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Histoplasmosis Cutánea secundaria a inmunosupresores. Presentación de un caso
Aleida Urquiza Rodríguez[1], Dra. María Caridad de Armas Fernández[2], Carlos Alfonso Sabatier[2], Diana Karina Oramas Fernández[2], Jorge Luis González Pérez[2]
(1) Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas ( Hospital CIMEQ) CUBA
(2) Hospital CIMEQ CUBA
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Introducción
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa de distribución mundial causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum var capsulatum1,2 es una micosis sistémica y aunque se considera patógena en individuos sanos, se comporta como oportunista en pacientes con inmunosupresión3,4 .
La forma diseminada se presenta en individuos con inmunidad celular alterada cuando la infección sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped. En Norteamérica, la incidencia de manifestaciones cutáneas reportada en este tipo de pacientes es del 10 al 17%, mientras que en América Latina puede estar presente hasta en el 65 % de los mismos. El diagnóstico puede realizarse mediante pruebas serológicas, cultivo en tejidos o fluidos corporales o mediante estudios histopatológicos1,5.
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Reporte del Caso
Paciente de 59 años, femenina, de la raza negra. Desde hace 6 años comenzó a presentar máculas pigmentadas, principalmente en la piel del tronco, las cuales se fueron incrementando con el cursar del tiempo convirtiéndose en maculas pigmentadas escamosas diseminándose por todo el cuerpo, gran prurito, xerosis de la piel, edema de la cara y miembros superiores e inferiores, llegando a un cuadro de eritrodermia. Ingresada en el servicio de Medicina Interna se le indicó tratamiento esteroideo a altas dosis por vía EV, se le realizó biopsia por la sospecha de una enfermedad linfoproliferativa que arrojó diagnostico de Psoriasis, imponiéndosele tratamiento con ciclosporina vía oral. A la semana siguiente, aparecieron lesiones papulosas diseminadas en cara, cuello, tórax y brazos, distinguiéndose particularmente una lesión tumoral nodular en extremidad superior derecha a nivel de la articulación del codo(fig1-2), así como adenopatías axilares, supraclaviculares y en cuello. Se practicó biopsia de lesión nodular, diagnosticándose una histoplasmosis cutánea(fig.3 a,b). A partir de este momento se interrumpió el tratamiento con ciclosporina y se inició con anfotericín B. Se obtuvo una evidente mejoría, destacándose la desaparición de lesiones en piel, pero desafortunadamente este medicamento tuvo que ser suspendido a los 20 días debido a que se presentó un cuadro de nefrotoxicidad. En este momento se inicia un esquema de tratamiento con itraconazol, medicamento con el cual regresaron las lesiones desaparecidas anteriormente, por lo que no se obtuvo respuesta alguna con el mismo.
Figura1: Paciente con lesiones papulosas diseminadas en cara.
Figura 2: Lesión nodular a nivel del codo del miembro superior derecho.
Figura 3, a y b: Histiocitos vacuolados, con abundancia de levaduras de H. capsulatum, de localización intracitoplasmática del dermis papilar y reticular.
Figura 3, a y b: Histiocitos vacuolados, con abundancia de levaduras de H. capsulatum, de localización intracitoplasmática del dermis papilar y reticular.
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Comentario
La paciente presentó una evolución tórpida con períodos cortos de mejoría. Durante su ingreso se le realizaron numerosos estudios constatándose cifras de hemoglobina bajas por lo cual ha sido transfundida. El estudio de proteína totales y albúmina en suero disminuyeron, por lo que se le administró albúmina vía parenteral en varias ocasiones. Se encontraron positivos algunos reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, LDH, trombocitopenia, entre otros. Como hallazgo imagenológico apareció una lesión T hepática en segmento 8 la cual no se puede abordar por su posición anatómica. Se han aislado múltiples gérmenes en piel por lo cual ha sido tratada con distintos antibióticos. Llevó tratamiento con esteroides en varias ocasiones a altas dosis, también con ciclosporina, la cual fue suspendida al conocerse el resultado de una biopsia con histoplasmosis cutánea, la cual pensamos que sea secundario al tratamiento inmunosupresor.
La paciente ha necesitado múltiples ingresos y se le han realizado varias biopsias de piel y de ganglios sin llegar a un diagnostico definitivo.
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Bibliografía
1. Reyes M, Arenas LR, Pichardo P, Vick R, Torres A, Zacarías R. Histoplasmosis Cutánea y SIDA. Gac Méd Méx 139(3):270-275,2003.
2. Peching G, Kumakawa Z, Galarza C. Histoplasmosis diseminada aguda: Enfoque de manifestaciones cutáneas. Folia dermatol.Peru 15(3): 172-175,2004.
3. Kuroski R, Ostapchuck M. Overview of histoplasmosis. American Family Physian 2002; 66: 2247-52.
4. Carbó A EJ, Díaz MG, Federico D, Guardati MV, Reyes MA, WeidmannJ, Eletti M, Méndez E, Nardín ME, Iribas JL. Úlcera de lengua como presentación del Histoplasma Capsulatum. Rev Argent Dermatol 89(2): 112-118, 2008.
5. Molina P AD, González GA, Barreras RME, Capó de Paz V, Caballero CS, Andreu FC. Histoplasmosis con manifestaciones cutáneas en pacientes VIH/SIDA. Rev Cubana Med Trop. 2007; 59(2)
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COMUNICACIONES