Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1810. Citopatología

Citopatología de los cambios metaplásicos en la mama

Mercedes Santamaría Martínez[1], Jose María Rivera Pomar[2]
(1) Hospital de Navarra. Pamplona ESPAÑA
(2) Hospital de Cruces. Barakaldo ESPAÑA

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La metaplasia es un hecho frecuente en las lesiones mamarias, al igual que ocurre en lesiones de similar histogénesis como son las glándulas cutáneas, las salivales y las lacrimales. Su importancia reside en que  los cambios metaplásicos  frecuentemente son sintomáticos y a menudo pueden simular tumores, clínica, macroscópica, histológica y aún citológicamente. Tales cambios pueden ocurrir tanto en lesiones benignas como en los tumores malignos. La  metaplasia en la mama pueden originarse en distintos componentes tisulares: epitelial, mioepitelial y mesenquimal.
Las metaplasias epiteliales pueden ser tanto homólogas como heterólogas y tienen lugar en el epitelio ductal o/y en el lobulillar.
Las principales metaplasias homólogas del epitelio ductal son: apocrina, oncocítica,  mucosecretora, (esta puede tener lugar con secreción extracelular –coloide- y con secreción intracelular en forma de células en anillo de sello o aparición de luces intracelulares) y escamosa o adenoescamosa.
Entre las lesiones benignas de tipo apocrino están: las asociadas a la  enfermedad fibroquística, la papilomatosis florida del pezón, la adenosis apocrina, la que se presenta en algunos tumores benignos, como el adenoma apocrino, el papiloma, el adenomioepitelioma (en el que puede asociarse a otros tipos de metaplasia). Entre las lesiones malignas está el carcinoma apocrino. La metaplasia homóloga histiocitoide (mejor llamada oncocítica) tiene lugar en la llamada variante histiocitoide del carcinoma lobular.
La metaplasia mucinosa se presenta en lesiones benignas, como  mucocele,  mucinosis nodular y  metaplasia mucinosa ductal o lobular y  en lesiones malignas, como carcinoma mucinoso (coloide) y el de células en anillo de sello. Existen también carcinomas mucinosos columnares y cistoadenocarcinomas mucinosos.
Las metaplasias escamosas o adenoescamosas ocurren en lesiones no-neoplásicas y tumores benignos, como en mastitis, quiste retroareolar, en enfermedad fibroquística, ginecomastia, papiloma y dentro del  fibroadenoma y tumores filodes. Las metaplasias escamosas malignas ocurren en el carcinoma ductal con metaplasia y en el carcinoma adenoescamoso. Los carcinomas metaplásicos presentan cambios homólogos escamosos además de los heterólogos.
Otras metaplasias homólogas son la metaplasia de células cilíndricas, la transicional (lesiones papilares benignas y malignas), la de células claras (adenosis de células claras y carcinomas de células claras), la de células fusiformes (hiperplasia ductal, carcinoma fusocelular, ya sea intraductal o infiltrante y en carcinomas metaplásicos, acompañando a otros elementos heterólogos) y la de células neuroendocrinas (nódulos neuroendocrinos en fibroadenomas, carcinomas ductales in situ, carcinomas neuroendocrinos y en carcinoides).
El apartado de las metaplasias epiteliales heterólogas es amplio. El epitelio puede sufrir metaplasia fusocelular pura (carcinoma fusocelular), condroide benigna (condroma, condrolipoma), condroide maligna (carcinoma secretor de matriz), ósea con componente osteoblástico u osteoclástico.
Los cambios metaplásicos del estroma ocurren en tumores bifásicos (fibroadenoma y  cistosarcoma fillodes). El estroma puede sufrir metaplasias homólogas como la metaplasia mixoide en los fibroadenomas o miofibroblástica (miofibroblastomas), metaplasias hacia músculo liso (leiomiomas y  tumores mioepiteliales), hacia tejido adiposo (hamartomas lipomatosos), lipomas y liposarcomas, muchas veces dentro de los cistosarcomas filodes malignos con o sin otros tipos de metaplasias como la  rabdomioblástica o/y la angiomatosa maligna (áreas de angiosarcoma).
Conclusiones: Habitualmente, se consideran cambios metaplásicos sólo a unos pocos tipos de metaplasia como la apocrina, escamosa o fusocelular. Sin embargo, hay muchos otros tipos de metaplasia que deben tenerse en cuenta porque muchas de las lesiones y de los tumores mamarios se derivan, son consecuencia o están en relación con cambios metaplásicos.

La importancia de conocer e identificar los hallazgos citológicos de los cambios metaplásicos radica en que se presentan en un grupo amplio de entidades patológicas de la mama, especialmente en los tumores, y puede ser de gran ayuda para el correcto diagnóstico de las diferentes patologías en material de PAAF.


 

Introducción    

La metaplasia es un cambio de las características propias de un determinado tipo celular que adopta las de otras células distintas con las que puede tener un parentesco próximo o remoto. Los fenómenos de metaplasia pueden ser completamente normales en tejidos embrionarios que tienden de modo natural a diversificar, madurar y especializar sus células. Deben ser la consecuencia de una re-programación celular, aunque también pueden originarse a partir de células madre, tanto embrionarias como en células de los individuos adultos. En biología, se denomina célula madre a aquella célula que conserva la potencialidad de convertirse en una gran variedad de tipos o estirpes celulares distintos (totipotenciales).

En ciertas ocasiones, la metaplasia implica una regresión en la especialización o maduración de las células hacia formas más primitivas, para más tarde madurar hacia otra clase de células. Esto puede ocurrir como una respuesta fisiológica a cierto tipo de cambios o bien formando parte de los cambios que se producen  en la expresión génica que suelen acompañar a los tumores malignos.

La metaplasia por sí sola no deriva (aunque muchas veces acompaña) a una transformación maligna, pero es la respuesta a un estímulo que desencadena cambios en el genoma. Cuando ocurre en procesos benignos se considera en general que es un fenómeno reversible.

Hay dos modelos de metaplasia o transdiferenciación: el primero puede ser que una célula diferenciada se convierta directamente en otro tipo de célula diferenciada. La otra alternativa es la de que esta aparente conversión de un tipo de célula a otro, sea una consecuencia de la re-especificación o re-programación de una célula stem, de tal manera que adquiera un patrón diferente de expresión genética o fenotipo, cuando se le compara con el fenotipo normal. Las células stem tienen un gran potencial de seleccionar las células progenitoras con sus diferentes fenotipos. Esta selección está bastante restringida en situaciones fisiológicas normales.

En relación con el fenómeno de la metaplasia todos sabemos que todavía hay cierto desconocimiento de los complicados mecanismos que determinan la expresión de genes reguladores en el proceso de diferenciación.

Existe una gran dependencia de la biología moderna y de la medicina para poder entender los fenómenos clínicos y patológicos que requieren conocimiento de ensayos biológicos básicos sobre células de stem y mecanismos de diferenciación.

Los cambios metaplásicos son lesiones frecuentes que se encuentran en muchas localizaciones, y que ocurren tanto en tejidos reactivos como en neoplásicos. (10)

La metaplasia tiene las siguientes características:

a) Se puede originar como proliferación y transformación de células inmaduras (stem) o como transformación directa o indirecta de células maduras.
 
b) En la metaplasia, las células pueden presentar características de células epiteliales, mioepiteliales o mesenquimales, sea cual sea el tejido de origen.
 
c) La importancia de este hecho en el campo de la citología diagnóstica, radica en que los cambios metaplásicos pueden ser sintomáticos y pueden simular tumores o expresar su existencia clínicamente, macroscópicamente o histológicamente.

Los componentes tisulares de la mama susceptibles de cambios metaplásicos son: epitelio/mioepitelio y mesénquima.

 

Discusión    

METAPLASIAS HOMÓLOGAS DEL DUCTO Y DEL LOBULILLO:
A- Metaplasia Apocrina
La metaplasia apocrina de la mama se ve con frecuencia en el epitelio de los quistes y en los ductos hiperplásicos, pero también se puede encontrar en adenoma esclerosante, fibroadenoma, papiloma y en otras lesiones proliferativas benignas. La mayoría de las lesiones apocrinas de la mama son de naturaleza benigna y no representan un problema de diagnóstico. Sin embargo, algunas proliferaciones apocrinas con atipia y el carcinoma “in situ” apocrino de bajo grado pueden causar problemas diagnósticos. El papel de las proliferaciones apocrinas atípicas en el desarrollo del carcinoma infiltrante no está esclarecido. (11, 24) Cuando se hace un estudio por histoquímica o por M.E., las células apocrinas presentan características similares a las células de las glándulas apocrinas normales.
El origen de la metaplasia apocrina de la mama es controvertido. Existen algunas hipótesis que relacionan la presencia de epitelio apocrino con el carcinoma, debido a la pérdida de heterocigosidad en el epitelio mamario. El epitelio apocrino podría ser, en algunos casos, un precursor de la transformación maligna. De alguna manera refleja una respuesta al mismo estímulo que produce el carcinoma. También puede indicar una inestabilidad genética del epitelio de la mama, el cual sufre alteraciones que podrían producir una mayor propensión al cáncer. Puede tratarse de un precursor celular común, que contiene alteraciones genéticas que pueden desarrollarse en ambas lesiones (benignas y malignas). (22)
La metaplasia apocrina está presente en:
1-Enfermedad fibroquística.
La proliferación apocrina es la metaplasia más frecuente en la enfermedad fibroquística. Está presente en muchas de las lesiones de esta enfermedad y a veces es difícil distinguir entre proliferaciones apocrinas benignas y malignas, debido a las características nucleares de las células apocrinas. (4)
Quistes y metaplasia apocrina: Los quistes de la mama se originan en los conductos de los lobulillos terminales, probablemente porque se despliegan los ductos que están adyacentes. Su tamaño y morfología son muy variables. Los quistes están generalmente tapizados por un epitelio aplanado o por células cilíndricas o cuboidales, que con frecuencia presentan metaplasia apocrina. Este epitelio de tipo apocrino puede proyectarse hacia el interior de la luz en forma de pequeñas proyecciones papilares. (Fig. 1) También se ha sugerido que los quistes se originen a partir de una metaplasia apocrina del epitelio de los ductos terminales o de una hiperplasia epitelial intraductal. Se están investigando biomarcadores específicos para los quistes con metaplasia apocrina, para dilucidar su relación con el fenotipo expresado en los casos de tumores malignos. (1)
2-Adenoma ductal.
La zona central muestra generalmente esclerosis mientras que en las zonas periféricas, los ductos proliferados están tapizados por células epiteliales y mioepiteliales. La metaplasia apocrina está presente en la mitad de los casos.
3-Metaplasia apocrina en adenosis.
Es un hallazgo frecuente. Estos cambios metaplásicos, cuando se asocian a la presencia de núcleos grandes y grandes nucléolos, pueden dar la falsa apariencia de un carcinoma a pesar de que el citoplasma es amplio, eosinófilo y granular. La configuración central lobulillar y nodular de la adenosis se conserva de la misma manera que las luces de los ductulos. Alrededor de la lesión puede no existir metaplasia apocrina o solamente encontrarse en pequeños focos.
4-Papiloma.
Es una proliferación del epitelio ductal sobre ejes conjuntivos fibrovasculares bien definidos. El epitelio es benigno y en monocapa y las células mioepiteliales basales no suelen desaparecer. Los papilomas benignos tienen frecuentemente metaplasia apocrina, generalmente focal. Puede también asociarse a metaplasia escamosa, especialmente en los papilomas intraductales con focos de infarto.
5-Papilomatosis florida del pezón.
En las formas complejas puede apreciarse metaplasia escamosa de los conductos con quistes, metaplasia apocrina y acantosis del epitelio.
6-Carcinoma apocrino.
Aunque la transformación apocrina puede ocurrir de forma focal en los carcinomas de mama, el término de carcinoma apocrino se reserva para aquel tumor que está compuesto, predominantemente, de células con citoplasma eosinófilo abundante, reminiscentes de células apocrinas metaplásicas. No debe confundirse con el oncocitoma que es un tumor más propio de las glándulas apocrinas.
La frecuencia varía de un 1% a un 4% de los tumores de la mama, pero cuando se consideran en sentido estricto, probablemente la frecuencia no sobrepase del 1%.
Clínicamente se presenta como una masa que puede detectarse por mamografía, y con frecuencia se localiza en el cuadrante supero externo de la mama. Los gránulos citoplasmáticos característicos son PAS positivos diastasa resistentes y GCDFP-15 positivos, lo que sugiere una diferenciación apocrina.(17)
Macroscópicamente suele ser de consistencia firme, de color gris blanquecino y de aspecto infiltrante en sus bordes. Microscópicamente es semejante a un carcinoma ductal y lo que varía es el tipo celular, con la apariencia característica de estas células. También se ha descrito la presencia de esta transformación apocrina en otros tumores como el mucinoso, lobulillar, tubular y el carcinoma medular. Puede tener aspecto de “comedo” en localización intraductal, micropapilar, sólido o cribiforme. Son relativamente frecuentes las calcificaciones. Se observan además cambios reactivos como la fibrosis periductal y el infiltrado inflamatorio, así como histiocitos espumosos. A veces se originan en estructuras micropapilares que pueden formar parte de una hiperplasia benigna.
Las células presentan un núcleo grande y pleomorfo si se comparan con las células apocrinas benignas, con un gran nucléolo eosinófilo. Algunas células pueden tener núcleos muy basófilos en los que no se distingue el detalle de la cromatina. En estos casos puede no verse el nucléolo. El citoplasma es amplio, eosinófilo o granular. Puede haber vacuolización.
En material de punción aspiración se puede sugerir el diagnóstico de carcinoma apocrino, pero hay que ser prudente con este diagnóstico, especialmente en lesiones no palpables, porque la metaplasia apocrina puede estar en relación con adenosis esclerosante o cicatrices radiales. Estos tumores son en general positivos para CEA, citoqueratinas y negativos para S-100. El pronóstico es semejante al de los tumores convencionales.
El carcinoma apocrino en el varón es infrecuente y suele tener estructuras glandulares y cuerpos de Psammoma.
Algunos de los tumores hasta ahora descritos como "histiocitoides" son probablemente casos de carcinoma apocrino, mientras que otros, podrían ser variantes de carcinomas lobulares.
El carcinoma de células claras rico en glucógeno puede representar una variante del carcinoma apocrino y en un tercio de los casos puede tener focos con transformación apocrina (6)
7-Adenomioepitelioma
8.- En otras lesiones, en las que se la metaplasia apocrina se puede acompañar de metaplasia escamosa y sebácea.
B- Metaplasia oncocítica.
La metaplasia oncocítica (histiocitoide) se da en tumores malignos de la llamada variante histiocitoide del carcinoma lobular. (Fig 2)
C- Metaplasia Mucinosa
Las lesiones de la mama, con producción de mucina, comprenden un amplio espectro de lesiones que van desde las asociadas a alteraciones banales del epitelio hasta las que se encuentran en tumores invasores. Deberemos tener en cuenta además, que en las lesiones en las que hay mucina extracelular puede haber una combinación de transformación mucinosa de origen epitelial, a la vez que de origen estromal. Se estima que más de un 95% de los carcinomas ductales invasores muestran presencia de mucina ya sea intracitoplasmática o intraluminal. (19)
Las formas benignas de lesiones mucinosas mamarias corresponden a mucoceles, mucinosis nodular y metaplasias mucinosas ductales o lobulillares. Las formas malignas corresponden a carcinoma mucinoso o coloide y a otras lesiones secretoras malignas, como el carcinoma de “células en anillo de sello” en el que se produce secreción intracelular (Figs. 3 y 4), el carcinoma mucinoso columnar y el cistoadenocarcinoma mucinoso.
Destacamos las siguientes lesiones:
1-Mucocele-like.
Quistes tapizados por epitelio benigno columnar o cuboidal, con mucina extravasada que no contiene células neoplásicas. Puede encontrarse epitelio aplanado o, focalmente, en forma de papilas. Se han descrito algunos mucoceles en hiperplasias, carcinomas intraductales y en carcinomas mucinosos invasores. Esto sugiere que las lesiones mucinosas forman un amplio espectro continuo ya que, además, el moco que producen tiene las mismas propiedades inmunohistoquímicas. Algunos carcinomas mucinosos pueden originarse en mucoceles-like.
2-Mucinosis nodular.
Localización retroareolar. No se acompaña de hiperplasia ductal, al contrario de lo que ocurre con el mucocele-like.(12) En la mucinosis nodular se encuentra abundante sustancia mucoide con células aisladas y alargadas dentro del moco. La sustancia mucinosa se tiñe con azul Alcian.
3-Carcinoma mucinoso (carcinoma coloide).
Las formas puras representan un 2% de los carcinomas de mama. El tamaño del tumor es muy variable. Se caracterizan por el cúmulo de mucina extracelular alrededor de las células tumorales. (Fig. 5)
El carcinoma papilar quístico es una variable del carcinoma papilar con muchos quistes distendidos por mucina. La mucina que se encuentra en el estroma, rodeando los quistes, recuerda a la extravasación de mucina vista en las lesiones mucocele-like.
Kato y cols, 1999(8) sugieren que el carcinoma coloide se origina en un carcinoma intraductal, y en particular, a partir de áreas de tipo micropapilar. Otros autores sugieren que las lesiones mucinosas forman un espectro continuo desde el tumor mucocele-like al carcinoma coloide. Dentro de este espectro se pueden incluir los hallazgos de quistes con coloide, la hiperplasia, el carcinoma intraductal y los carcinomas micropapilar y cribiforme(2, 23). O`Connell y cols, 1999(14) sugieren que todas estas lesiones contienen el mismo tipo de mucina. Sohn JH, y cols, 2001(18) describen los rasgos morfológicos de las lesiones mucinosas en material de punción aspiración, haciendo hincapié en el diagnóstico diferencial entre lesiones muy diferentes, como mucocele-like y carcinoma coloide. Desde el punto de vista del diagnóstico citológico, la obtención en la PAAF de material mucinoso nos obligará siempre a descartar la presencia de una lesión maligna.
4-Carcinoma secretor.
Las células tumorales se presentan formando glándulas con espacios microquísticos con contenido de abundante mucosecreción. Las células tumorales tienen un citoplasma amplio, claro y anfófilo con un núcleo con bajo grado de atipia. Sin embargo, en algunas áreas del tumor puede haber células con un citoplasma más granular, eosinófilo y con núcleo de mayor tamaño, hechos que pueden sugerir un carcinoma apocrino.
5-Hiperplasia hipersecretora quística y carcinoma quístico hipersecretor.
Es una variante del carcinoma ductal. En la hiperplasia se aprecian múltiples quistes con una secreción gelatinosa que recuerda al coloide. Cuando es invasor se pierde el componente quístico. La secreción es eosinófila, homogénea, acelular y se retrae del epitelio que rodea a los quistes. Los quistes están tapizados por células aplanadas, cuboidales o columnares. Se considera hiperplasia cuando no hay atipias epiteliales(9).
El carcinoma quístico hipersecretor presenta un crecimiento epitelial hacia el interior de los ductos, que suele ser de forma papilar, formando unas ramificaciones complejas(16). No suele verse secreción en el citoplasma. En M.E. se ven gránulos de secreción y no gránulos de mucina.
D- Metaplasia Escamosa (y Adenoescamosa)
La presencia de cambios escamosos no es un hallazgo frecuente en la PAAF de las lesiones mamarias y pueden ocurrir en procesos benignos y malignos.
Entre los benignos, los cambios más frecuentes ocurren en los ductos como una manifestación de un fenómeno reparativo (post-inflamatorio o post-biopsia), en proliferaciones no neoplásicas, en lesiones y tumores benignos tales como:
1- Enfermedad fibroquística (quistes).
Semejante a lo que ocurre con la metaplasia apocrina.
2- Metaplasia ductal en mastitis.
Como respuesta reactiva a la inflamación.
3-Absceso retroareolar recidivante (absceso retroareolar).
Se origina como consecuencia de una mastitis bacteriana intraductal, causada posiblemente por gérmenes de escasa virulencia. Aparece siempre en situación subareolar. Cuando la mastitis se cronifica, el epitelio del ducto que conserva parcialmente su morfología ductal habitual, puede sufrir una metaplasia escamosa. La lesión es una mezcla de absceso y de quiste epidermoide de los ductos grandes. Plantea ciertos problemas terapéuticos puesto que tiene tendencia a recidivar, siendo únicamente curativa una extirpación quirúrgica que incluya la totalidad de la pared de la lesión. Cuando se presenta clínicamente con retracción de pezón, con masa palpable, puede ser confundida o bien con un tumor benigno (adenoma de pezón) o bien con un carcinoma.
El aspecto macroscópico es similar a un quiste con contenido pastoso, purulento y con pared gruesa. Microscópicamente, la formación quística conserva parcialmente un tapizamiento epitelial escamoso y contiene detritus celulares, escamas córneas anucleadas, células escamosas entremezcladas con polimorfonucleares y a su alrededor, una reacción inflamatoria crónica a cuerpo extraño.
La sustancia de fondo de los frotis es también sucia, con abundantes detritus y fibrina. Destaca un gran componente inflamatorio de polimorfonucleares, entre el que aparecen escamas celulares anucleadas, células de epitelio escamoso, queratinizadas o no, y cristales de colesterol. A causa de que existe una reacción a cuerpo extraño, son habituales los histiocitos mono o multinucleados, las células gigantes de cuerpo extraño y las células plasmáticas (Fig. 6). Algunos grupos de células epiteliales pueden tener cierto grado de atipia reparativa, como en otros procesos inflamatorios.
4-Ginecomastia.
Así como la metaplasia apocrina puede estar presente en los diversos estadíos de ginecomastia, la metaplasia escamosa focal es más frecuente en ginecomastia florida. Sólo de forma muy ocasional, encontramos una metaplasia escamosa extensa.
5- Papiloma.
Los papilomas benignos tienen frecuentemente metaplasia apocrina, generalmente focal, pero puede haber metaplasia escamosa en los papilomas intraductales asociada a focos de infarto.
En el papiloma intraquístico puede verse diferenciación escamosa en las células mioepiteliales. Este hallazgo sugiere que la metaplasia escamosa de la mama puede ser resultado de una diferenciación de las células mioepiteliales, similar a la que se produce en el desarrollo de las lesiones escamosas en cérvix y en glándula salivar. (15)
6- Fibroadenoma y Tumor Filodes.
La metaplasia escamosa del epitelio ductal en fibroadenomas puede dar lugar a un patrón de crecimiento anómalo. En estas ocasiones pueden apreciarse quistes de queratina.
En el tumor Filodes los cambios metaplásicos pueden afectar tanto al componente epitelial como al estromal. La metaplasia escamosa no tiene influencia en el curso clínico del tumor. A veces se ven quistes grandes de queratina.
7- Metaplasia escamosa en lesiones malignas.
La metaplasia escamosa es poco frecuente en el parénquima mamario no neoplásico. Puede aparecer después de un fuerte traumatismo o después de manipulación quirúrgica. Las células queratinizadas se presentan creciendo de forma lobular(7). La frecuencia de los cambios metaplásicos en los tumores malignos es menor y muchas veces no constan en los informes diagnósticos porque constituyen focos muy pequeños del tumor.
Dentro de los tumores malignos ocurren en:
·        Carcinoma ductal con metaplasia escamosa (Fig. 7)
·        Carcinoma escamoso (metaplásico) Es importante diferenciar esta lesión del carcinoma escamoso puro y de cambios metaplásicos en el carcinoma ductal.
·        Carcinoma adenoescamoso (Fig.8)
Los carcinomas metaplásicos corresponden a carcinomas primarios de mama en los que los elementos epiteliales sufren cambios metaplásicos convirtiéndose en un patrón no glandular. Los cambios metaplásicos más frecuentes son de tipo escamoso hasta en un 3,7% de los cánceres invasores. (5) La extensión de los cambios metaplásicos es variable desde unos pocos focos dentro de un carcinoma ductal, hasta casi un completo reemplazamiento del tumor por un patrón de crecimiento metaplásico. En general, suelen ser carcinomas poco diferenciados.
Se observa metaplasia escamosa en otros tumores como en el carcinoma medular, carcinoma adenoide quístico y en un 10% de casos de tumor filodes maligno.
E- Células altas cilíndricas o estratificadas.
Se presentan en lesiones papilares, papilomas, papilomas atípicos y carcinomas papilares. (Figs. 9, 10, 11)
F- De tipo transicional
En carcinomas papilares de apariencia transicional.
G- De células claras
En lesiones benignas como la adenosis de células claras y en malignas como el carcinoma de células claras.
H- De células fusiformes
En lesiones benignas especialmente en hiperplasias ductales y tumores como el carcinoma fusocelular, el carcinoma intraductal  de tipo fusocelular y el carcinoma metaplásico fusocelular (combinado o no con metaplasia heteróloga) (Fig. 12).
I- Transformación neuroendocrina
En lesiones benignas como nódulos neuroendocrinos en fibroadenomas y en tumores malignos como carcinoma ductal “in situ”, con diferenciación neuroendocrina, carcinoma “in situ” de tipo neuroendocrino, y tumor carcinoide (Fig.13).
METAPLASIAS EPITELIALES HETERÓLOGAS
La metaplasia epitelial heteróloga puede presentarse en:
·         Carcinoma metaplásico
·         Tumores fusocelulares (carcinomas metaplásicos indiferenciados)
·         Metaplasia condroide benigna: condroma, condrolipoma
·         Metaplasia condroide maligna: con diferenciación condroide, especialmente en el Carcinoma productor de matriz
·         Metaplasia ósea: con componente osteoblástico u osteoclástico-like  de células gigantes. (Fig. 14)
Los componentes heterólogos (en carcinomas o en tumores filodes malignos) son en general histológicamente malignos y lo más frecuente es que correspondan a diferenciación ósea y cartilaginosa, aunque pueden existir patrones de tipo rabdomioide, adiposo y angiosarcomatoso. Estos tumores metaplásicos tienen un pronóstico relativamente peor comparado con el del carcinoma ductal infiltrante. Los focos de metaplasia escamosa en un carcinoma intraductal clásico no parecen tener un claro significado en el pronóstico. Los carcinomas metaplásicos se diseminan por vía hematógena dando con frecuencia metástasis pulmonares. La afectación de los ganglios regionales es poco frecuente.
El tumor de células fusiformes es una variante indiferenciada fusocelular de carcinoma con metaplasia escamosa en la que la mayor parte de la neoplasia tiene un patrón de crecimiento pseudosarcomatoso. En estos casos es necesario buscar coexistencia con focos de adenocarcinoma.
La metaplasia heteróloga a hueso o cartílago puede ser benigna o maligna. Se asocia con áreas heterólogas poco diferenciadas de células redondas o fusiformes. Suele haber cambios mixoides y también zonas de transición entre adenocarcinoma y metaplasia condroide.
El tumor productor de matriz es una variante de carcinoma metaplásico heterólogo con una transición directa a matriz estromal cartilaginosa u ósea, sin que se vean en la transición células fusiformes u osteoclásticas. Muchos de estos tumores tienen áreas de carcinoma mucinoso. Aunque hay mucina en las áreas cartilaginosas, las células que forman cartílago no tienen mucina. La matriz cartilaginosa tiene propiedades de mucopolisacárido ácido y es condroitin sulfato. Son positivos para queratina, EMA, S-100 y negativos para Vimentina. Las metástasis son muy frecuentes(13, 20,21) (Fig 15).
METAPLASIA DEL ESTROMA
Homóloga: es más frecuente en tumores bifásicos, como fibroadenomas, y tumores filodes. Se encuentran cambios metaplásicos en las siguientes lesiones:
·         Fibroadenomas con transformación mixoide (Fig. 16)
·         Tumores filodes (Figs. 17, 18)
El componente estromal de muchos de los tumores filodes benignos puede sufrir una metaplasia a hueso, cartílago, tejido adiposo y músculo liso o estriado. La misma transformación a estos componentes puede tener lugar (quizás de modo más habitual) en el tumor filodes maligno. En mujeres jóvenes es más frecuente la transformación a liposarcoma bien diferenciado. En algunos tumores malignos el componente estromal es muy extenso y puede ser indistinguible de un sarcoma, especialmente si la biopsia es pequeña. El diagnóstico diferencial en estos casos está basado en la demostración del componente ductal en el tumor filodes maligno.
En tumores filodes malignos se encuentran áreas de Liposarcoma, Rabdomiosarcoma y Angiosarcomas.
˗       Angiosarcoma: La localización mamaria es la más habitual de este tipo de tumores. Ofrecen grados diversos de diferenciación por lo que el diagnóstico por PAAF es extremadamente difícil. Siempre que exista una lesión proliferativa angiomatosa en la mama, es preciso sospechar que se trata de un angiosarcoma. Su pronóstico es muy malo.
˗       -Liposarcoma: Lo más frecuente es que formen parte de un metaplasia del componente estromal del tumor filodes maligno (Fig 19).
·         Miofibroblastomas (Miofibroblástica)
·         Leiomiomas. (Músculo liso y Tumores mioepiteliales?)
·         Lipomas y Hamartomas (Tejido adiposo) (Fig. 20)
Metaplasia heteróloga en sarcomas:
·         -Cartilaginosa (condroide, condromixoide y condrosarcoma) (Fig. 21)
·         -Ósea. (osteosarcoma) (Fig. 22). La metaplasia ósea puede estar presente en fibroadenomas hialinizados. La formación de focos de osteoide y condroide se da con frecuencia en forma focal en filodes. Los osteosarcomas pueden verse en algunos casos de carcinoma metaplásico speudosarcomatoso y otras veces, se originan en fibroadenomas preexistentes o en tumores filodes. Se han descrito muy pocos casos de osteosarcomas y condrosarcomas puros de la mama al igual que ocurre con el leiomiosarcoma.
·         -Rabdomiosarcoma: Puede presentarse como un tumor primario o bien formando parte del componente estromal de un tumor filodes. Se cree que aparece como consecuencia de una metaplasia de las células estromales o como consecuencia de proliferación de restos embrionarios.
METAPLASIA SINOVIAL.
Es una forma especial de metaplasia estromal. Se forman cápsulas reactivas alrededor de toda la superficie de los implantes de silicona de superficie texturada. Las cápsulas contienen fragmentos de silicona en los espacios extracelulares, dentro de histiocitos vacuolados o formando granulomas a cuerpo extraño en el tejido adiposo que rodea al implante. No están presentes en las cápsulas asociadas a implantes salinos de pared fina. En un 87% de los casos con implantes salinos, el tejido pericapsular en contacto con la superficie del implante desarrolla una metaplasia sinovial reactiva exuberante, a veces en forma de speudopapilas. La superficie interna de la cápsula en contacto con la prótesis puede estar formada por células epiteliodes en empalizada o formando una capa discontinua de células columnares epitelioides con núcleos polarizados o en empalizada. Sobre esta capa, formando el armazón de las pseudopapilas, hay una capa de histiocitos y fibroblastos asociados a colágeno denso dispuesto en forma perpendicular y paralelo a la superficie. En la zona más profunda hay un tejido fibroadiposo vascularizado.
Parece razonable pensar que la metaplasia sinovial se desarrolla como respuesta a la textura de la superficie de la prótesis más que a la silicona(3).

 

Fig. 1 -
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Fig. 2 -
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Fig. 3 -
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Fig. 4 -
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Fig. 5 -
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Fig. 6 -
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Fig. 7 -
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Fig. 8 -
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Fig. 9 -
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Fig. 10 -
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Fig. 11 -
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Fig. 12 -
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Fig. 13 -
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Fig. 14 -
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Fig. 15 -
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Fig. 16 -
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Fig. 17 -
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Fig. 18 -
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Fig. 19 -
Fig. 19 -


Fig. 20 -
Fig. 20 -


Fig. 21 -
Fig. 21 -


Fig. 22 -
Fig. 22 -




Conclusiones    

Habitualmente, se consideran cambios metaplásicos sólo a unos pocos tipos de metaplasia como la apocrina, escamosa o fusocelular. Sin embargo, hay muchos otros tipos de metaplasia que deben tenerse en cuenta porque muchas de las lesiones y de los tumores mamarios se derivan, son consecuencia o están en relación con cambios metaplásicos.
La importancia de conocer e identificar los hallazgos citológicos de los cambios metaplásicos radica en que se presentan en un grupo amplio de entidades patológicas de la mama, especialmente en los tumores, y puede ser de gran ayuda para el correcto diagnóstico de las diferentes patologías en material de PAAF.

 

Agradecimientos    

Mi agradecimiento al Dr. Javier Saez de Santamaría por darme la oportunidad de publicar este trabajo

 

Bibliografía    

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Comentarios

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (02/11/2009 22:48:47)

El trabajo lo veo muy interesante, sin embargo deseo hacer una consulta. en la Introducción se plantean tres características de la metaplasia.
¿es posible realizar inmunomarcación para poder diferenciar cada una de estas características? ya que en alguna forma este procedimiento ayuda en el diagnóstico citológico.

- junkal gallo garmendia - ESPAÑA  (03/11/2009 12:17:45)

Muchas gracias por el trabajo que me ha parecido muy interesante e ilustrativo por las imágenes.
Y me gustaría saber qué criterios morfológicos utilizais para diferenciar las células de metaplasia oncocítica de la fig.2, con las de metaplasia apocrina (N.O.S.) cuando aparecen sueltas.
Un saludo

- Lorena Mosteiro Gonzalez - ESPAÑA  (09/11/2009 11:43:17)

Una ponencia muy interesante, me ha parecido especialmente útil la correlación entre citologia y biopsia. Gracias.

- Rafael Escalona Veloz - CUBA  (10/11/2009 0:23:38)

Interesante, útil y demostrativa vuestra ponencia en un tema complejo como la metaplasia mamaria en lo referente a la citopatología de esta patología. Gracias.

- Mercedes Santamaria Martinez - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 10:52:54)

Comentario a Juan Jaime Borlando Rojas. Si hablamos de las características de la metaplasia refiriendonos a la transformación epitelial, mioepitelial o mesenquimal, lógicamente tendremos que usar los maracadores propios para cada tipo de diferenciación. No estoy segura de haber entendido la pregunta que plantea. Gracias por su comentario

- Miladys Ramos Lage - CUBA  (10/11/2009 13:36:15)

Su trabajo es interesante e ilustrativo en especial la correlación establecida entre citología y biopsias Felicidades

- Mercedes Santamaria Martinez - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 14:19:18)

Comentario a junkal gallo garmendia:
Desde el punto de vista morfológico ambos tipos celulares son muy parecidos sobre todo cuando las células se presentan aisladas. Las células apocrinas son en general de menor tamaño que los oncocito y con citoplasma anfófilo. Además presentan gránulos de hemosiderina en la zona apical que no están presentes en los oncocitos. Se marcan específicamente con GCDFP-15. También son más frecuentes en los procesos benignos de la mama. Por el contrario los oncocitos tienen característicamente un citoplasma eosinófilo ( por la gran cantidad de mitocondrias que contienen) y son células de mayor tamaño que las apocrinas. No presentan gránulos de hemosiderina en el polo apical de la célula. Se marcan con queratinas. Muchas gracias.

- María del Rosario Mercado Gutierrez - ESPAÑA  (10/11/2009 18:06:51)

Me ha gustado mucho se trabajo, las imagenes son muy buenas e ilustrativas. La correlación citológica e histológica es muy acertada. Felicidades

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (10/11/2009 22:07:06)

HOLA DE MEXICO
Felicidades es un fabulosa ponencia muy ilustrativas, felicdades

- Ana Cecilia Matilde Casas Del Ben - PERU  (11/11/2009 1:47:32)

Buena ponencia y excelentes imagenes, nos a ayuda en el diagnostico diferencial y en la correlacion cito - histologica
Felicitaciones

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (11/11/2009 18:26:11)

Muy ilustrativo felicitaciones!!!!

- junkal gallo garmendia - ESPAÑA  (12/11/2009 12:12:51)

Muchas gracias por su respuesta.Un saludo

- MARIA SOLEDAD LOPEZ GOMEZ - ESPAÑA  (13/11/2009 16:28:43)

Muchas gracias por su trabajo y por su experiencia. Un saludo

- MARIA SOLEDAD LOPEZ GOMEZ - ESPAÑA  (13/11/2009 16:29:24)

Muchas gracias por su trabajo y por su experiencia. Un saludo

- JUAN CARLOS JEREZ TORRES - VENEZUELA  (14/11/2009 3:04:16)

DESDE MI PUNTO DE VISTA EL ESTUDIO DE LA CITOLOGIA MAMARIA ES MUY DELICADA POR LO CUAL LE TOMO GRAN IMPORTANCIA. EL PRESENTE TRABAJO ME PARECE DE GRAN AYUDA PARA EVALUAR ESTE TIPO DE MUESTRAS Y LAS IMAGENES PRESENTADAS POR LOS AUTORES CON RESPECTO A LA CORRELACIÓN CITO-HITOLÓGICAS SON MUY BUENAS. FELCITACIONES!! EXCELENTE TRABAJO.

- MARIA ANGELICA ROSARIO - VENEZUELA  (14/11/2009 3:25:44)

excelente material visual y teorico. Felicidades!!

- LOBNA JANBIH - VENEZUELA  (14/11/2009 3:40:51)

MUY IMPORTANTE LA INFORMACION QUE NOS PRESENTA ESTE TRABAJO!! FELICIDADES.. EXCELENTES FOTOGRAFIAS. Y COINCIDO CON JUAN CARLOS EN CUANTO A QUE EL ESTUDIO DE LA CITOLOGIA MAMARIA ES MUY DELICADA.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 18:27:57)

En el caso especialmente de la metaplasia apocrina en condiciones benignas ¿incorporan este dato en el diagnóstico de la PAAF (p.e. Enfermedad Fibroquística con cambios de Metaplasia Apocrina) o sólo la describen en la microscopia?. O ¿no le dan ninguna importancia en casos claros de benignidad?

- Trinidad Márquez Pardo - ESPAÑA  (15/11/2009 17:25:24)

La ponencia ha sido buenísima, ha mostrado de manera teórica, práctica e ilustrativa todo lo referido a la temática a tratar.

- Liudmila Montano Rodríguez - CUBA  (16/11/2009 17:45:30)

Muy bueno el material ilustrativo mostrado. Gracias

- Jorge Froilán Saínz Ballesteros - CUBA  (16/11/2009 17:46:56)

lA CORRELACIÓN ENTRE LA PUNCIÓN ASPIRATIVA Y LA BIOPSIA ES MUY IMPORTANTE, PERO LA PUNCIÓN ORIENTA MUCHO AL PATÓLOGO Y AL CITOPATÓLOGO.
MUY BONITAS LAS ILUSTRACIONES. EXCELENTE APORTE.

- SONIA PERALES - ESPAÑA  (16/11/2009 21:31:59)

Muchas gracias, ha sido un trabajo muy interesante, me ha servido para ver que aun me falta mucho por aprender, ya que algunas de las caracteristicas descriptivas no las tenia tan claras como pensaba.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (17/11/2009 18:38:09)

Mercedes, EXCELENTE, como nos tienes acostumbrados siempre.
Magnífica exposición y puesta al día.
Un abrazo. Emilio

- Claudia Marcela Bustos - ARGENTINA  (18/11/2009 0:33:22)

Excelente trabajo, muy lindas las imágenes. Todos los días aprendemos cosas nuevas eso es muy importante. Felicitaciones

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (18/11/2009 3:47:00)

Un tema muy interesante y complejo, planteado en un trabajo completo, excelente para utilizar como medio de consulta. Felicitaciones. Muy buenas las imágenes.

- Lisbeth Jaimes - VENEZUELA  (19/11/2009 3:58:28)

Excelente trabajo. El tema es delicado, importante y complejo, el conocer con detalle la opinion y los criterios de otros nos ayudan a reafirmar los nuestros. Los Felicito tanto por el trabajo como por las imagenes.

- SONIA MOLINA RIAÑO - ESPAÑA  (21/11/2009 10:59:24)

Tema complejo el del estudio de las lesiones mamarias. Gracias por su aportación

- maricruz andreu - ESPAÑA  (21/11/2009 19:23:11)

Unas imagenes muy buenas para aprender en una patologia compleja. gracias

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA  (22/11/2009 12:08:48)

Muy interesante tema tratado con una magistral exposicion e ilustrado con una preciosa iconografia. Enhorabuena a los autores.

- Rosa Maria Ristol Pons - ESPAÑA  (23/11/2009 13:41:16)

La respuesta de la Dra. M. Santamaría en referencia al diagnóstico diferencial entre células de metaplasia apocrina y células con cambio oncocítico la considero de gran utilidad en la práctica diaria.

Gracias

- ROCIO CARACUEL GARCIA - ESPAÑA  (23/11/2009 17:54:01)

Gracias por la aportación sobre este complejo tema.

- Mercedes Santamaria Martinez - ESPAÑA (Autor) (24/11/2009 19:10:45)

Para IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ :
Te repondo a tu pregunta. En la descripción microscópica describimos todos los tipos celulares que encontramos incluidas las células apocrinas aunque sean benignas o aunque formen parte de una lesión benigna como en el caso de la enfermedad fibroquística.
En el diagnóstico puede ponerse o no pero cuando lo hacemos ponemos primero el diagnóstico principal con el que es compatible la citología y después puede hacerse referencia a la metaplasia apocrina. Creo que en el diagnóstico puede ser opcional en la mayor parte de los casos. Gracias y un saludo

- Beatriz Cruz Caamaño - ESPAÑA  (24/11/2009 19:49:56)

FElicidades por la ponencia y por las imágenes tan ilustrativas. Mi mas sincera enhorabuena.

- Ronald Angel Segura Arias - PERU  (25/11/2009 1:49:58)

Un tema bastante complejo, pero la exposición ha sido de primera con una muy buena iconografía .
Felicitaciones.

- Melchor Saiz-Pardo Sanz - ESPAÑA  (25/11/2009 12:01:20)

Un poco de luz en un tema complejo y en ocasiones subjetivo.
Felicitaciones.

- Lara Miguel Gallardo - ESPAÑA  (25/11/2009 14:17:03)

felicidades por el trabajo, me ha gustado todas las imagenes que habeis puesto.
un saludo

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 14:30:07)

Una presentación muy interesante. Saludos.

- MARIA LUISA GOMEZ DORRONSORO - ESPAÑA  (25/11/2009 19:13:58)

Muy buen repaso de los cambios metaplásicos que nos podemos encontrar. Gracias

- Ileana Franco Zunda - CUBA  (27/11/2009 18:23:48)

Encantada con su excelente ponencia Dra. la felicito, me sirve de mucho pues mi campo es la citologia y sobre todo la de mama.
gracias por compartir su experiencia

- Hugo Alejandro Caixba Mezo - MEJICO  (27/11/2009 21:18:19)

Muy buenas fotos. Gracias por compartir su experiencia

- MIRIAM LOPEZ VILLALVAZO - MEJICO  (28/11/2009 5:20:30)

EXCELENTE PRESENTACION, de importante utilidad esta ponencia para un mejor desarrollo en la formacion y mejor comprension para la citologia.

- Amalia Moreno Torres - ESPAÑA  (28/11/2009 10:41:08)

EXcelente trabajo. Una exposición muy clarificante e ilustrativa en el siempre intrincado mundo de la citología mamaria. Gracias

- Noemí García Miralles - ESPAÑA  (29/11/2009 13:37:56)

Un tema muy original de revisión y preciosa correlación citohistológica.
Muchas gracias por su trabajo.

- Mónica Gómez Fernández - ESPAÑA  (29/11/2009 23:35:11)

Excelente aportación, gracias por el exfuerzo realizado.Enhorabuena

- JOSÉ ANTONIO CORTÉS TORO - ESPAÑA  (30/11/2009 0:04:10)

Mi mas sincera enhorabuena por las aportaciones iconograficas, ademas, por supuesto de su ponencia en conjunto

- Bertha Hortencia Pretell Ayulo - PERU  (30/11/2009 7:58:07)

Una patología muy interesante a la vez que compleja, la correlación entre la citología y la biopsia muy buena, gracias por compartir sus experiencias.
Felicitaciones.

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (30/11/2009 11:13:28)

Excelente exposición , muy clarificadora. muchas gracias.

- MÁRIO LIMA - BRASIL  (30/11/2009 16:28:19)

Muito interessante!
Muito bem documentado!

- Mayder Martínez López - CUBA  (30/11/2009 18:41:50)

Trabajo muy interesante, de gran importancia

- Mayder Martínez López - CUBA  (30/11/2009 18:42:28)

Trabajo muy interesante, de gran importancia

 

 

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