Nefropatía por BK virus: a propósito de 2 casos.

ROSA N. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ^[1], C. NIEVES HERNÁNDEZ LEÓN^[1], EDUARDO SALIDO RUIZ^[1], SONIA GARCÍA HERNÁNDEZ^[1], RAFAEL MÉNDEZ MEDINA^[1], CIPRIANO MANZANO SANZ^[1], M. DOLORES RAVINA CABRERA^[1], JAVIER REYES ROSALES^[1], Mª DEL CARMEN MARTÍN CORRIENTE^[1], ANTONIO I. MARTÍN HERRERA^[1]
(1) HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS. TENERIFE ESPAÑA

Resumen

CONCLUSIÓN - DISCUSIÓN

Introducción    

Los potentes inmunosupresores introducidos en las últimas décadas  en el tratamiento del rechazo agudo de los trasplantes renales  han disminuido la incidencia y severidad de los mismos, pero han aumentado la incidencia de infecciones oportunistas y posteriores complicaciones (1). Así, se ha descrito y reconoce como reciente entidad , a la nefropatía por BK Virus  (2,3), que provoca importante disfunción del injerto renal y consecuente pérdida del mismo.

En la década de los 70 se aísla el BKV y poliomavirus JC (causante de la leucoencefalopatía multifocal progresiva)(4). La infección por BKV / JC poliomavirus (PV), es endémica  en los humanos. Estos virus se adquieren independientemente durante la infancia (vía gastrointestinal o respiratoria). Después de la primoinfección, el DNA viral  queda latente en el epitelio reno-urinario (BKV y JC) y cerebro (JC) (4,5),  y no presenta significado clínico en la mayoría de los individuos, pero en inmunodeprimidos, se favorece la replicación viral, provocando la destrucción del tejido, la progresión del BKV y posterior nefropatía (4).

En infecciones latentes, técnicas  moleculares pueden demostrar DNA viral aunque no haya replicación ni se evidencien cambios morfológicos. (6,7).

La replicación en el epitelio reno-urinario se asocia con cambios citopáticos virales y viruria (células decoy)(8). El diagnóstico de nefropatía asociada a poliomavirus ( BKV) en trasplantados es complejo. La identificación de cambios citopáticos de PV en biopsia renal se considera la prueba “gold Standard” para el diagnóstico de nefropatía asociada a BKV (8); la confirmación se realiza mediante IHQ, microscopia electrónica o estudios por PCR (9).

Material y Métodos    

Presentamos dos casos:                

El primer caso se trata de un varón de 56   años de edad que fue trasplantado en agosto de 2007 (injerto renal cadáver) con enfermedad de base de Fibrosis retroperitoneal con hidronefrosis bilateral. A los cuatro meses del trasplante presenta un leve deterioro de la función renal (2,5 mg/ dL de creatinina) y positividad para BK virus en sangre y en orina (> 10³  copias /mL). Se realiza citología orina con el diagnóstico de células atípicas que plantean diagnóstico diferencial entre carcinoma vesical grado III vs células decoy (Fig. 1), que aconsejan cistoscopia y toma de biopsias para tipificar. Se realizan biopsias randomizadas vesicales, así como biopsia del injerto renal. Las muestras vesicales correspondían a fragmentos de varios milímetros que se tiñen con hematoxilina- eosina. La biopsia renal remitida corresponde a dos fragmentos cilíndricos de 1.2 y 1.1cm, se toman 0.5 cm para inmunofluorescencia y PCR de uno de ellos y el resto se incluye para estudio mediante microscopía óptica tiñéndose con hematoxilina- eosina, PAS, Rojo Sirio, Plata Metanamina y Masson.

El segundo caso es una mujer de 56 años de edad que fue trasplantada en julio de 2008 (injerto renal cadáver) con una enfermedad de base de nefropatía diabética. Ingresa a los tres meses del mismo por deterioro de la función renal secundaria a uropatía obstructiva debido a una estenosis  del uréter distal que no mejora tras drenaje de la vía. Se cuantifica  viruria y viremia de BK virus mediante PCR que fue >10⁷  copias/ mL  y > 10 ⁴ copias /mL, respectivamente. Se realiza biopsia renal y recibimos dos fragmentos cilíndricos de 1.4 y 1.2 cm de longitud, tomamos 0.5 cm del menor para estudio mediante inmunofluorescencia (C4d y SV-40) y el resto se le realiza tinciones con, PAS, Rojo Sirio, Plata Metanamina y Masson.

Figura 1

Resultados    

En el primer caso, los diferentes cortes histológicos revela  parénquima renal cortical  en los de destaca en numerosos túbulos, presencia de cambios citopáticos por PV  en el epitelio de revestimiento. Estas células  tienen núcleos grandes, algunos con inclusión basófila gelatinosa,  remplazando la cromatina nuclear o desplazando el núcleo a la periferia (Fig. 2 y 3 ). Además, hay infiltración intersticial por células inflamatorias mononucleadas  (Nefritis intersticial). Se realiza PCR sobre corte de congelación observando abundante genoma BKV (Fig. 6).  El diagnóstico histológico fue: Nefropatía por BK virus. Las biopsias de la mucosa vesical no mostraban alteraciones histológicas significativas: ausencia de signos histológicos de malignidad.

En el segundo caso el estudio histológico muestra medular y cortical renal, observando en epitelio tubular, ocasionales cambios citopáticos (Fig. 4 y 5). No se aprecian signos de fibrosis intersticial significativa y hay un infiltrado inflamatorio intersticial moderado. El C4d es positivo en capilares peritubulares y, hay ocasionales núcleos tubulares positivos para Antígeno T de la familia “poliomavirus” (SV-40). Con la PCR, se observa presencia de DNA de BKV (Fig. 6).El diagnóstico histológico: Nefropatía por BK virus.  

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6. Productos de PCR, en quintuplicado, resultantes de la amplificación de BKV a partir de 1/10 del DNA purificado de cortes de congelación de una biopsia renal procedente de un paciente con nefritis por BKV. Las bandas, de 176 bp coinciden en su migración, en gel de 5% acrilamida teñido con bromuro de etidio, con la sexta banda del marcador pUC19/HaeIII (primera calle de la izquierda), cuyo tamaño es 174 bp.

Discusión-Conclusión    

Poliomavirus es una infección oportunista que en inmunodeprimidos favorece la pérdida del injerto renal (10), por lo que es importante diagnosticar a los portadores de PV en trasplantados  por la consecuente disfunción del injerto y prematura pérdida del mismo (9).

El diagnóstico adecuado y temprano de PV puede hacerse combinado citología urinaria, cuantificación de la carga viral en orina (viruria) – sangre (viremia) y,  biopsia del injerto renal (10). Las lesiones PVAN son aleatorias, multifocales o focales y afectan tanto a corteza como médula. Debido a este carácter focal, el resultado de la biopsia debe correlacionarse necesariamente con los resultados de viruria y viremia para un diagnóstico correcto (11).

La progresión de la nefropatía asociada a BKV se asocia con la pérdida progresiva de túbulos renales que llevan a cicatrices irregulares del parénquima (atrofia y fibrosis túbulo-intersticial) (8).

Las lesiones tempranas consistentes en parénquima normal o prácticamente normal, con células con cambios nucleares citopáticos por PV. En lesiones tardías estos cambios citopáticos virales ocurren en un fondo de atrofia tubular, fibrosis intersticial e inflamación crónica. Así, C. Drachenberg y cols (10). describen 3 patrones histológicos:

A)     Patrón temprano: solo cambios citopáticos virales en un parénquima prácticamente normal. Ausencia o insignificante atrofia tubular / fibrosis o inflamación intersticial.

B)     Combinación de cambios citopáticos y áreas focal-multifocal de atrofia tubular / fibrosis o inflamación intersticial. B1: menos del 25% de atrofia/fibrosis/inflamación. B2: entre 26 y 50%. B3: más del 50%

C)     Cambios citopáticos virales escasos o ausentes. Extensa atrofia túbulo – intersticial / inflamación que afecta toda la muestra.

Teniendo en cuenta estos patrones en el caso uno, se trataría de un Patrón B (Afectación túbulo-intersticial) y en el segundo caso, un Patrón A (solo cambios citopáticos).

La citología exfoliativa y la cuantificación de viruria mediante PCR puede usarse como screening en receptores de trasplante renal (8). La confirmación de infección por PV se realiza por tinciones IHQ mediante SV-40 LT-Ag. Para diferenciar los distintos tipos de PV, requiere uso de hibridación in situ o PCR.

Bibliografía    

1 - Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg CB, et al. Polyomavirus associated nephropathy in renal transplantation: interdisciplinary analyses and recommendations. Transplantation 2005: 79:1277-1286.

2 - Ramos E, Drachenberg CB, Portocarrero M, et al. BK virus nephropathy diagnosis and tratment: experience at the University of Maryland renal transplant program. Clin Transpl 2003: 143-153.

3 - Vasudev B, Hariharan S, Hussain  SA, Zhu YR, Bresnahan BA, Cohen EP,Bk virus nephritis: risrk factors, timing and outcome in renal transplantion recipients. Kidney Int 2005:68:1834-1839.

4 - Gardner SD, Field AM, Coleman DV, Hulme B. New Human papovirus isolated from urine after renal transplantation. Lancet 1971; 1: 1253-1257.

5 - Hirsch HH, Steiger J. Polyomavirus  BV. Lancet Infect Dis. 2003:3:611-623.

6 - Dorries K, Latent and persistent polyomavirus infection. In Khalili K, Stoner GL eds. Human Polyomaviruses: Molecular and Clinical perspectives (Chapter 10) New York: Wiley – Liss, 2001: 197 – 236.

7 - Ikegaya H, Iwase H, Yogo Y. Detention of identical JC virus DNA sequences in both human kidney. Arch Virol 2004: 149: 1215-1220.

8 - Drachenberg CB, Papadimitriou JC. Polyomavirus associated nephropathy: update in diagnosis. Transpl Infec Dis 2006: 8:68-75.

9 - Drachenberg RC,  Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Ramos E, Fink JC, Wali R, Weir MR et al. Morphological spectrum or polyoma virus disease in renal allografts: Diagnostic  accurancy of urine cytology. American Journal of Transp 2001: 1: 373-381.

10 - Drachenberg CB,  Hirsh HH, Ramos E, Papadimitriou JC. Polyomavirus disease in renal transplatation review of pathological findings and diagnostic methods. Human Pathol 2005: 36: 1245-1255.

11 -  Drachenberg CB,  Papadimitriou JC., Hirsh HH, Wali R, Crowder C et al. Histological patterns of Polyomavirus Nephropathy: correlation with graft outcome and viral load.  American Journal of Transp 2004: 4: 2082-2092.

Comentarios

- syonghyun nam cha - ESPAÑA  (06/11/2009 12:38:11)

Qué imágenes más bonitas! Llevo poco tiempo a cargo de la nefropatología y la verdad es que siempre me ha dado miedo no identificar correctamente las inclusiones del poliomavirus BK.

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (17/11/2009 12:30:56)

Realizaron tinciones de IHQ en extendidos citológicos de orina?
Felicitaciones y saludos desde Asturias.

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (17/11/2009 12:33:31)

Realizaron tinciones de IHQ en extendidos citológicos de orina?
Felicitaciones y saludos desde Asturias.

- ROSA RODRIGUEZ - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 14:22:18)

No le realizamos técnicas de IHQ en la citología de orina, ya que al disponer de biología molecular, que creemos mas específica, hicimos directamente la PCR.
Muchas gracias.

- JOSE PEREZ REQUENA - ESPAÑA  (25/11/2009 10:44:58)

Dos casos muy interesantes. ¿Hacéis de rutina inmunohistoquimica con SV-40 en las biopsias renales de los pacientes transplantados? Gracias y un saludo.

- ROSA RODRIGUEZ - ESPAÑA (Autor) (25/11/2009 22:29:43)

No hacemos de rutina SV-40 en trasplantados. Cuando los nefrólogos tienen sospecha clínica, o bien nosotros vemos cambios citopáticos virales túbulo-intersticiales que nos hagan pensar en el BK virus, sí lo hacemos, además de la PCR. Lo que sí hacemos de rutina en las biopsias de trasplante renal es el C4d mediante inmunofluorescencia. Gracias a ti por el comentario.

- Claudia Roche Albernas - CUBA  (27/11/2009 16:01:02)

Felicitaciones por el trabajo presentado. Nosotros estamos a cargo de la nefropatología y sobre todo en los últimos tiempos hemos observado biopsias de aloinjerto renal con cambios citopáticos virales túbulo intersticiales, muestra difucultad radica en que no tenemos disponible estudio inmunohistoquímico para confirmar.