Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1806. Patología Quirúrgica

Direccion de contacto
Aleida Urquiza Rodríguez Dirección: Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) Calle 216 e/ 13 y 15 Siboney Playa, Ciudad Habana, CUBA Email: aurquizar@infomed.sld.cu.

Histoplasmosis Cutánea secundaria a inmunosupresores. Presentación de un caso

Aleida Urquiza Rodríguez[1], Dra. María Caridad de Armas Fernández[2], Carlos Alfonso Sabatier[2], Diana Karina Oramas Fernández[2], Jorge Luis González Pérez[2]
(1) Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas ( Hospital CIMEQ) CUBA
(2) Hospital CIMEQ CUBA

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Introducción    

La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa de distribución mundial causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum var capsulatum1,2 es una micosis sistémica y aunque se considera patógena en individuos sanos, se comporta como oportunista en pacientes con inmunosupresión3,4 .
La forma diseminada se presenta en individuos con inmunidad celular alterada cuando la infección sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped. En Norteamérica, la incidencia de manifestaciones cutáneas  reportada en este tipo de pacientes es del 10 al 17%, mientras que en América Latina puede estar presente hasta en el 65 % de los mismos. El diagnóstico puede realizarse mediante pruebas serológicas, cultivo en tejidos o fluidos corporales o mediante estudios histopatológicos1,5.

 

Reporte del Caso    

Paciente de 59 años, femenina, de la raza negra. Desde hace 6 años comenzó a presentar máculas pigmentadas, principalmente en la piel del tronco, las cuales  se fueron incrementando con el cursar del tiempo convirtiéndose en maculas pigmentadas escamosas diseminándose por todo el cuerpo, gran prurito, xerosis de la piel, edema de la cara y miembros superiores e inferiores, llegando a un cuadro de eritrodermia.  Ingresada en el servicio de Medicina Interna se le indicó tratamiento esteroideo a altas dosis por vía EV, se le realizó biopsia por la sospecha de una enfermedad linfoproliferativa que arrojó diagnostico de Psoriasis,  imponiéndosele tratamiento con ciclosporina vía oral. A la semana siguiente, aparecieron lesiones papulosas diseminadas en cara, cuello, tórax y brazos, distinguiéndose particularmente una lesión tumoral nodular en extremidad superior derecha a nivel de la articulación del codo(fig1-2), así como adenopatías axilares, supraclaviculares y en cuello. Se practicó biopsia de lesión nodular, diagnosticándose una histoplasmosis cutánea(fig.3 a,b).  A partir de este momento se interrumpió el tratamiento con  ciclosporina y se inició con anfotericín B.  Se obtuvo una evidente mejoría, destacándose la desaparición de lesiones en piel, pero desafortunadamente este medicamento tuvo que ser suspendido a los 20 días debido a que se presentó un cuadro de nefrotoxicidad. En este momento se inicia un esquema de tratamiento con itraconazol, medicamento con el cual regresaron las lesiones desaparecidas anteriormente, por lo que no se obtuvo respuesta alguna con el mismo.

 

Figura1: Paciente con lesiones papulosas diseminadas en cara.
Figura1: Paciente con lesiones papulosas diseminadas en cara.

Figura 2: Lesión nodular a nivel del codo del miembro superior derecho.
Figura 2: Lesión nodular a nivel del codo del miembro superior derecho.

Figura 3, a y b: Histiocitos vacuolados, con abundancia de levaduras de H. capsulatum, de localización intracitoplasmática del dermis papilar y reticular.
Figura 3, a y b: Histiocitos vacuolados, con abundancia de levaduras de H. capsulatum, de localización intracitoplasmática del dermis papilar y reticular.

Figura 3, a y b: Histiocitos vacuolados, con abundancia de levaduras de H. capsulatum, de localización intracitoplasmática del dermis papilar y reticular.
Figura 3, a y b: Histiocitos vacuolados, con abundancia de levaduras de H. capsulatum, de localización intracitoplasmática del dermis papilar y reticular.

Comentario    

La paciente presentó una evolución tórpida con períodos cortos de mejoría. Durante su ingreso se le realizaron numerosos estudios constatándose cifras de hemoglobina bajas por lo cual ha sido transfundida. El estudio de proteína totales y albúmina en suero disminuyeron, por lo que se le administró albúmina vía parenteral en varias ocasiones. Se encontraron positivos algunos reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, LDH, trombocitopenia, entre otros. Como hallazgo imagenológico apareció una lesión T hepática en segmento 8 la cual no se puede abordar por su posición anatómica. Se han aislado múltiples gérmenes en piel por lo cual ha sido tratada con distintos antibióticos. Llevó tratamiento con esteroides en varias ocasiones a altas dosis, también con ciclosporina, la cual fue suspendida al conocerse el resultado de una biopsia con histoplasmosis cutánea, la cual pensamos que sea secundario al tratamiento inmunosupresor.
La paciente ha necesitado múltiples ingresos y se le han realizado varias biopsias de piel y de ganglios sin llegar a un diagnostico definitivo.

 

Bibliografía    

1. Reyes M, Arenas LR, Pichardo P, Vick R, Torres A, Zacarías R. Histoplasmosis Cutánea y SIDA. Gac Méd Méx 139(3):270-275,2003.

2. Peching G, Kumakawa Z, Galarza C. Histoplasmosis diseminada aguda: Enfoque de manifestaciones cutáneas. Folia dermatol.Peru 15(3): 172-175,2004.

3. Kuroski R, Ostapchuck M. Overview of histoplasmosis. American Family Physian 2002; 66: 2247-52.

4. Carbó A EJ, Díaz MG, Federico D, Guardati MV, Reyes MA, WeidmannJ, Eletti M, Méndez E, Nardín ME, Iribas JL. Úlcera de lengua como presentación del Histoplasma Capsulatum. Rev Argent Dermatol 89(2): 112-118, 2008.

5. Molina P AD, González GA, Barreras RME, Capó de Paz V, Caballero CS, Andreu FC. Histoplasmosis con manifestaciones cutáneas en pacientes VIH/SIDA. Rev Cubana Med Trop. 2007; 59(2)

 

Comentarios

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (15/11/2009 18:13:54)

Un cuadro interesante de micosis sistémica, que siempre resultan muy llamativos por su extensa afectación y mala respuesta a los antimicóticos convencionales. Dado el aparente deterioro global de la paciente y algunos de los hallazgos clínicos, también cabría pensar que el posible estado de inmunodepresión no sea debido a yatrogenia por los tratamientos que comentais, sino a una causa previa de la paciente (tumoral, VIH, etc.). En nuestro servicio hemos tenido un caso reciente de Cromoblastomicosis, también en una paciente mayor de raza negra y de larga evolución (tórpida y con recidivas en su país de origen), pero afortunadamente tras el diagnóstico de micosis cutánea sistémica respondió bien al Itraconazol. Un saludo.

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (17/11/2009 4:12:00)

Un caso muy interesante. En el servicio de patología en el que trabajo vemos bastantes casos de histoplasmosis en pacientes VIH positivos, obviamnete debido a la inmunodepresión, hemos visot casos hasta en médula ósea. Una pregunta: ¿No usan coloración de Grocott para ver mejor las levaduras? Nosotros la usamos, con lo que se distinguen bien. Gracias

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (17/11/2009 13:23:28)

Estoy de acuerdo con la colega argentina, las tinciones de plata, PAS y mucicarmín suelen ser de mucha utilidad.
Felicitaciones por la presentación y saludos cordiales desde Asturias.

- Aleida Urquiza Rodríguez - CUBA (Autor) (17/11/2009 20:09:06)

En nuestro trabajo para el diagnostico de Histoplasmosis cutánea,se utilizó la coloración de Grocott(tinciones de plata), ya que por el cuadro clínico de la paciente nunca se pensó, Gracias por sus felicitaciones y saludos cordiales para ustedes.

- Maria Caridad de Armas Fernandez - CUBA  (18/11/2009 2:05:31)

Dra Maria Caridad de Armas Fernandez CUBA
Aunque este caso en nuestra practica medica diaria no es frecuente,de acuerdo totalmente y avalado por literatura las tinciones de plata y PAS son muy importantes.Muchos saludos para los colegas que se interesaron por este trabajo.

- Beatriz Maria Di Martino Ortiz - PARAGUAY  (20/11/2009 5:56:51)

Como dice el Dr. Alfredo Puertas es mejor estudiar otros estados de inmunosupresión cuando se presenta esta micosis. En mi experiencia en la Cátedra de Dermatología (Hospital de Clínicas. Asunción-Paraguay) de los 5 casos que vimos desde el año 2005 a 2009, 4 de ellos eran VIH y uno tenía un linfoma linfoblástico con 98% de blastos en SP.
Nunca hemos usado itra como tratamiento inicial, sino que los hemos internado y dado anfo B IV y luego itra como terapia de mantenimiento, con resultados satisfactorios.
Otra cosa, la imagen descrita en la fig 2 como nodular, es la típica imagen de pápulas tipo-varicela que se describen en esta micosis y que cura dejando una cicatriz residual.
Muy buenas las fotos histológicas.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (21/11/2009 4:22:56)

El caso nos demuestra una inmunosupresión inducida por tratamiento, por lo cual vino la Histoplasmosis. Vemos con frecuencia los microorganismos en HIV, pero también los vemos en tratamientos que bajan las defensas, como creo que fue el presente caso, lo cual también se aplica a pacientes con tratamiento inmunosupresor por transplantes.

 

 

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