Tumoración córticoadrenal con recuento mitótico elevado en un lactante: a propósito de un caso.

Sonia García Hernández^[1], Carmen Nieves Hernández León^[1], Rosa Nieves Rodríguez Rodríguez^[2], Hugo Álvarez-Argüelles Cabrera^[1], María del Carmen Martín Corriente^[1], Leticia Melgar Vilaplana^[1], Antonio Isaac Martín Herrera^[1]
(1) Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. ESPAÑA
(2) Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. ESPAÑA

RESUMEN:

Introducción:

Los tumores adrenocorticales en la población pediátrica son raros. Las manifestaciones clínicas y el comportamiento biológico de estas lesiones pueden ser bastantes distintas de lesiones histológicamente similares en la población adulta, haciendo que los criterios patológicos para distinguir tumores benignos de malignos sean equívocos. El patólogo se encuentra con la dificultad de determinar si se encuentra ante una tumoración corticoadrenal benigna o maligna, con el añadido  de que los carcinomas muestran una pobre supervivencia a los 5 años.

Presentación del caso:

Presentamos el caso de un lactante con síndrome de Cushing y virilización que mostraba una masa adrenal izquierda en la ecografía abdominal y ACTH basal baja en la analítica de orina. Se le interviene quirúrgicamente.

-Estudio Macroscópico: Glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño y peso (5 x 4,5 x 4cm y 40gramos), nodular, de superficie bien delimitada y aparentemente encapsulada. Al corte, muestra consistencia algo blanda y planos de sección blanquecinos.

-Estudio Microscópico: Proliferación tumoral encapsulada, que adopta un patrón de crecimiento fundamentalmente en nidos, dispuestos entre una red extensa de capilares. Las células presentan citoplasma eosinófilo  y núcleo ovoide, con nucléolos poco evidentes. El recuento de mitosis es elevado por zonas (13 mitosis/20CGA).

-Diagnóstico: Adenoma de la corteza adrenal.

Discusión:

La mayoría de los tumores en niños se diagnostican siguiendo los criterios de Weiss. Basado en esto, muchos tumores  adrenocorticales pediátricos serían diagnosticados como carcinomas, pero tendrían un comportamiento biológico benigno, sin recurrencia tumoral o metástasis en un periodo de seguimiento amplio, por lo que es razonable pensar que fueran benignos. Los tumores pediátricos  usualmente tienen índices proliferativos más elevados comparados con los tumores en adultos, no significando esto que sean lesiones malignas. En las neoplasias endocrinas, no hay ningún rasgo histomorfológico que sea diagnóstico de malignidad por sí solo, sobretodo en la población pediátrica.

INTRODUCCIÓN:    

Los tumores adrenocorticales son todavía más raros en la población pediátrica que en la adulta, comprendiendo aproximadamente un 0,2% de los tumores pediátricos. El carcinoma adrenocortical es todavía más raro, siendo su incidencia solo de un 0,3 por millón. Hay una predominancia del sexo femenino (niña: niño, 2 a 1)  y con una media de edad de 5 años (oscilando de 6 meses a 19 años). En cuanto a la edad de distribución, se describe un “grupo infantil” (con un pico de incidencia en el primer año de vida), y un “grupo adolescente” con un pico que abarca de los 9 a los 16 años. En una revisión de Lack et al, parece que hay un cierto predominio de la glándula derecha frente a la izquierda. Los tumores adrenocorticales bilaterales son extremadamente raros, lo mismo que las localizaciones ectópicas.

Muchos tumores pediátricos que son clínicamente benignos tienen hallazgos morfológicos que, comunmente se asocian con malignidad en tumores de adultos. Dado que los tumores corticoadrenales en niños son raros, es difícil sacar conclusiones definitivas sobre el impacto pronóstico de los hallazgos morfológicos. La experiencia limitada de la mayoría de los patólogos  con estos tumores puede contribuir a la tendencia a sobrediagnosticar estos raros tumores como un carcinoma. Según esto, el patólogo se encuentra con la dificultad de determinar si se encuentra ante una tumoración corticoadrenal benigna (adenoma) o maligna (carcinoma), con el añadido  de que los carcinomas muestran una pobre supervivencia a los 5 años.

PRESENTACIÓN DEL CASO:    

Presentamos el caso de un lactante, varón, de 6 meses de edad, cuya familia consulta a su pediatra de zona por obesidad generalizada llamativa sin relacionarse con  aumento de las ingestas, aumento progresivo del vello en la espalda y cara, junto a la presencia de vello suprapúbico. Ante la sospecha de Síndrome de Cushing y virilización se le realiza una ecografía abdominal que pone de manifiesto una masa  renal izquierda de 5 x 4 cm, bien delimitada, sin calcificaciones en su interior, ni lesiones hepáticas acompañantes. La  analítica de orina muestra ACTH basal baja, cortisol elevado y delta-4 androstendiona elevada. La tensión arterial es normal. En el TC corporal total no se pone de manifiesto invasión vascular adyacente a la masa. La gammagrafía ósea con Tc 99  no detecta captaciones patológicas que indiquen metástasis óseas. Se opera mediante laparoscopia.

 
Fig 1 -

 
Fig 2 - HE

 
Fig 3 - HE

 
Fig 4 - HE

 
Fig 5 - Ki 67

DISCUSIÓN:    

Al contrario que la población adulta, la tasa de tumores funcionantes en la población pediátrica es de un 80%. Menos de un 10% son asintomáticos al diagnóstico. La mayoría de los niños presentan virilización, seguido por Síndrome de Cushing, que a menudo se presenta junto a la virilización (60%); un Síndrome de Cushing puro es infrecuente. La obesidad en los niños tiende a ser generalizada en vez de troncular. La feminización es inusual, así como el hiperaldosteronismo primario. Los tumores adrenocorticales que segregan andrógenos exclusivamente son infrecuentes. Los rasgos de la virilización en las niñas incluyen aumento de la masa muscular (hábito hercúleo), así como clitoromegalia, presencia de pelo facial, voz grave, y la aparición de vello púbico. El exceso de andrógenos en niños causa precocidad sexual con alargamiento del  pene y presencia de vello púbico (Tabla 1).

Macroscópicamente, los tumores adrenocorticales varían ampliamente en tamaño (de 2,4 a 19 cm) y peso (de 18 a 6000 gramos). Puede haber áreas de hemorragia y necrosis.

La diferenciación histológica entre tumores adrenocorticales benignos y malignos se basa actualmente en los criterios de Weiss et al. (Tabla 2), en la tinción inmunohistoquímica para vimentina y en el índice proliferativo, pero el valor pronóstico de estos criterios en los casos pediátricos son todavía poco claros. La necrosis tumoral, la invasión vascular y capsular, tres apartados de los criterios de Weiss, así como el gran tamaño de la tumoración se relacionan con malignidad y peor pronóstico. Por otra parte, el recuento de mitosis y las mitosis atípicas, dos criterios mayores para Weiss, así como la tasa de proliferación (indicado por el Ki-67 y la tinción positiva para p53) y la inmunotinción para vimentina, parecen irrelevantes para el comportamiento clínico futuro de los tumores en la población pediátrica. Vargas et al. concluyeron que la tinción para p53 y el índice proliferativo (Ki-67) podrían ser de interés para diagnosticar cacinomas adrenales, así como para predecir su comportamiento clínico, pero los tumores pediátricos  usualmente tienen índices proliferativos más elevados comparados con los tumores en adultos. Cagle et al. reportaron que los tumores pediátricos tienen más probablemente mitosis, necrosis y pleomorfismo nuclear comparados con los adultos.

CONCLUSIONES:    

En los adultos, la diferenciación entre adenoma y carcinoma está bien establecida según los criterios de Weiss, así como la inmunotinción para vimentina y tamaño tumoral. Sin embargo, no se han establecido criterios diagnósticos claros para los tumores adrenocorticales pediátricos. Es más, la mayoría de los tumores en niños se diagnostican siguiendo los criterios de Weiss. Según esto, muchos tumores  adrenocorticales pediátricos serían diagnosticados como carcinomas, pero tendrían un comportamiento biológico benigno, sin recurrencia tumoral o metástasis en un periodo de seguimiento amplio, por lo que es razonable pensar que, en realidad fueran benignos. Para algunos autores, el uso de los criterios de Weiss para adultos puede ser inapropiado para el diagnóstico diferencial de los tumores adrenocorticales en niños.

TABLAS:    

Bibliografía    

1. Cagle PT, Hough AJ, Pysher TJ, et al. Comparison of adrenal cortical tumors in children and adults. Cancer 1986; 57: 2235-7.
2. Ernest E. Lack, MD. Tumors of the Adrenal Glands and Extraadenal Paraganglia.  AFIP Atlas of Tumor Pathology. Fourth Series. Fascicle 8. 2007.
3. Jacqueline A. Wieneke, Lester D.R. Thompson and Clara S. Heffess. Adrenal Cortical Neoplasms in the Pediatric Population. A Clinicopathologic and Immunophenotypic Analysis of 83 patients. The American Journal of Surgical Pathology. 27(7): 867-81, 2003.
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5. Ronald A DeLellis, Ricardo V. Lloyd, Philipp U. Heitz, Charis Eng. WHO Classification. Tumours of Endocrine Organs. IARC. 2004.
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