Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1784. Patología Quirúrgica


Direccion de contacto
Dr. J.L. Carrasco. Anatomía Patológica. Fac. de Medicina. Universidad de La Laguna. Campus de Ofra s/n. 38071. La Laguna. Tenerife. Islas Canarias. España. e-mail: jcarraju@ull.es. Tfno: 696352675 / 922319331 / 922224195

Tejido endometrial en vasos uterinos simulando un proceso maligno

JOSÉ LUIS CARRASCO JUAN[1], FRANCISCO AMAYA HERNÁNDEZ[2], HUGO ALVAREZ-ARGÜELLES CABRERA[1], ANTONIO ISAAC MARTÍN HERRERA[1], ANTONIO JOSÉ PERERA MOLINERO[3]
(1) Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Laguna y del Laboratorio González Santiago. ESPAÑA
(2) Ginecología del Hospital Universitario de Canarias y del Hospital La Colina. ESPAÑA
(3) Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Candelaria y del Laboratorio González Santiago. ESPAÑA

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Introducción

En raras ocasiones, es posible detectar tejido endometrial en el interior de los vasos uterinos, con imágenes muy similares a las que se observan en casos de invasión y de diseminación vascular por parte de un proceso maligno.

Presentación del caso

Recibimos una pieza de histerectomía total simple, efectuada por vía vaginal, perteneciente a una paciente de 45 años de edad que sufre menorragias por miomas uterinos. No se aportan otros datos clínicos. Macroscópicamente, el útero mide 9,5x7x5 cm, con un espesor de pared de 2,1 cm, y presenta en cuerpo múltiples nódulos leiomiomatoides (submucosos, intramurales y subserosos), midiendo el mayor 3,5x2,5 cm. En el estudio microscópico de la pared uterina, observamos vasos miometriales con luces dilatadas, que con cierta frecuencia contienen grupos o tiras de células epiteliales prismáticas en monocapa, sin atipias ni actividad mitótica evidentes. En otros vasos, sin embargo, aparecen estructuras pseudopapilíferas o glanduloides, que están separadas por una membrana basal de escaso conjuntivo subepitelial acompañante. En ocasiones, además, puede apreciarse la entrada de este tejido en las luces vasculares o la presencia de células epiteliales en hilera en aquellos vasos de menor calibre. Con técnicas inmunohistoquímicas (IHQ) se demuestra la naturaleza vascular de estos espacios,  mediante la tinción positiva de sus endotelios al CD-34, y que el contenido es tejido endometrial con epitelio positivo a la CK AE1-AE3 y con estroma positivo al CD-10. Tras correlación clínica, se comprueba que la histerectomía fue realizada durante la fase menstrual del ciclo.

Discusión

La presencia de tejido endometrial intravascular ha sido descrita, ocasionalmente, en casos de adenomiosis agresiva y en piezas de histerectomía en fase menstrual. El endometrio menstrual intravascular resulta un hallazgo inusual en las piezas de histerectomía, que plantea diagnóstico diferencial con procesos malignos como carcinomas (primarios o metastáticos), sarcomas y linfomas, sobre todo cuando se desconocen datos como la fase del ciclo en la que se efectúa la intervención. Es pues importante que el patólogo conozca la existencia de este tipo de entidad. Ello le permitirá, en conjunción con el aspecto citológico “blando” del tejido ectópico, su naturaleza normalmente bifásica (epitelio y estroma), el empleo de las técnicas IHQ apropiadas y, sobre todo, con el conocimiento de los datos clínicos, el poder descartar con seguridad una posible neoplasia intravascular y así evitar innecesarias situaciones de alarma.

 

Introducción    

En raras ocasiones, es posible detectar tejido endometrial en el interior de los vasos uterinos, con imágenes muy similares a las que se observan en casos de invasión y de diseminación vascular por parte de un proceso maligno.

 

Presentación del caso    

Recibimos una pieza de histerectomía total simple, efectuada por vía vaginal, perteneciente a una paciente de 45 años de edad que sufre menorragias por miomas uterinos. No se aportan otros datos clínicos. Macroscópicamente, el útero mide 9,5x7x5 cm, con un espesor de pared de 2,1 cm, y presenta en cuerpo múltiples nódulos leiomiomatoides (submucosos, intramurales y subserosos), midiendo el mayor 3,5x2,5 cm. En el estudio microscópico de la pared uterina, observamos vasos miometriales con luces dilatadas, que con cierta frecuencia contienen grupos o tiras de células epiteliales prismáticas en monocapa, sin atipias ni actividad mitótica evidentes (figs. 1-3). En otros vasos, sin embargo, aparecen estructuras pseudopapilíferas o glanduloides, que están separadas por una membrana basal de escaso conjuntivo subepitelial acompañante (figs. 4-6). En ocasiones, además, puede apreciarse la entrada de este tejido en las luces vasculares  (figs. 7-8) o la presencia de células epiteliales en hilera en aquellos vasos de menor calibre (fig. 9). Con técnicas inmunohistoquímicas (IHQ) se demuestra la naturaleza vascular de estos espacios,  mediante la tinción positiva de sus endotelios al CD-34, (figs. 10a y 11a) y que el contenido es tejido endometrial, con epitelio positivo a la CK AE1-AE3 (figs. 10b y 11b) y con estroma positivo al CD-10 (fig. 12 a-b). Tras correlación clínica, se comprueba que la histerectomía fue realizada durante la fase menstrual del ciclo. Finalmente se emite un diagnóstico de "tejido endometrial menstrual intravascular en capa miometrial", sin signos histológicos de malignidad, recomendándose no obstante un seguimiento clínico de la paciente.

 

FIGURA 1 - HE, X40
FIGURA 1 - HE, X40


FIGURA 2 - HE, X200
FIGURA 2 - HE, X200


FIGURA 3 - HE, X400
FIGURA 3 - HE, X400


FIGURA 4 - HE, X400
FIGURA 4 - HE, X400


FIGURA 5 - HE, X400
FIGURA 5 - HE, X400


FIGURA 6 - HE, X400
FIGURA 6 - HE, X400


FIGURA 7 - HE, X400
FIGURA 7 - HE, X400


FIGURA 8 - HE, X1000
FIGURA 8 - HE, X1000


FIGURA 9 - HE, X1000
FIGURA 9 - HE, X1000


FIGURA 10 - CD-34, X100 (a); CK AE1-AE3, X100 (b)
FIGURA 10 - CD-34, X100 (a); CK AE1-AE3, X100 (b)


FIGURA 11 - CD-34, X400 (a); CK AE1-AE3, X400 (b)
FIGURA 11 - CD-34, X400 (a); CK AE1-AE3, X400 (b)


FIGURA 12 - CD-10, X400 (a y b)
FIGURA 12 - CD-10, X400 (a y b)




Discusión    

La presencia intravascular de endometrio menstrual fue descrita por Sampson, hace ya más de ochenta años (1). Posteriormente se ha comunicado en raras ocasiones la presencia intravascular de tejido endometrial no menstrual, en asociación con adenomiosis y endometriosis agresivas (2-5) y, recientemente, en relación con piezas de histerectomías  por laparoscopia (6). El endometrio menstrual intravascular resulta un hallazgo inusual en las piezas de histerectomía, que plantea diagnóstico diferencial con procesos malignos como carcinomas (primarios o metastáticos), sarcomas y linfomas, sobre todo cuando se desconocen datos como la fase del ciclo en la que se efectúa la intervención (7). Es pues importante que el patólogo conozca la existencia de este tipo de entidad. Ello le permitirá, en conjunción con el aspecto citológico “blando” del tejido ectópico, su naturaleza normalmente bifásica (epitelio y estroma), el empleo de las técnicas IHQ apropiadas (8) y, sobre todo, con el conocimiento de los datos clínicos, el poder descartar con seguridad una posible neoplasia intravascular y así evitar innecesarias situaciones de alarma.

 

Bibliografía    

  1. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. Am J Pathol 1927; 3: 93-109
  2. Javert CT. Observations on the pathology and spread  of endometriosis based on the theory of benign metastasis. Am J Obstet Gynecol 1951; 62: 477-487
  3. Javert CT. The spread of benign and malignant endometrium in the lymphatic system with a note on coexisting vascular involvement. Am J Obstet Gynecol 1952; 64: 780-806
  4. Sahin AA, Silva EG, Landon G, Ordonez NG, Gershenson DM. Endometrial tissue in myometrial vessels not associated with menstruation. Int J Gynecol Pathol 1989; 8: 139-146
  5. Hernández Monge A, Estrada Hernández R, Estrada Moscoso I, Pacheco Pinedo R, Márquez Iribe P, Díaz Flores O. Endometrial tissue in myometrium vessels. Two cases report and literature review. Ginecol Obstet Mex 2008; 76: 228-232
  6. Logani S, Herdman AV, Little JV, Moller KA. Vascular “pseudo invasion” in laparoscopic hysterectomy specimens: a diagnostic pitfall. Am J Surg Pathol 2008; 32: 560-565
  7. Banks ER, Mills SE, Frierson HF. Uterine intravascular menstrual endometrium simulating malignancy. Am J Surg Pathol 1991; 15: 407-412
  8. Groisman GM, Meir A. CD10 is helpful in detecting occult or inconspicuous endometrial stromal cells in cases of presumptive endometriosis. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 1003-1006

 

Agradecimientos    

Este trabajo ha sido posible, en parte, gracias al Contrato de Investigación C.I.02020401 suscrito entre la Universidad de La Laguna y el Laboratorio González Santiago, y a la excelente labor técnica realizada por Negrín Mata CM y Lorenzo Santos T.

 

Comentarios

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (07/11/2009 12:19:07)

Muy interesante y excelente ilustración. Felicitaciones

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 20:16:46)

Gracias, me alegro que te haya gustado el caso

- Violeta Aragon Carrasco - PERU  (13/11/2009 1:05:19)

Siempre lo lei como causa de endometriosis,pero es la primera vez que veo algo similar. Felicitaciones

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (13/11/2009 15:47:34)

En el caso que presentas, no hay estroma asociado aunque ciertamente, la imagen es de endometrio sin anormalidades. La verdad es que es muy infrecuente ver algo así.

En ocasiones, debes plantearte, además de la posibilidad de una invasión vascular tumoral, la posibilidad de un artefacto por arrastre en el tallado o una metástasis de laboratorio en la inclusión o en el corte, y tampoco olvidar los sarcomas del estroma endometrial (miosis estromal endolinfática), aunque en ese caso veriamos estroma endometrial.

En la imagen que muestras, parece que participan venas y linfáticos. Cuando hablas de vasos uterinos, ¿te refieres a los dos indistintamente?

Un saludo

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (14/11/2009 14:50:14)

Gracias por la presentacion de tu caso y por las excelentes imágenes. Tengo la misma duda q Francisco Javier acerca de si son vasos linfáticos o venas.

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (14/11/2009 18:13:55)

Puedes imaginarte que, tras las primeras observaciones, seccioné la pieza de histerectomía al centímetro e incluí bastantes cortes, en los que se repitió el hallazgo. La posibilidad de artefacto por arrastre en el tallado o de una metástasis de laboratorio en la inclusión o en el corte, fue descartada con seguridad.

Respecto a la presencia o no de estroma creo que, aunque en escasa cantidad, sí que se encuentra presente, siendo además el componente que se "engancha" al endotelio vascular en alguna de las imágenes aportadas (figs. 3, 5 y 6) y, que exhibe inmunotinción positiva al CD-10 en la fig. 12.

Creo que la naturaleza de los vasos implicados es tanto venosa como linfática y, que si el tejido intravascular hubiera resultado maligno, tendría una cierta y relativa utilidad el distinguirlos debido a que algunos tumores metastatizan preferentemente por vía venosa y otros por vía linfática.

Un saludo y gracias por el interés y los comentarios aportados.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (14/11/2009 18:23:56)

Gracias a tí por estar pendiente como ponente a nuestros comentarios. Estoy de acuerdo, me valen las aclaraciones, y claro que me imagino, que descartaste todas las posibilidades. El CD10, justito, pero es positivo y, por lo tanto, parace que si se acompaña de estroma.

Un saludo

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (15/11/2009 14:37:00)

acabo de ver justamente un caso asi, es sorprendente! era un mujer operada por leiomiomas con algun tejido epitelial glandular sin atipias intravascular de forma focal.un compañero me pregunto mi opinion y la verdad no tenia ni idea.....se lo comentare mañana. es verdad que es importante conocer estan entidades, aunque son rarisimas, pero cuando se presentan.......hay que ver la de preguntas que surgen.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 17:18:45)

¿No han hecho podoplanina, D2-40 y otros marcadores inmunohistoquímicos aparte del CD34 para filiar los vasos?

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (16/11/2009 11:45:06)

Estoy completamente seguro, María Isabel, que este fenómeno es más frecuente de lo que en un principio creemos, y que bastaría con hacer una revisión "a tiro hecho" de los cortes de las histerectomías que están en el archivo. El problema surge cuando dicho fenómeno es evidente, inesperado y, como bien has comentado, fuente de interrogantes e incertidumbre a la hora del diagnóstico, en un contexto de casi absoluta carencia de datos clínicos. Por mucho que se les insista, yo noto (como todos, creo), que los clínicos cada vez rellenan menos datos en la petición del estudio anatomopatológico y que cada vez gastamos más y más tiempo en el teléfono o en el ordenador, buscando aquellos datos que nos deberían proporcionar (por derecho, por respeto profesional y por el bien del propio paciente).

Filosofías aparte, la paciente está bien, los marcadores fueron normales y se está efectuando un seguimiento clínico del caso. Lógicamente, se plantea cuál es el destino final de los "émbolos" endometriales detectados en los vasos miometriales. Lo primero que nos viene a la mente, como dice Violeta Aragón, de Perú, es la teoría de Sampson de la diseminación intravascular de tejido menstrual como causa de endometriosis. Como ha sido documentado, durante la menstruación las venas uterinas se dilatan y a menudo los vasos se abren dirtectamente hacia la superficie endometrial, sobre todo durante las primeras 72 horas de sangrado.

También está documentado que esta diseminación puede producirse tanto por vía venosa como linfática, como ya comenté con Francisco Javier, por lo que en casos de tejido benigno, como el que nos ocupa, carece de relevancia el distinguir una u otra vía. Además, Ignacio, no disponemos en nuestro ámbito del marcador D2-40 (podoplanina) para identificar con certeza los vasos linfáticos. Ojalá tuviéramos ese marcador (y otros muchos), a nuestra disposición.

Gracias por los comentarios recibidos. Un saludo

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (16/11/2009 13:34:27)

Interesante caso. Lo tendré en cuanta para mis diagnósticos.
Excelentes fotos.
Emilio

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (16/11/2009 13:34:36)

Interesante caso. Lo tendré en cuanta para mis diagnósticos.
Excelentes fotos.
Emilio

- nancy maura cristia - CUBA  (16/11/2009 18:51:25)


Muy útil e interesante la presentación de este caso.
Muchas gracias

- VIRGINIA PORRAS HIDALGO - ESPAÑA  (16/11/2009 21:39:34)

Muy interesante, no borraré estas imágenes de mi mente y procurare recordalas, si alguna vez me encuentro (Dios no lo quiera) con un caso igual.

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 9:52:00)

Gracias por el comentario Emilio. Viniendo de ti, con el excelente trabajo en cuanto a contenido y calidad de imágenes que nos presentas, resulta muy gratificante.

El objetivo principal de la presentacion del caso es el compartir con todos un hallazgo inusual y conflictivo, para que cuando se nos presente alguna que otra vez, y seguro que ocurrirá, Virginia, estemos sobre aviso.

Un saludo

- Anastasio Serrano Egea - ESPAÑA  (17/11/2009 16:42:45)

muy interesante el caso. supongo que la explicacion de estas imagenes es que los restos menstruales se eliminan la mayoria por via vaginal y algunos por via venosa-linfatica. si es asi, teoricamente podriamos ver este epitelio endometrial en ganglios linfaticos perigenitales resecados en el periodo menstrual. ¿tienes alguna referencia en este sentido?

un saludo

- Juan Ruiz Martin - ESPAÑA  (17/11/2009 20:22:05)

Gracias por el caso y el comentario. Hay que saber de todo.

- virginia moreno nieto - ESPAÑA  (18/11/2009 13:07:18)

Un caso muy bonito. A partir de ahora habrá que mirar más detalladamente los cortes de las piezas de histerectomía para que no se nos pase.
Muchas gracias.

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (18/11/2009 15:51:37)

Anastasio, el hallazgo que os presento esta sólo ocasionalmente descrito en la literatura, siempre en relación con un número muy reducido de casos, y normalmente en pacientes operadas por patologías benignas que, lógicamente, no requerían de linfadenectomía. Por lo tanto no hay referencias en ese sentido.

Sí las hay, por ejemplo, sobre la presencia de células tumorales en canales linfáticos y senos subcapsulares de ganglios linfáticos axilares en pacientes operadas por carcinoma de mama. También de la presencia de epitelio escamoso displásico de cuello uterino en el interior de espacios vasculares. Estos casos se han relacionado con artefactos o desplazamientos mecánicos producidos durante la intervención quirúrgica y se han publicado con el propósito, como en el que nos ocupa, de evitar un diagnóstico erróneo de malignidad y las consecuencias terapéuticas asociadas.

Gracias y un saludo

- Mª ISABEL RODRIGO FERNÁNDEZ - ESPAÑA  (19/11/2009 9:49:55)

Interesante trabajo con excelente iconografia. Nosotros hemos visto un caso en una paciente con adenomiosis.

- Mª ISABEL RODRIGO FERNÁNDEZ - ESPAÑA  (19/11/2009 9:51:27)

Interesante trabajo con excelente iconografia. Nosotros hemos visto un caso en una paciente con adenomiosis.

- Anastasio Serrano Egea - ESPAÑA  (19/11/2009 12:29:04)

gracias jose luis

- Carolina Luque - ARGENTINA  (19/11/2009 23:23:34)

Muy interesante el trabajo. Las inmuno estas muy lindas. Gracias

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (20/11/2009 9:34:08)

Agradecido por los comentarios. Mª Isabel, ¿nos cuentas algo más sobre tu caso de adenomiosis?, ¿cómo fue el diagnóstico?, ¿qué le hicísteis?, ¿hubo discusión, dudas, correlación clínico-patológica, etc..?
Un saludo

- SUSAN PERALTA MONTES - PERU  (23/11/2009 0:39:40)

Bastante útil tu trabajo, en realidad yo encontrandome frente a esas imágenes lo primero que se me viene a la cabeza es una infiltración de tipo neoplásico, tengo ahora otra posibilidad. Gracias

- Andrea Storniolo Squintone - ARGENTINA  (23/11/2009 23:50:17)

Me parecio un caso muy interesante. Muy lindas las fotos!
FELICIDADES!

- Rafael J Luque Barona - ESPAÑA  (24/11/2009 8:34:13)

Un caso realmento interesante y espectacular. Me uno a las felicitaciones.

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (24/11/2009 9:47:40)

Agradecido nuevamente por los comentarios recibidos y deseoso de haber resultado realmente útil, aprovecho el presente para felicitar a todos los participantes y muy especialmente a los organizadores de este espléndido evento científico.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (25/11/2009 3:54:36)

El caso puede ser difícil en la rutina de un Laboratorio, ante todo cuando hay duda si se aprecian los dos componentes, pues en unas fotos me cuesta ver de si existe estroma, pero no lo pongo en duda, por la forma en que lo estudiaron.

- junkal gallo garmendia - ESPAÑA  (27/11/2009 9:29:56)

Muchas gracias por el caso y por los comentarios, de los que también se aprende mucho.
Un saludo

- maria carmen martin corriente - ESPAÑA  (27/11/2009 16:05:08)

Un caso muy bonito Jose Luis.Gracias

- DIANA RODRIGUEZ VILLAR - ESPAÑA  (27/11/2009 23:39:17)

Un caso muy interesante e ilustrativo, digno de tener en cuenta para poder hacer el diagnóstico diferencial. Muchas gracias.

- Jose Vitorino de Sales Junior - BRASIL  (29/11/2009 1:10:13)

Trabajo bien hecho. Enhorabuena. El diagnostico diferencial simpre lo debemos tomar en cuenta.

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 14:12:42)

Muchísimas gracias por todos los comentarios recibidos, ha sido un placer tratar de este y de otros temas con compañeros de la mayoría de continentes. Solo espero haber sido de utilidad y poder participar en el siguiente. Un saludo.

 

 

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