Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1747. Patología Quirúrgica


Direccion de contacto
soniagaher@hotmail.com

Tumoración córticoadrenal con recuento mitótico elevado en un lactante: a propósito de un caso.

Sonia García Hernández[1], Carmen Nieves Hernández León[1], Rosa Nieves Rodríguez Rodríguez[1], Hugo Álvarez-Argüelles Cabrera[1], María del Carmen Martín Corriente[1], Leticia Melgar Vilaplana[1], Antonio Isaac Martín Herrera[1]
(1) Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. ESPAÑA

RESUMEN:

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Introducción:

Los tumores adrenocorticales en la población pediátrica son raros. Las manifestaciones clínicas y el comportamiento biológico de estas lesiones pueden ser bastantes distintas de lesiones histológicamente similares en la población adulta, haciendo que los criterios patológicos para distinguir tumores benignos de malignos sean equívocos. El patólogo se encuentra con la dificultad de determinar si se encuentra ante una tumoración corticoadrenal benigna o maligna, con el añadido  de que los carcinomas muestran una pobre supervivencia a los 5 años.

 

Presentación del caso:

Presentamos el caso de un lactante con síndrome de Cushing y virilización que mostraba una masa adrenal izquierda en la ecografía abdominal y ACTH basal baja en la analítica de orina. Se le interviene quirúrgicamente.

-Estudio Macroscópico: Glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño y peso (5 x 4,5 x 4cm y 40gramos), nodular, de superficie bien delimitada y aparentemente encapsulada. Al corte, muestra consistencia algo blanda y planos de sección blanquecinos.

-Estudio Microscópico: Proliferación tumoral encapsulada, que adopta un patrón de crecimiento fundamentalmente en nidos, dispuestos entre una red extensa de capilares. Las células presentan citoplasma eosinófilo  y núcleo ovoide, con nucléolos poco evidentes. El recuento de mitosis es elevado por zonas (13 mitosis/20CGA).

-Diagnóstico: Adenoma de la corteza adrenal.

 

Discusión:

La mayoría de los tumores en niños se diagnostican siguiendo los criterios de Weiss. Basado en esto, muchos tumores  adrenocorticales pediátricos serían diagnosticados como carcinomas, pero tendrían un comportamiento biológico benigno, sin recurrencia tumoral o metástasis en un periodo de seguimiento amplio, por lo que es razonable pensar que fueran benignos. Los tumores pediátricos  usualmente tienen índices proliferativos más elevados comparados con los tumores en adultos, no significando esto que sean lesiones malignas. En las neoplasias endocrinas, no hay ningún rasgo histomorfológico que sea diagnóstico de malignidad por sí solo, sobretodo en la población pediátrica.

 

 


 

INTRODUCCIÓN:    

Los tumores adrenocorticales son todavía más raros en la población pediátrica que en la adulta, comprendiendo aproximadamente un 0,2% de los tumores pediátricos. El carcinoma adrenocortical es todavía más raro, siendo su incidencia solo de un 0,3 por millón. Hay una predominancia del sexo femenino (niña: niño, 2 a 1)  y con una media de edad de 5 años (oscilando de 6 meses a 19 años). En cuanto a la edad de distribución, se describe un “grupo infantil” (con un pico de incidencia en el primer año de vida), y un “grupo adolescente” con un pico que abarca de los 9 a los 16 años. En una revisión de Lack et al, parece que hay un cierto predominio de la glándula derecha frente a la izquierda. Los tumores adrenocorticales bilaterales son extremadamente raros, lo mismo que las localizaciones ectópicas.

Muchos tumores pediátricos que son clínicamente benignos tienen hallazgos morfológicos que, comunmente se asocian con malignidad en tumores de adultos. Dado que los tumores corticoadrenales en niños son raros, es difícil sacar conclusiones definitivas sobre el impacto pronóstico de los hallazgos morfológicos. La experiencia limitada de la mayoría de los patólogos  con estos tumores puede contribuir a la tendencia a sobrediagnosticar estos raros tumores como un carcinoma. Según esto, el patólogo se encuentra con la dificultad de determinar si se encuentra ante una tumoración corticoadrenal benigna (adenoma) o maligna (carcinoma), con el añadido  de que los carcinomas muestran una pobre supervivencia a los 5 años.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO:    

Presentamos el caso de un lactante, varón, de 6 meses de edad, cuya familia consulta a su pediatra de zona por obesidad generalizada llamativa sin relacionarse con  aumento de las ingestas, aumento progresivo del vello en la espalda y cara, junto a la presencia de vello suprapúbico. Ante la sospecha de Síndrome de Cushing y virilización se le realiza una ecografía abdominal que pone de manifiesto una masa  renal izquierda de 5 x 4 cm, bien delimitada, sin calcificaciones en su interior, ni lesiones hepáticas acompañantes. La  analítica de orina muestra ACTH basal baja, cortisol elevado y delta-4 androstendiona elevada. La tensión arterial es normal. En el TC corporal total no se pone de manifiesto invasión vascular adyacente a la masa. La gammagrafía ósea con Tc 99  no detecta captaciones patológicas que indiquen metástasis óseas. Se opera mediante laparoscopia.

-Estudio macroscópico: Se obtiene una glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño y peso (5 x 4,5 x 4 cm y 40 gramos), nodular, de superficie bien delimitada y, aparentemente encapsulada. Al corte, muestra consistencia algo blanda y planos de sección blanquecinos. Macroscópicamente, no se identifican áreas de hemorragia ni necrosis (Fig 1).
-Estudio microscópico: Se pone de manifiesto una proliferación tumoral encapsulada, que adopta un patrón de crecimiento fundamentalmente en nidos, dispuestos entre una red extensa de capilares (Fig 2). Las células presentan citoplasma eosinófilo  y núcleo ovoide, con nucléolos poco evidentes (Fig 3). El recuento de mitosis fue de 13 en 20 CGA, no identificándose mitosis atípicas (Fig 4).  No se identifican bandas anchas fibrosas, áreas de necrosis, hemorragia o calcificación distrófica en los cortes estudiados.  Tampoco se puso de manifiesto invasión vascular o capsular. Las células tumorales  se tiñen con pan-citoqueratina (pan-CK), siendo negativas para la vimentina. El índice proliferativo (Ki-67) es elevado por zonas (Fig 5).
-Diagnóstico: Con todos estos hechos, establecemos el diagnóstico de Adenoma de la corteza adrenal.

 

 

Fig 1 -
Fig 1 -


Fig 2 - HE
Fig 2 - HE


Fig 3 - HE
Fig 3 - HE


Fig 4 - HE
Fig 4 - HE


Fig 5 - Ki 67
Fig 5 - Ki 67




DISCUSIÓN:    

Al contrario que la población adulta, la tasa de tumores funcionantes en la población pediátrica es de un 80%. Menos de un 10% son asintomáticos al diagnóstico. La mayoría de los niños presentan virilización, seguido por Síndrome de Cushing, que a menudo se presenta junto a la virilización (60%); un Síndrome de Cushing puro es infrecuente. La obesidad en los niños tiende a ser generalizada en vez de troncular. La feminización es inusual, así como el hiperaldosteronismo primario. Los tumores adrenocorticales que segregan andrógenos exclusivamente son infrecuentes. Los rasgos de la virilización en las niñas incluyen aumento de la masa muscular (hábito hercúleo), así como clitoromegalia, presencia de pelo facial, voz grave, y la aparición de vello púbico. El exceso de andrógenos en niños causa precocidad sexual con alargamiento del  pene y presencia de vello púbico (Tabla 1).

Macroscópicamente, los tumores adrenocorticales varían ampliamente en tamaño (de 2,4 a 19 cm) y peso (de 18 a 6000 gramos). Puede haber áreas de hemorragia y necrosis.

La diferenciación histológica entre tumores adrenocorticales benignos y malignos se basa actualmente en los criterios de Weiss et al. (Tabla 2), en la tinción inmunohistoquímica para vimentina y en el índice proliferativo, pero el valor pronóstico de estos criterios en los casos pediátricos son todavía poco claros. La necrosis tumoral, la invasión vascular y capsular, tres apartados de los criterios de Weiss, así como el gran tamaño de la tumoración se relacionan con malignidad y peor pronóstico. Por otra parte, el recuento de mitosis y las mitosis atípicas, dos criterios mayores para Weiss, así como la tasa de proliferación (indicado por el Ki-67 y la tinción positiva para p53) y la inmunotinción para vimentina, parecen irrelevantes para el comportamiento clínico futuro de los tumores en la población pediátrica. Vargas et al. concluyeron que la tinción para p53 y el índice proliferativo (Ki-67) podrían ser de interés para diagnosticar cacinomas adrenales, así como para predecir su comportamiento clínico, pero los tumores pediátricos  usualmente tienen índices proliferativos más elevados comparados con los tumores en adultos. Cagle et al. reportaron que los tumores pediátricos tienen más probablemente mitosis, necrosis y pleomorfismo nuclear comparados con los adultos.

 

CONCLUSIONES:    

En los adultos, la diferenciación entre adenoma y carcinoma está bien establecida según los criterios de Weiss, así como la inmunotinción para vimentina y tamaño tumoral. Sin embargo, no se han establecido criterios diagnósticos claros para los tumores adrenocorticales pediátricos. Es más, la mayoría de los tumores en niños se diagnostican siguiendo los criterios de Weiss. Según esto, muchos tumores  adrenocorticales pediátricos serían diagnosticados como carcinomas, pero tendrían un comportamiento biológico benigno, sin recurrencia tumoral o metástasis en un periodo de seguimiento amplio, por lo que es razonable pensar que, en realidad fueran benignos. Para algunos autores, el uso de los criterios de Weiss para adultos puede ser inapropiado para el diagnóstico diferencial de los tumores adrenocorticales en niños.

Es importante señalar que no hay ningún rasgo histológico que por si solo sea diagnóstico de malignidad en los tumores de la corteza adrenal. Especialmente en la población pediátrica, en el diagnóstico de neoplasias endocrinas se deben considerar toda una serie de rasgos histomorfológicos (Tabla 3) antes de que se haga el diagnóstico de carcinoma de corteza adrenal. Los únicos hechos que se pueden tomar como certeros de malignidad adrenal primaria son la presencia de enfermedad recurrente o metastásica.

Wieneke et al. describieron una serie de rasgos o criterios macroscópicos y microscópicos de malignidad para los tumores corticoadrenales en la población pediátrica que cuando se agregan, parece que predicen un comportamiento biológico más agresivo. Cuantos más rasgos se vean, mayor tendencia a la malignidad de la lesión (Tabla 3).

 

 

TABLAS:    

Tabla 1:

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS TUMORES ADRENALES CORTICALES:

1. Hiperfunción Endocrina (hipercorticalismo):

    -Hipercortisolismo (Sdme. Cushing)

    -Hiperaldosteronismo (Sdme. Conn)

    -Virilización

    -Feminización.

    -Síndrome endocrino mixto

2. No funcional o no hiperfuncional

3. Estatus funcional desconocido

 

 

Tabla 2:

CRITERIOS DE WEISS para distinguir neoplasias adrenocorticales benignas de malignas:

1. Alto grado nuclear. Criterios de Fuhrman

2. Más de 5 mitosis en 50 CGA

3. Mitosis atípicas

4. < 25% de las células tumorales son células claras

5. Arquitectura difusa (≥ 33% de las células tumorales)

6. Necrosis

7. Invasión venosa (músculo liso en la pared)

8. Invasión sinusoidal (no músculo liso en la pared)

9. Invasión capsular

La presencia de 3 o más criterios se correlaciona altamente con un  comportamiento maligno ulterior.

 

 

Tabla 3:

CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE MALIGNIDAD PROPUESTOS PARA TUMORES ADRENOCORTICALES EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA:

-Peso del tumor mayor de 400 g

-Tamaño del tumor mayor de 10,5 cm

-Extensión en tejidos blandos periadrenales y/o órganos adyacentes

-Invasión de la vena cava

-Invasión venosa

-Invasión capsular

-Presencia de necrosis tumoral

-Más de 15 mitosis por 20 CGA (400x)

-Presencia de mitosis atípicas

 
 

 

Bibliografía    

  1. Cagle PT, Hough AJ, Pysher TJ, et al. Comparison of adrenal cortical tumors in children and adults. Cancer 1986; 57: 2235-7.
  2. Ernest E. Lack, MD. Tumors of the Adrenal Glands and Extraadenal Paraganglia.  AFIP Atlas of Tumor Pathology. Fourth Series. Fascicle 8. 2007.
  3. Jacqueline A. Wieneke, Lester D.R. Thompson and Clara S. Heffess. Adrenal Cortical Neoplasms in the Pediatric Population. A Clinicopathologic and Immunophenotypic Analysis of 83 patients. The American Journal of Surgical Pathology. 27(7): 867-81, 2003.
  4. Lucon AM et al. Adrenocortical tumors: results of treatment an study of Weiss´s score as a prognostic factor. Rev Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 57 (6): 251-256, 2002.
  5. Ronald A DeLellis, Ricardo V. Lloyd, Philipp U. Heitz, Charis Eng. WHO Classification. Tumours of Endocrine Organs. IARC. 2004.
  6. Yoko Misu, Shi-Xu Jiang, Yukifumi Yokota, Masahiko Shibata, Osamu  Shinohara, Toru Kameya and Nobuo Matsuura. Clinicopathological Features of Pediatric Functional Adrenocortical Carcinoma Diagnosed by Weiss Criteria; An Analysis of Four Cases. Clin Pediatr Endocrinol 2001; 10(2), 141-146.

 

 

 

 

Comentarios

- Jose Ignacio Lopez - ESPAÑA  (08/11/2009 12:03:07)

Caso muy interesante por lo excepcional tanto en su presentacion clinica como en la histología. Lo digo porque yo tengo otro caso igual asociado a hemihipertrofia homolateral y he estudiado el tema. Han hecho Melan-A? debería ser positivo, aunque sea focalmente.

- SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 9:59:05)

No he hecho melan-A. Lo haré a propósito de tu comentario.
Lo que si hicimos fueron la viemntina (negativa) y la CK (positiva).

- BERNARDO WEIL LARA - ESPAÑA  (09/11/2009 12:26:55)

En nuestro centro hemos podido observar diferentes casos en los últimos años. Algunos morfológicamente eran claramente carcinomas, en ocasiones con invasión de la vena cava, y así lo demostró también la evolución. Otros eran morfológicamente benignos, adenomas que han evolucionado favorablemente. Algún caso asociaba hemihipertofia y hepatoblastoma. En el espectro existen casos borderline, algunos desafian los criterios científicos propuestos y sólo la evolución es la que, efectivamente, señala el diagnóstico.

- Alma Torres Gómez de Cádiz - CUBA  (11/11/2009 22:39:30)

Nuestra experiencia en 20 años es de dos casos, el primero una recién nacida que nace con signos de virilización con un adenoma cortical; el segundo caso, una niña de 9 años con un gran tumor cortico adrenal, un carcinoma con invasión de la vena cava. Es una neoplasia rara en la infancia. Los felicito por la exposición tan detallada del caso y las consideraciones que hacen en relación al diagnóstico de la malignidad y el comportamiento biológico de estos tumores.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (12/11/2009 18:13:22)

Estoy totalmente de acuerdo.

Yo tengo un caso como patólogo, que publiqué con mis compañeros pediatras en Anales de Pediatría en 2008, de un tumor adrenocortical en un niño de 11 años funcionante, virilizante y con un síndrome de Cushing, primario.
Clínicamente cumplía criterios que orientaban a una neoplasia de naturaleza maligna, sin embargo, el estudio histopatológico era indicativo de un adenoma.
En nuestro caso los criterios de Weiss histopatológicos, favorecían un adenoma. La cirugía fue resolutiva y a día de hoy no hay recurrencia ni metástasis.

Creo como vosotros, que no hay parámetros clínicos (secreción androgénica, hipertensión arterial grave, edad superior a 10 años, resistencia a la normocortisolemia), morfológicos ni IHQs que discriminen definitivamente entre carcinoma y adenoma en glándula suprarrenal, particularmente en casos pediátricos, salvo casos situados en ambos extremos o cuando hay metástasis y es cierto, que el uso de los criterios de Weiss en los tumores córticoadrenales es controvertido.

La propuesta que comentais para tumores córticoadrenales en casos pediátricos, parace más acorde con la realidad, que aplicar exhaustivamente los criterios de Weiss. En cualquier caso, como en todo, la correlación clínico-patológica y el sentido común son primordiales.

Un saludo cordial.

- SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ - ESPAÑA (Autor) (14/11/2009 10:12:04)

Como todo tumor endocrino, la evolución en el tiempo será la que dicte el diagnóstico definitivo. El paciente está actualmente en seguimiento por Oncología Pediátrica.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 21:27:44)

¿Se ha incluido la totalidad del tumor?
También me parece más coherente la aplicación de los cirterios de la tabla 3 que los de Weiss

- SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ - ESPAÑA (Autor) (16/11/2009 18:55:01)

No se incluyó todo pero si la práctica totaliad del tumor.

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA  (17/11/2009 21:22:45)

interesante reflexion la realizada en torno a los criterios de malignidad de los tumores adrenocorticales en niños (en adultmaros tambien hay dificultades para establecer la malignidad, aun a pesar de los criterios de weiss..). en el hospital recientemente se estudio un caso de una niña de 3 años con virilizacion ...el tumor era altamente atipico y curiosamente expreso p53.....ustedes hicieron ese marcador?

- MARIA DEL PILAR TRONCOSO MARTINEZ - ESPAÑA  (29/11/2009 13:05:27)

Realmente un caso excepcional, estoy totalmente de acuerdo con sus conclusiones. En algunas ocasiones estos tumores, al igual que otros tumores embrionarios, forman parte del espectro de sindromes congénitos, como el de Wiedemann-Beckwith, en especial si se asocia hemihipertrofia y como manifestación clínica,entre otras, hipoglucemia neonatal. Es por tanto muy importante la historia clinico-obstétrica.
¿Realizaron estudio inmunohistoquímico con S-100, Neurofilamentos y Sinaptofisina?

- SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 7:45:20)

Los estudios que realizamos fueron vimentina (negativ) y CK (positia). No disponemos de la p53. Y no realizamos S-100, ni neurofilamentos ni sinaptofisina.
Muchas gracias por todos vuestros comentarios y perdón por la tardanza en la respuesta.

 

 

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