Diagnóstico citológico de las neoplasias renales pediátricas.

Ricardo Drut^[1]
(1) Servicio de Patología. Hospital de Niños "Superiora Sor María Ludovica" ARGENTINA

 El empleo del procedimiento de la Biopsia espirativa con aguja fina (BAAF) para el diagnóstico de las neoplasias renales en Pediatría ha ido ganando adeptos muy lentamente.

Las indicaciones del procedimiento son las de la BAAF en general y, en este segmento de la patología en particular, la posibilidad de iniciar el tratamiento de la lesión con quimioterapia preoperatoria.

La adquisición de experiencia en el tema resulta de la posibilidad de exponerse a esta patología, lo cual no es sencillo debido a la baja frecuencia de estas neoplasias. De manera que lo ideal es trabajar en un gran centro pediátrico.

Introducción    

El empleo del procedimiento de la Biopsia espirativa con aguja fina (BAAF) para el diagnóstico de las neoplasias renales en Pediatría ha ido ganando adeptos muy lentamente.

Las indicaciones del procedimiento son las de la BAAF en general y, en este segmento de la patología en particular, la posibilidad de iniciar el tratamiento de la lesión con quimioterapia preoperatoria.

Esta última estrategia tiene enormes ventajas ya que 4 a 6 semanas de administración de los fármacos induce, en algunas de las variedades, reducción notable del volumen de la misma y mayor delimitación anatómica facilitando la resección, y permite una adecuada recuperación nutricional del niño.

La interpretación del material obtenido en la BAAF sigue los criterios básicos de este procedimiento, a saber: 1) Tener toda la información clínica y de los estudios de imágenes, ya que varias de las neoplasias tienen una presentación particular; 2) Conocer adecuadamente el terreno donde se realiza; 3) Analizar la preparación en relación a si el material es suficiente, si la células están en grupos o aisladas en forma no cohesiva, y si son propias del lugar o no pertenecen al mismo; 4) Definir, de ser posible, la línea de diferenciación de las células; 5) Realizar estudios con técnicas adicionales (¡Atención! Implica pérdida de la relación costo/beneficio). En este sentido, la aplicación de estudios genéticos, clásicos y moleculares, es de gran ayuda, siempre y cuando se cuenta con los medios para poder hacerlos.

Al mismo tiempo el análisis del material a evaluar requiere una observación con actitud “histológica”.

La adquisición de experiencia en el tema resulta de la posibilidad de exponerse a esta patología, lo cual no es sencillo debido a la baja frecuencia de estas neoplasias. De manera que lo ideal es trabajar en un gran centro pediátrico.

Resultados    

Nefroblastoma clásico

Los extendidos muestran cantidades variables de los tres componentes de esta neoplasia. Las células blastematosas indiferenciadas son de núcleo redondo, hipercromático, homogéneo, con cromatina fina, y poseen escaso citoplasma perinuclear. Aparecen aisladas o en grupo cohesivos, frecuentemente tridimensionales. Las células que muestran cierta diferenciación epitelial forman grupos cohesivos pequeños con células periféricas casi en empalizada, de núcleo más grande y algo ovalado, con citoplasma escaso pero evidente y zona central con células en disposición irregular. Cuando la diferenciación es mayor se reconocen túbulos formados por células claramente epiteliales. El componente estromal incluye células fusiformes con escaso citoplasma, también frecuentemente en grupos cohesivos, en un estroma laxo que suele incluir capilares.

Cuando el tumor es predominantemente blastematoso son frecuentes las células en apoptosis, la presencia de restos nucleares y macrófagos con restos celulares en el citoplasma. En casos en que los datos del diagnóstico de imágenes no sean concluyentes para localización renal y la citología muestre exclusivamente células indiferenciadas el uso de inmunomarcación para WT1 puede ser de utilidad (nuclear!!).

Es común encontrar sólo dos de los componentes referidos.  

Nefroblastoma anaplásico

El concepto de anaplasia en el nefroblastoma nació del reconocimiento histológico de la presencia de núcleos grandes (3 veces más grandes que los adyacentes del mismo tipo celular), hipercromáticos, de contorno irregular, bizarros, combinado con mitosis atípicas. Ocasionalmente estas células pueden encontrarse en el material de BAAF, alertando sobre esta variedad.

Si la anaplasia es focal el pronóstico es igual al del nefroblastoma clásico; la anaplasia con presentación difusa implica quimiorresistencia y pronóstico más sombrío.

Nefroblastoma rabdomiomatoso fetal

En este subtipo de nefroblastoma, además de las células reconocibles en la variedad clásica, hay células estromales en diferenciación rabdomioblástica. Estas son reconocibles en forma de delgadas bandas de citoplasma eosinófilo, en ocasiones en pequeños grupos de células “piliformes” entrecruzadas o como grupos de células poligonales de citoplasma también fuertemente eosinófilo. Ocasionalmente puede descubrirse también alguna célula con estriaciones transversales.

El diagnóstico es importante por que esta variedad no responde a la quimioterapia y requiere cirugía inmediata.

Tumor rabdoide renal

Esta peculiar variedad está compuesta por células de diferenciación incierta. Produce extendidos con las características células rabdoides en diferentes etapas, desde células de núcleo redondo y escaso citoplasma hasta células de núcleo vesiculoso excéntrico con nucléolo evidente y  grande, con citoplasma paranuclear que muestra acumulación progresiva de una masa proteica hialina. Esta inclusión progresa en tamaño asociándose con una escotadura progresiva del núcleo. Todas las imágenes pueden, y suelen, estar presentes en un mismo caso. 

El reconocimiento adecuado de esta variedad es crítico ya que se sabe que es resistente a la quimioterapia y su tratamiento quirúrgico debe ser inmediato.

Sarcoma de células claras

Esta neoplasia es también de línea diferenciativa incierta. Su adecuado diagnóstico es importante debido a que, al igual que la variedad precedente, tiene pronóstico más reservado.

Los detalles citológicos de esta lesión incluyen monomorfismo celular sin atipía nuclear y presencia de “líneas” o bandas delgadas de cromatina que cruzan cada núcleo en direcciones diferentes (“células de los cordones”). Estas líneas resultan de escotaduras o invaginaciones muy apretadas de la membrana nuclear, evidentes en el examen de ME. Estas células diagnósticas pueden acompañarse de células estromales y capilares (“células de los septos”).

Nefroma mesoblástico y nefroma mesoblástico celular

Estas variedades corresponden a la localización renal de la fibromatosis y el fibrosarcoma infantil, respectivamente. El primero es la forma más frecuente de neoplasia renal congénita clínicamente evidente.

La contrapartida citológica es la de esas entidades: extendidos con escasa celularidad monomorfa compuesta por células fusiformes de núcleo ovalado de contorno neto, sin atipía citológica. En la segunda variedad la celularidad puede ser más abundante y reconocerse colgajos tridimensionales.

Carcinoma papilar

La citopatología de esta lesión, siempre en el contexto clínico adecuado, es extraña para el citopatólogo pediátrico. Esto es así por dos razones: la lesión es de baja frecuencia y se presenta en adolescentes o adultos jóvenes. Los extendidos incluyen colgajos de células obviamente epiteliales, aisladas o en grupos micropapilares, con núcleo de contorno irregular y nucléolo prominente, y citoplasma amplio y claro. El contorno celular está bien demarcado. A estos hallazgos suelen asociarse frecuentes macrófagos parcial o totalmente xantomizados, cristales de colesterol y cuerpos de psammoma.

Tumor NeuroEctodérmico Primitivo (TNEP) renal

Excepcionalmente puede uno enfrentarse con esta subvariedad neoplásica. El reconocimiento de células monomorfas, de núcleo redondo y escaso citoplasma con vacuolas pequeñas correspondientes a glucógeno, ocasionalmente agrupadas en acúmulos o rosetas, y la ayuda de la IHQ (cuando el citopatólogo está alerta!) pueden ayudar a orientar el diagnóstico.

Nefroma quístico

Hemos tenido oportunidad de realizar estudio de esta variedad lesional que en los extendidos muestra escasa celularidad compuesta por células epiteliales sin atipía, aisladas y en colgajos compuestos por células dispuestas a la manera de un mosaico. Las mismas corresponden al epitelio de cubierta de los quistes que conforman la lesión. Las imágenes de ultrasonido y tomografía permiten el diagnóstico y hacen ahora innecesaria la realización de BAAF en esta lesión, la que debe ser resecada directamente. El diagnóstico diferencial con aquellos procedimientos incluye al Nefroblastoma quístico o multiquístico, variedades que también son tratadas directamente con la resección.

Sarcoma sinovial renal

Esta es una variedad de neoplasia renal de muy baja frecuencia y, por suerte, no nos hemos enfrentado a la misma. Pero es pertinente saber de su existencia.

Discusión    

Como en otras áreas de la Medicina es de crucial importancia mantener una adecuada correlación clínico-patológica cuando se enfrenta a un caso de un niño con una masa tumoral renal. En ese sentido parece adecuado recordar que “tumor” es toda masa que ocupa espacio. Por lo tanto no todo “tumor” es una neoplasia. Por ejemplo, en el área que estamos tratando, una Pielonefritis xantogranulomatosa con perinefritis forma una masa “tumoral” sin ser una neoplasia (hemos tenido casos). Por ello, la interpretación del material obtenido por BAAF debe ser muy cuidadosamente evaluado en ese contexto, por un equipo en el que haya diálogo y confianza mutua, y en el que todos conozcan los alcances y las limitaciones del procedimiento. Con ese marco y como se describió más arriba, las neoplasias renales presentan características citológicas particulares que en la mayoría de los casos permiten el diagnóstico certero.  

Bibliografía    

Como se ve más abajo, el procedimiento ha tenido más éxito en países subdesarrollados.

(He incluido referencias de mi autoría simplemente para estimular el ego)

Akhtar M, Ali MA, Sabbah R, Bakry M, Nash JE. Fine-needle aspiration biopsy diagnosis of round cell malignant tumors of childhood. A combined light and electron microscopic approach. Cancer 1985;55:1805-17.

Quijano G, Drut R. Cytologic characteristics of Wilms` tumors in fine needle aspirates. A study of ten cases.

Acta Cytol 1989;33:263-6.

Akhtar M, Ali MA, Sackey K, Sabbah R, Burgess A. Aspiration cytology of Wilms` tumor: correlation of cytologic and histologic features. Diagn Cytopathol 1989;5:269-74.

Shakoor KA. Fine needle aspiration cytology in advanced pediatric tumors. Pediatr Pathol 1989;9:713-8.

Drut R. Malignant rhabdoid tumor of the kidney diagnosed by fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 1990;6:124-6.

Drut R, Pomar M. Cytologic characteristics of clear-cell sarcoma of the kidney (CCSK) in fine-needle aspiration biopsy (FNAB): a report of 4 cases. Diagn Cytopathol 1991;7:611-4.

Drut R. Cystic nephroma: cytologic findings in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 1992;8:593-5.

Drut R. Cystic nephroma: cytologic findings in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 1992;8:593-5.

Drut R. Cytologic characteristics of congenital mesoblastic nephroma in fine-needle aspiration cytology: a case report. Diagn Cytopathol 1992;8:374-6.

Howell LP, Russell LA, Howard PH, Teplitz RL. The cytology of pediatric masses: a differential diagnostic approach. Diagn Cytopathol 1992;8:107-15.

Dey P, Radhika S, Rajwanshi A, Rao KL, Khajuria A, Nijhawan R, Banarjee CK. Aspiration cytology of Wilms` tumor. Acta Cytol 1993;37:477-82.

Geisinger KR, Wakely PE Jr, Wofford MM. Unresectable stage IV nephroblastoma: a potential indication for fine-needle aspiration biopsy in children. Diagn Cytopathol 1993;9:197-201.

Sharifah NA. Fine needle aspiration cytology characteristics of renal tumors in children. Pathology. 1994;26:359-64.

Hazarika D, Narasimhamurthy KN, Rao CR, Gopinath KS. Fine needle aspiration cytology of Wilms` tumor. A study of 17 cases. Acta Cytol 1994;38:355-60.

Kaw YT. Cytologic findings in congenital mesoblastic nephroma. A case report. Acta Cytol 1994;38:235-40.

Morgan C, Greenberg ML. Multilocular renal cyst: a diagnostic pitfall on fine-needle aspiration cytology: case report. Diagn Cytopathol 1995;13:66-70.

Singh UR, Gupta K, Arora VK, Gupta S, Bhatia A. Cytomorphology of some uncommon tumors of childhood and adolescence. Indian J Pediatr 1996;63:539-47.

Hughes JH, Niemann TH, Thomas PA. Multicystic nephroma: report of a case with fine-needle aspiration findings. Diagn Cytopathol 1996;14:60-3.

Dey P, Das A, Radhika S. Fine needle aspiration cytology of cystic partially differentiated nephroblastoma. A case report. Acta Cytol 1996;40:770-2.

Ellison DA, Silverman JF, Strausbauch PH, Wakely PE, Holbrook CT, Joshi VV. Role of immunocytochemistry, electron microscopy, and DNA analysis in fine-needle aspiration biopsy diagnosis of Wilms` tumor. Diagn Cytopathol 1996;14:101-7.

Singh UR, Gupta K, Arora VK, Gupta S, Bhatia A. Cytomorphology of some uncommon tumors of childhood and adolescence. Indian J Pediatr 1996;63:539-47.

Krishnamurthy S, Bharadwaj R. Fine needle aspiration cytology of clear cell sarcoma of the kidney. A case report. Acta Cytol 1998;42:1444-6.

Drut R, Pollono D. Fetal rhabdomyomatous nephroblastoma: diagnosis by fine-needle aspiration cytology--a case report. Diagn Cytopathol 2000;22:235-7.

Brahmi U, Rajwanshi A, Joshi K, Ganguly NK, Vohra H, Gupta SK, Dey P. Role of immunocytochemistry and DNA flow cytometry in the fine-needle aspiration diagnosis of malignant small round-cell tumors. Diagn Cytopathol 2001;24:233-9.

Barroca HM, Costa MJ, Carvalho JL. Cytologic profile of rhabdoid tumor of the kidney. A report of 3 cases. Acta Cytol 2003;47:1055-8.

Iyer VK, Agarwala S, Verma K. Fine-needle aspiration cytology of clear-cell sarcoma of the kidney: study of eight cases. Diagn Cytopathol 2005;33:83-9.

Radhika S, Bakshi A, Rajwanshi A, Nijhawan R, Das A, Kakkar N, Joshi K, Marwaha RK, Rao KL. Cytopathology of uncommon malignant renal neoplasms in the pediatric age group. Diagn Cytopathol 2005;32:281-6.

Ravindra S, Kini U. Cytomorphology and morphometry of small round-cell tumors in the region of the kidney. Diagn Cytopathol. 2005;32:211-6.

Sironi M, Tunesi G. Pediatric renal-cell carcinoma. Diagn Cytopathol 2005;32:377. 

Goregaonkar R, Shet T, Ramadwar M, Chinoy R. Critical role of fine needle aspiration cytology and immunocytochemistry in preoperative diagnosis of pediatric renal tumors. Acta Cytol. 2007;51:721-9.

Khayyata S, Grignon DJ, Aulicino MR, Al-Abbadi MA. Metanephric adenoma vs Wilms` tumor: a report of 2 cases with diagnosis by fine needle aspiration and cytologic comparisons. Acta Cytol 2007;51:464-7. 

Barroca H. Fine needle biopsy and genetics, two allied weapons in the diagnosis, prognosis, and target therapeutics of solid pediatric tumors. Diagn Cytopathol. 2008;36:678-84. 

Portugal R, Barroca H. Clear cell sarcoma, cellular mesoblastic nephroma and metanephric adenoma: cytological features and differential diagnosis with Wilms tumour. Cytopathology 2008;19:80-5.

Comentarios

- María Cecilia Villoldo - ARGENTINA  (09/11/2009 22:44:08)

Muy buena la presentación como siempre . Felicitaciones Ricardo

- DORA CRISTINA GONZALEZ RODRIGUEZ - VENEZUELA  (12/11/2009 4:07:24)

Excelente la presentacion.. lo feicito dr por este tema de neoplasias renales pediátricas que por sus características citológicas particulares y los pocos casos existentes en e país se hace un tema interesante. Gracias por sus aportes... y Muchos Exitosssssssss

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (13/11/2009 4:41:40)

buena revision bibliografica, nos debe las imagenes de los diferentes caso, gracias

- Diego Camps - ARGENTINA  (14/11/2009 3:17:42)

Excelente exposición, saludos cordiales.

- NELSON BUSTAMANTE SIGARROA - REPUBLICA SUDAFRICANA  (15/11/2009 11:42:19)

Muy interesante su trabajo,
Lo felicito
Prof. N. Bustamante Sigarroa
Africa del Sur

- FRANCISCO JAVIER FLORES - MEJICO  (17/11/2009 3:50:23)

Muchas gracias por sus consideraciones, el tip sobre la diferenca tumor-neoplasia me sera de suma utilidad en la evaluain citológica, y sobre todo la adecuada correlacion clínico-patologica

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (18/11/2009 19:46:34)

Buenas tardes a todos.

Me gustaría saber si existe una diferencia entre la CITOLOGÍA y la BIOPSIA apirativa con Aguja Fina.

Se echa de menos la iconografía.

Gracias.

- Ricardo Drut - ARGENTINA (Autor) (18/11/2009 23:18:54)

Muchas gracias por los comentarios.
La diferencia entre citología y BAAF radica en que en el segundo procedimiento no es inusual obtener material para procesar como una biopsia minúscula luego de hacer los extendidos. De allí que el procedimiento se denomine BAAF. Ahora bien, en cuanto a los extendidos propiamente dichos, son efectivamente citología pura. La otra diferencia que puede argumentarse es que no se usa una espátula o un cepillo para obtener el material si no una aguja que se introduce en la lesión y una jeringa con la cual se aspira. Es más invasivo que la citología convencional.

Ricardo Drut

- Moraima del Carmen Martín Mederos - CUBA  (19/11/2009 2:20:41)

Muy buena la aclaración de la diferencia entre citología y BAAF. Era una de mis dudas
Felicitaciones al Dr Ricardo Drut.
Muy interesante para mí como pediatra este trabajo

Dra. Moraima Martín Mederos. Cuba

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (19/11/2009 14:01:32)

Ricardo,
Excelente revisión que te agradezco.
Espero que la vuelta del congreso fuera buena. Gracias por tu participación en Patología Infecciosa. Contamos contigo para nuevos eventos.
Un abrazo.

- Mª Flora Tarrero Carrera - ESPAÑA  (21/11/2009 8:50:04)

Un trabajo muy bonito y muy bien presentado.Gracias

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (22/11/2009 5:53:22)

Muy buena exposición. Mis felicitaciones.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA  (22/11/2009 20:31:28)

Excelente presentacion de este interesante tema. Enhorabuena.

- Ricardo Drut - ARGENTINA (Autor) (22/11/2009 22:03:30)

A todos los colegas que se han tomado el trabajo de evaluar mi presentación, MUCHAS GRACIAS POR LOS COMENTARIOS!

- Micaela Suarez Veranes - CUBA  (23/11/2009 4:25:19)

Tremenda revision pero me quede con ganas de ver las imagenes .Micaela

- Clóvis Klock - BRASIL  (23/11/2009 13:11:44)

Ricardo:
Excelente revisão, sera muito util. Um Abraço. Clóvis

- Javier Salamanca - ESPAÑA  (23/11/2009 20:29:51)

Buen trabajo, aunque se echan en falta las ilustraciones de los diferentes tumores. Tuve oportunidad de revisar alguna de sus publicaciones en relación con las características citológicas de los tumores rabdoides, a propósito de un caso que tuve hace unos años.
Un cordial saludo

- Judith Moreno Borque - ESPAÑA  (27/11/2009 11:21:52)

Muy interesante. Nunca antes había leido sobre el tema. Gracias

- Emilia Fernández Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 18:22:15)

Enhorabuena por el trabajo, es muy interesante.felicidades.

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 20:50:53)

Me ha parecido muy interesante,enhorabuena,un aporte,super gratificante.gracias

- Patricia Liana Giacciani - ARGENTINA  (30/11/2009 2:42:18)

como siempre muy interesante y sorprendente! y muy importante insistir, como tantas veces le escuché decir, que para la interpretación de la citología es fundamental contar con los datos clínicos e imágenes previas.
saludos

- Mariana Lis Hinojosa Jury - ESPAÑA  (30/11/2009 18:30:55)

Muy interesante su trabajo. Gracias y felicitaciones.

- Rodolfo Esteban Avila - ARGENTINA  (30/11/2009 20:12:19)

Interesante. Ingrese a mi comunicacion:
http://www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp?id_trabajo=1903&tipo=4
Saludos