos.

Ambas mamografías revelaron hallazgos sospechosos de carcinoma mamario. Se intervenieron quirúrgicamente. Macroscopia: se recibieron las piezas quirúrgicas (la última para estudio intraoperatorio), con áreas blancas, sospechosas de carcinoma. Microscopia: En el estudio intraoperatorio del caso Nº2 se evidenció un importante componente inflamatorio vinculable a mastitis, difiriendo su diagnóstico final. En ambos casos, los estudios diferidos mostraron  reacción inflamatoria crónica y granulomatosa. No se evidenció malignidad en ambos casos.

DISCUSIÓN: MG es una entidad reconocida en 1972 por Kessler y Wolloch4,6,7.  Su etiología es aún desconocida, no identificándose microorganismos reconocibles. Clínica y mamográficamente plantea diagnóstico diferencial con el carcinoma mamario, siendo su diagnóstico de confirmación final el estudio histopatológico. El tratamiento es médico-quirúrgico1.

CONCLUSIONES: La MG es una entidad rara; es indispensable el reconocimiento de la misma por su diagnóstico diferencial con el carcinoma mamario. Pone de manifiesto la importancia de la comunicación entre cirujanos y patólogos y el imprescindible rol del estudio intraoperatorio y del patólogo en el diagnóstico de ésta entidad.


 

Introducción    

 

La mastitis granulomatosa (MG) es una enfermedad inflamatoria poco frecuente, descripta por primera vez en 1972 por Kessler y Wolloch1. Esta caracterizada por una lobulitis necrotizante granulomatosa,  que se presenta en mujeres de 30 a 40 años1,3. Se cree que tiene relación con el embarazo y la lactancia, aunque su etiología es aún desconocida. Clínica, mamografica y macroscopicamente es confundida con un carcinoma mamario, por lo que constituye su principal diagnóstico diferencial5.

 

Materiales y Métodos    

Caso Nº1: Mujer de 40 años, consultó por tumoración dolorosa en mama izquierda. Examen físico: se constató nódulo de 3cm, fijo, con fístula cutánea.

 

Caso Nº2: Mujer de 49 años, que se presentó con tumor en mama izquierda. Examen físico: nódulo de 2cm. duro, fijo y de bordes imprecisos.

 

Ambas mamografías revelaron hallazgos sospechosos de carcinoma mamario.

 

Se intervinieron quirúrgicamente.

 

Macroscopia: se recibieron las piezas quirúrgicas (la última para estudio intraoperatorio), con áreas blancas, sospechosas de carcinoma.

 

Microscopia: En el estudio intraoperatorio del caso Nº2 se evidenció un importante componente inflamatorio vinculable a mastitis, difiriendo su diagnóstico final.

En ambos casos, los estudios diferidos mostraron  reacción inflamatoria crónica y granulomatosa. No se evidenció malignidad en ambos casos.

 

Resultados    

Las mamografías de ambas pacientes, revelaron hallazgos vinculables  a un proceso maligno (Figura 1).

 

En las piezas quirúrgicas estudiadas macroscópicamente, se evidenció un nódulo blanquecino, de bordes poco definidos, de consistencia firme. Sospechoso de malignidad (Figura 2).

 

En el estudio diferido de los preparados histológicos,  se observó una marcada reacción inflamatoria crónica difusa, con múltiples granulomas constituidos por histiocitos epiteloides, células gigantes multinucleadas tipo Langhans y de tipo cuerpo extraño e intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario (Figura 3, 4, 5). Por sectores se    evidencian focos de supuración. Las estructuras ducto-lobulillares   de la glándula se hallaron distorsionadas, revestidas por epitelio cilíndrico simple bien diferenciado.

 

Figura 1: imagen mamográfica en la que se observa una zona radio – opaca de límites poco definidos (estrella).
Figura 1: imagen mamográfica en la que se observa una zona radio – opaca de límites poco definidos (estrella).


Figura 2: pieza quirúrgica en la que se evidencia un nódulo blanquecino, de bordes poco definidos (flecha). Sospechoso de malignidad.
Figura 2: pieza quirúrgica en la que se evidencia un nódulo blanquecino, de bordes poco definidos (flecha). Sospechoso de malignidad.


Figura 3: reacción inflamatoria crónica difusa, con múltiples granulomas constituidos por histiocitos epiteloides, células gigantes multinucleadas tipo Langhans y de tipo cuerpo extraño e intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. H&E. 4 X.
Figura 3: reacción inflamatoria crónica difusa, con múltiples granulomas constituidos por histiocitos epiteloides, células gigantes multinucleadas tipo Langhans y de tipo cuerpo extraño e intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. H&E. 4 X.


Figura 4: imagen microscópica en la que se observa una reacción  granulomatosa.  Detalle de las células gigantes multinucleadas. H&E. 10X
Figura 4: imagen microscópica en la que se observa una reacción granulomatosa. Detalle de las células gigantes multinucleadas. H&E. 10X


Figura 5:  microfotografía que muestra infiltrado inflamatorio a predominio de células mononucleares.  H&E 10X.
Figura 5: microfotografía que muestra infiltrado inflamatorio a predominio de células mononucleares. H&E 10X.




Discusión    

MG es una entidad reconocida en 1972 por Kessler y Wolloch, quienes reportaron 5 casos cuya reacción no estaba asociada con ningún tipo de infección, trauma ni cuerpo extraño 2. La etiología es aún desconocida, su aparición se asocia a la lactancia, uso de anticonceptivos orales y enfermedades autoinmunes como eritema nodoso, alveolitis linfocítica secundaria a enfermedad de Wegener, sarcoidosis, arteritis de células gigantes y poliarteritis nodosa 9. En los casos que presentamos no existían tales antecedentes y habían pasado más de 5 años desde el último embarazo al momento de la presentación de los síntomas. No se han identificado en forma categórica microorganismos responsables de esta entidad, así como una asociación con alteraciones del sistema inmunológico. Recientemente se ha relacionado al Corínebacterium como agente etiológico de la MG siendo el Corínebacterium kroppenstedtii el germen más involucrado, situación que abre una nueva ventana para explicar la etiología de esta enfermedad 3. Se postula que la MG sería el resultado de una respuesta autoinmune localizada por extravasación de material proteico-lipídico retenido en los ductos mamarios. Esta hipótesis fue propuesta por Kessler y Wolloch 2,8 al observar la asociación entre MG y lactancia en pacientes puérperas. Sin embargo, otros autores no apoyan esta teoría, argumentando que en muchos casos no existe evidencia de este tipo de respuesta, como presencia de complejos antígeno-anticuerpo 3. Clinicamente, en la mayoria de los casos se presenta como un nódulo que afecta a cualquier cuadrante de la mama excepto la región subareolar, siendo más frecuentemente unilateral, aunque en el 25% de los casos el proceso es bilateral 4,8. Cuando la enfermedad se hace crónica puede manifestarse con abscesos, fístulas, inversión del pezón, signos inflamatorios de la piel y en ocasiones ulceración de la misma 4. Nuestras dos pacientes se presentaron con nódulos unilaterales y en el caso 1 presentaba fístula cutánea. Las técnicas de imagenología utilizadas en la actualidad no permiten realizar aproximaciones diagnósticas específicas y conllevan a sospechar de una lesión maligna 5. La mamografia de nuestras pacientes mostraba áreas de densidad, de bordes mal definidos, imágenes sospechosas de malignidad. El diagnóstico diferencial más importante se establece entre un carcinoma  de mama, por presentar un cuadro clínico similar 6,8. En nuestros casos tanto la clínica de las pacientes, como el estudio mamográfico hizo sospechar un carcinoma mamario. Desde el punto de vista histopatológico se sospecha de otros procesos granulomatosos: como infecciones por tuberculosis mamaria, infección por Mycobacteriuum Avium en pacientes inmunocomprometidas e infección por hongos de tipo Histoplasma Capsulatum. En la actualidad se recomienda realizar técnicas moleculares como PCR que poseen mayor sensibilidad para detectar Mycobacterium Tuberculosis6. Una vez establecido el diagnóstico de MG, el tratamiento es aún controversial. Al respecto, se han planteado desde resecciones quirúrgicas amplias, hasta tratamientos conservadores e incluso expectantes pasando por el uso de esteroides orales. En la MGI, por tratarse de una patología mamaria benigna, debe privilegiarse el tratamiento conservador. Actualmente el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la lesión conjuntamente con el uso de esteroides 8. En los casos que presentamos el tratamiento fue conservador 7.

 

Conclusiones    

La MG es una entidad rara; es indispensable el reconocimiento de la misma por su diagnóstico diferencial con el carcinoma mamario. Pone de manifiesto la importancia de la comunicación entre cirujanos y patólogos y el imprescindible rol del estudio intraoperatorio y del patólogo en el diagnóstico de ésta entidad.

 

Bibliografía    

1.      Rosen, Paul Peter.  Rosen`s Breast Pathology. Ed. Lippincott – Raven Publishers. Cap. 3 “Inflammatory and Reactive Tumors”  pags. 32-34. 1997.

 

2.      Kessler E. Wolloch Y. Granulomatus mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Am J Clin Pathol. 58: 642-646.1972.

 

3.      Alper Akcan, , Hızır Akyıldız, Mehmet Ali Deneme, Hulya Akgun, Yucel Arıtas. Granulomatous Lobular Mastitis: A Complex Diagnostic and Therapeutic Problem. World Journal of Surgery. Springer New York.30: 1403-1409.2006.

 

4.      Richard Tuli, Brian J O`Hara, Janet Hines, and Anne L Rosenberg. Idiopathic granulomatous mastitis masquerading as carcinoma of the breast: a case report and review of the literature. Int Semin Surg Oncol..; 4: 21. 2007.

 

5.      Raúl Barrero P., Alicia Benavides M., Manuel León B., David Barrero V.a, Victoria Vargas V.Mastitis granulomartosa idiopatica y mastitis de cèlulas plasmaticas. Experiencia de tres años. Revista chilena de obstetricia y ginecologia. 70: 323-327.2005.

 

6.      Juan Matzumura Kasano; Percy Prialé De la Peña ; Hugo Gutiérrez Crespo. Idiopathic chronical granulatomatous mastitis. Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería. v.4 n.2.2008.

 

7.      Juan, A.; Perez, D.; Carpio, P.; Gac, E. Mastitis granulomatosa idiopática. Revista chilena de cirugia. 54:392-395.2002.

 

8.     Shigeru Imoto, Tomoki Kitaya, Tetsuro Kodama, Takahiro Hasebe, Kiyoshi Mukai. Idiopathic Granulomatous Mastitis: Case Report and Review of the Literature. Japanese Journal of Clinical Oncology. Pages 274-277.

 

9.     Torregroza, E. DiazGranados, . Gomez, C. Viaña, LF. Figueroa, J. Mastitis Granulomatosa Crónica Lobular Idiopática: una patología vigente. Revista colombiana de cirigía. Carmalt, HL. Ramsey-Stewart, G. Granulomatus mastitis. Med J Aust 1; 1: 356-359. 1981.

 

Comentarios

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA  (02/11/2009 1:18:50)

ME GUSTÓ MUCHO SU TRABAJO, SOBRE TODO EL COMENTARIO QUE REALIZA EN LAS CONCLUSIONES, DONDE PONE DE MANIFIESTO QUE PARA UNA MEJOR ATENCIÓN A UNA MUJER CON PATOLOGÍA MAMARIA, ES NECESARIO UNA COMUNICACIÓN ESTRECHA ENTRE EL PATÓLOGO Y EL CIRUJANO, ASÍ COMO EL ESTUDIO INTRAOPERATORIO, PRIMORDIAL EN LAS ENFERMEDADES DE LA MAMA.
FELICIDADES!!!!!,
DRA. AMPARO RIVERA.

- María Cecilia Croci Russo - ARGENTINA  (10/11/2009 20:06:06)

Interesante trabajo,es verdad que los patologos tenemos que tener una comunicacion muy fluida con el medico radilogo, , el cirujano, o el especialista en imagenes que realice punsiones. Me considero con suerte por haber logrado esa comunicacion , tanto con el mastologo que realiza las cirugias y envia los estudios intraoperatorios, como con quien realiza los estudios por imagenes y realiza las punsiones, tenemos una comunicacion fluida , y de verdad es muy bueno para nosotros y para los pacientes.
Muy lindas fotos, muy claro el texto. Me gusto la presentacion.

- maria elena samar - ARGENTINA  (14/11/2009 23:53:24)

Muy importante trabajar siempre desde la interdisciplina
Maria Elena Samar

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (15/11/2009 16:40:38)

En el Instituto de Maternidad Nstra Sra de las Mercedes tuvimos varios casos, en los que el tamaño de la lesion varia entre 3 y 8 cm de diametro mayor. Son lesiones que pueden comprometer casi toda la glándula y obligar en algunos casos a la mastectomia. Hermoso trabajo, los felicito!

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (15/11/2009 16:41:49)

En el Instituto de Maternidad Nstra Sra de las Mercedes tuvimos varios casos, en los que el tamaño de la lesion varia entre 3 y 8 cm de diametro mayor. Son lesiones que pueden comprometer casi toda la glándula y obligar en algunos casos a la mastectomia. Hermoso trabajo, los felicito!

- Johamel Ramos Valdés - CUBA  (16/11/2009 0:52:13)

Magnifico trabajo, en particular la aclaratoria conclusiva del trabajo de la necesidad del enfoque interdisciplinario para el correcto diagnóstico de esta entidad. Muy buenas imagenes. Felicitaciones

- NURIA RAUSELL FONTESTAD - ESPAÑA  (18/11/2009 13:46:31)

Gracias por el trabajo. En mi experiencia he tenido un caso similar que nos llevó de cabeza porque los radiólogos se empeñaron en que se trataba de una carcioma pero tras tres biopsias mediante aguja fina, los resultados siempre fueron los mismos; una reacción granulomatosa necrotizante en la que indicábamos estudios para descartar infecciones secundarias.

- MARIA LUISA GONZALEZ MORALES - ESPAÑA  (21/11/2009 19:49:03)

Un trabajo muy interesante porque es un entidad que no siempre se tiene presente en casos de discordancia entre las pruebas de imagen (muy sugerentes de malignidad) y el estudio citológico- biopsia. Muchas gracias.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (21/11/2009 20:10:54)

Felicidades por el trabajo. Deduzco que no se llegó a realizar cultivo o PCR para buscar una causa específica. Se hizo PPD a ambas pacientes?.

- Mª José Pérez del Río - PORTUGAL  (23/11/2009 20:10:43)

Enhorabuena por su trabajo. Nosotros hemos tenido un caso, hace un par de años, en una mujer de 35 años. Felizmente, nuestra relación con los cirujanos del grupo de mama es excelente.

Mª José Pérez del Río (Portugal)

- Blas Melendez Guerrero - ESPAÑA  (24/11/2009 12:12:43)

Muy interesante el trabajo. Solo comentar la importancia del diagnostico diferencial con la reacción granulomatosa en el carcinoma, sobre todo en las biopsia con aguja gruesa en la que el material es escaso y la muestra poco representativa.

- Severino REY Nodar - ESPAÑA  (25/11/2009 10:36:27)

Gracias por compartirnos este interesante trabajo. Felicidades.

- Andrea Storniolo Squintone - ARGENTINA (Autor) (25/11/2009 22:37:26)

Agradecemos enormemente los comentarios realizados y el gran interes mostrado sobre nuestro trabajo.

- Andrea Storniolo Squintone - ARGENTINA (Autor) (25/11/2009 23:02:10)

Estimado Emilio Mayo Artal, queremos responder a su pregunta, nuestros casos fueron estudiados en el Servicio de Patología del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología, donde no contamos con la infraestructura para realizar PCR. En cuanto al cultivo, nos vimos imposibilitados de hacerlo por el hecho de que todo el material recibido se encontraba en solución de formaldehido.
No se realizó PPD, pero en base a su comentario, hablaremos con el médico de cabecera para que considere la posibilidad de realizarlo. Muchas Gracias.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (26/11/2009 19:14:48)

Hemos tenido casos de Mastitis granulomatosa, pero en correlación con el comentario de Emilio Mayayo, les cuento que en el Hospital General de Ciudad de Guatemala, a todos los casos les buscamos microorganismos y ya tenemos un caso con Kinyoun positivo, que después se conoció que tenía también tuberculosis pulmonar. Creo que siempre debemos agotar la búsqueda de microorganismos.
La lección de no irse en la finta con un carcinoma en el estudio transoperatorio es muy buena.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (30/11/2009 6:12:57)

HOLA
muchas felicidades, este podria ser un caso de reacciòn a cuerpo extraño, o tb. por el tipo de cèlulas gigantes, es un buen caso consu documentacion y las images, enhorabuena

 

 

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