Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1677. Patología Quirúrgica


Direccion de contacto
carmen.fachal.bermudez@sergas.es

Melanoma de células balonizadas. Aportacion de un caso.

Carmen Fachal Bermudez[1], Francisco Allegue Rodriguez[2], Daniel Esteban Sanchez Gerra[1], Yolanda Lorenzo Mahia[1]
(1) Servicio Patologia Hospital Meixoeiro-CHUVI- VIGO, ESPAÑA ESPAÑA
(2) Servicio dermatologia Hospital CHUVI- VIGO, ESPAÑA ESPAÑA

RESUMEN

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     El melanoma maligno de células balonizadas es una variante inusual de melanoma maligno. Las células melánicas sufren cambios metaplásicos que le dan un aspecto histiocitario o xantomatoso. Es importante reconocer este subtipo de melanoma para diferenciarlo de otras estirpes neoplásicas.

    Presentamos un caso de melanoma de células balonizadas en región infrapalpebral y comentamos los hallazgos de esta variante.  

 

     Mujer de 72 años que presenta una lesión levemente pigmentada,  de dos años de evolución en región infrapalpebral,  Clínicamente se sospecha un léntigo maligno. Se realiza la resección quirúrgica. A los dos años se constata recidiva clínica. El estudio histológico de las dos resecciones muestra la misma morfología. La arquitectura epidérmica está alterada por nidos celulares, grandes, irregulares, fusionados con presencia además de células sueltas con extensión pagetoide. Hay grupos en la dermis papilar, rodeados de infiltrados linfocitarios. Los citoplasmas celulares son grandes, claros y microvacuolados. Los núcleos son hipercromáticos con nucleolo aunque algunos son pequeños y arrugados. En ocasiones tienen multinucleación y parecen histiocitos espumosos. El estudio inmunohistoquímico demostró positividad con proteína S100 y HMB45.

  

     Los melanomas malignos de células balonizadas son raros. En la piel suponen menos del 1% de todos los tipos de melanomas, el 0.15% según la mayor serie de casos publicada del AFIP.  Las células melánicas tienen citoplasmas claros y microvacuolados. Los estudios ultraesctructurales demuestran que los cambios citoplasmáticos son debidos a agrandamiento, degeneración y fusión de melanosomas.     Según la mayoría de los autores,  estos hallazgos  no implican un comportamiento biológico diferente del resto de los melanomas. Sin embargo, tiene importancia saber reconocerlo para evitar errores diagnósticos  entre el amplio abanico de diagnósticos diferenciales con otros tumores de células claras. El resultado inmunohistoquímico de negatividad con citoqueratinas y positividad con proteína S100 y HMB45 resuelve el problema. Los nevus también pueden mostrar cambios balonizantes, y el diagnóstico diferencial puede resultar difícil. La atipia y el índice mitósico con frecuencia no ayudan. Es necesario buscar otros criterios de malignidad. En nuestro caso, la edad avanzada de la paciente, la extensa infiltración epidérmica y la atipia en algunas áreas apoyan el diagnóstico de malignidad.


 

Introducción    

    El melanoma maligno de células balonizadas es una variante histológica  inusual de melanoma maligno, descrita por Gardner y Vazquez en 1970 (1). Las células melánicas sufren cambios metaplásicos que le dan un aspecto histiocitario o xantomatoso (1-4). Es importante reconocer este subtipo para evitar diagnosticarlo de otra estirpe neoplásica o como metástasis (5-7).

    Presentamos un nuevo caso de esta variante tan infrecuente de melanoma de células balonizadas en la región infrapalpebral.

 

 

CASO CLINICO    

    Mujer de 72 años que presentaba una lesión levemente pigmentada,  de dos años de evolución en región infrapalpebral, de 2 cm y mal definida.  Clínicamente se sospechó un léntigo maligno. Se extirpó la lesión. A los dos años presentó una recidiva.

     El estudio histológico en las dos resecciones mostró la misma morfología. La arquitectura epidérmica estaba alterada por nidos celulares, grandes, irregulares, fusionados y, también células sueltas con extensión pagetoide (Fig 1). Revestían el folículo pilosebáceo y en algunas áreas daba la impresión de formar parte de la glándula sebácea (fig 2). En la dermis papilar había células sueltas rodeadas de infiltrados linfocitarios, sin mitosis. Los citoplasmas celulares eran grandes, claros y microvacuolados. Los núcleos estaban hipercromáticos con nucleolo pero algunos eran pequeños y arrugados. En ocasiones había multinucleación y semejaban histiocitos espumosos (fig 3).
     El estudio inmunohistoquímico demostró negatividad para CD68, citoqueratinas y CEA. Con la proteína S100 y HMB45 las células neoplásicas eran  positivas. (fig 4).

 

 

Fig 1 - Grupos de células melánicas infiltrando epidermis.
Fig 1 - Grupos de células melánicas infiltrando epidermis.


Fig 2 - Folículo piloso con infiltración de melanocitos.
Fig 2 - Folículo piloso con infiltración de melanocitos.


Figura 3 - Células melánicas con citoplasmas vacuolados de aspecto espumoso.
Figura 3 - Células melánicas con citoplasmas vacuolados de aspecto espumoso.


Fig 4 - Tinción positiva con HMB45
Fig 4 - Tinción positiva con HMB45




Discusión    

    Los melanomas malignos de células balonizadas son raros. En la piel suponen menos del 1% de todas las variantes de melanoma, el 0.15% según la mayor serie publicada del AFIP (2).  La incidencia es algo mayor, hasta un 14%, en la coroides (8). 

     Las células melánicas  muestran citoplasmas claros y microvacuolados, sin o con pigmento muy pulverizado. Ultraestructuralmente, los cambios citoplasmáticos, según la mayor parte de los autores, son debidos a agrandamiento, degeneración y fusión de melanosomas, secundarios a fallo en la melanogénesis (2). Estos mismos cambios tambien se describen en lesiones benignas como nevus común y nevus azul (9) y, no implican un comportamiento biológico diferente del resto de los melanomas. En el melanoma de células balonizadas, al igual que en las otras variantes, el espesor tumoral es el factor pronóstico más importante. Sin embargo, algunos autores han descrito un mayor riesgo de metástasis cutáneas y subcutáneas, si bien esto no está demostrado (10).
    Es importante saber reconocer y pensar en esta variante de melanoma para diferenciarla de otros tumores de células claras, sobre todo cuando tiene mucho espesor, porque con frecuencia no muestra pigmento citoplasmático.
    El diagnóstico diferencial es amplio, desde metástasis de carcinomas de células renales a fibroxantoma atípico con células claras (11-12). En nuestro caso, como el melanoma era bastante superficial estaba en fase de crecimiento radial, los diagnósticos diferenciales que se  plantearon, por la localización y aspecto histológico, fueron un carcinoma escamoso de células claras, carcinoma triquilemal, xantoma y neoplasia sebácea. El resultado inmunohistoquímico negativo con las citoqueratinas y, positivo con proteína S100 y HMB45 no planteó dudas. El diagnóstico diferencial con el nevus de células balonizadas puede resultar aun más difícil porque en el melanoma de células balonizadas el índice  mitótico suele ser escaso, y la atipia también suele ser menor (2,9). Es necesario buscar otros criterios de malignidad como la falta de maduración, el crecimiento expansivo y la infiltración epidérmica. En nuestro caso, la edad avanzada de la paciente, la extensa infiltración epidérmica y la atipia en algunas áreas, apoyaron el diagnóstico de malignidad.

    Queremos resaltar que esta variante de melanoma maligno de células balonizadas es poco frecuente y la posibilidad de malinterpretarlo como otra  neoplasia.

 

 

Bibliografía    

1 - Gardner WA , Vazquez MD. Balloon cell melanoma. Arch Pathol 1970;89:470-472.

2 - Kao GF, Helwig EB, Graham JH. Balloon cell malignant melanoma of the skin. A clinicopathologic study of 34 cases with histochemical, immunohistochemical, and ultrastructural observations. Cancer 1992;69:2942-2952.

3 - Magro CM, Crowson AN, Mihm MC. Unusual variants of malignant melanoma. Mod Pathol 2006;19:41-70.

4 -Banerjee SS, Harris M. Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma. Histopathology 2000;36:387-402.

5 -Wambacher-Gasser B, Zelger B, Zelger BG, Steiner H. Clear cell dermatofibroma. Histopathology 1997 ;30:64-69.

 6 -Northcutt AD. Epidermotropic xanthoma mimicking balloon cell melanoma. Am J Dermatopathol. 2000 ;22:176-8.

 7 -Mowat A, Reid R, Mackie R. Balloon cell metastatic melanoma: an important differential in the diagnosis of clear cell tumours Histopathology 1994;24:469-472.

8 - Khalil MK. Balloon cell malignant melanoma of the choroid: ultrastructural studies Br J Ophthalmol 1983;67:579-84.

9 -Perez MT, Suster S. Balloon cell change in cellular blue nevus Am J Dermatopathol. 1999;21:181-184.

10 - MS Peters, WP Su. Balloon cell malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1985;13:351-354. 

11 -Mowat A, Reid R, Mackie R. Balloon cell metastatic melanoma: an important differential in the diagnosis of clear cell tumours. Histopathology 1994; 24:469 – 472.

12 -Crowson AN, Carlson-Sweet K, Macinnis C, Taylor JR, Battaglia T, LaMar WL, Minor D, Sutter S, Hill T. Clear cell atypical fibroxanthoma:a clinicopathologic study. J Cutan Pathol. 2002;29:374-81.

 

 

Comentarios

- Susana Nelva Cozzi - ARGENTINA  (02/11/2009 5:56:43)

Es muy interesante destacar esta variante de melanoma, nosotros particularmente hemos tenido casos metastásicos en TCS, en que no pudo identificarse el tumor primario, pudiendo interpretarse como cutáneo en regresión o simplemente una lesión de partes blandas. Se plantearon varios disgnósticos diferenciales en el campo de las lesiones de células claras, la inmunohistoquímica, fue definitoria, mostrando la clásica positividad para vimentina, S100 y HMB45, en este último caso fue difusa a pesar de que se trataba de lesiones amelánicas.

- María del Mar Serrano Falcón - ESPAÑA  (07/11/2009 20:21:48)

Un caso muy interesante y poco común. Hay que tenerlo presente en el diagnóstico diferencial de tumor de células claras. Gracias. Un saludo.

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (13/11/2009 20:57:05)

Un caso muy bonito con una excelente iconografía.

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (15/11/2009 15:39:37)

Un caso poco común e interesante. Muy linda la iconografia.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (16/11/2009 3:35:39)

HOLA
que caso he, formidable, os felicito por su revisiòn temàtica y las imagenes son formidables muy bien elaboradas , le felicito gracias por hacerlornos participe

- Helena Fuentes Vaamonde - ESPAÑA  (16/11/2009 15:35:52)

Carmen, muy bonito. No tengo conciencia de haber visto ninguno antes. Un abrazo.

- Oscar Marin - ARGENTINA  (17/11/2009 2:32:58)

Caso infrecuente, bien presentado y con buena fotografía. Gracias por compartirlo.

- Juan Jose Rios Martin - ESPAÑA  (18/11/2009 23:51:15)

Quisiera preguntaros si este tipo de melanoma tiene predilección por alguna localización. Me llamó la atención en vuestro caso la localización infraparpebral y que el diagnóstico clínico fuera de léntigo maligno. ¿Qué Breslow tenía?. Gracias.

- Mª Carmen Fachal Bermudez - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 19:53:54)

Muchas gracias por vuestros comentarios y os animo a que sigais interviniendo.
Voy a intentar responder a Juan José. Mi experiencia personal es este el único caso. La casuística más amplia de la literatura que encontré es la referencia nº 2, de Kao y col publicada en Cancer del año 1992. Los autores hacen un estudio clínico-patológico de 34 casos, recogidos entre los años 1945 hasta 1989. Según esta serie la localización más frecuente es en tronco, sobre todo hombros con un 46%, seguido de cabeza y cuello con un 30% y extremidades un 23% (incluson aparece un dibujo con localizaciones más precisas). Hay casos sueltos con localizaciones desde brazo, ingle, etc.
Con respecto al diagnóstico de nuestro caso de léntigo maligno, pues no tengo foto y el dermatólogo no lo recuerda con exactitud, pero era una placa irregularmente pigmentada, mal definida, no sobreelevada en área de piel expuesta en una mujer mayor. El índice de breslow es de 0.3 mm, la mayor parte es un "in situ" y en la recidiva también. Realmente el comportamiento biológico es igual que el tipo convencional. Hay autores que dicen que tienen una mayor capacidad metastatizante pero no está demostrado.

- Mª Carmen Fachal Bermudez - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 19:55:56)

Muchas gracias por vuestros comentarios y os animo a que sigais interviniendo.
Voy a intentar responder a Juan José. Mi experiencia personal es este el único caso. La casuística más amplia de la literatura que encontré es la referencia nº 2, de Kao y col publicada en Cancer del año 1992. Los autores hacen un estudio clínico-patológico de 34 casos, recogidos entre los años 1945 hasta 1989. Según esta serie la localización más frecuente es en tronco, sobre todo hombros con un 46%, seguido de cabeza y cuello con un 30% y extremidades un 23% (incluson aparece un dibujo con localizaciones más precisas). Hay casos sueltos con localizaciones desde brazo, ingle, etc.
Con respecto al diagnóstico de nuestro caso de léntigo maligno, pues no tengo foto y el dermatólogo no lo recuerda con exactitud, pero era una placa irregularmente pigmentada, mal definida, no sobreelevada en área de piel expuesta en una mujer mayor. El índice de breslow es de 0.3 mm, la mayor parte es un "in situ" y en la recidiva también. Realmente el comportamiento biológico es igual que el tipo convencional. Hay autores que dicen que tienen una mayor capacidad metastatizante pero no está demostrado.
Un saludo

- Beatriz Maria Di Martino Ortiz - PARAGUAY  (20/11/2009 5:34:49)

Me encantó el caso. Nunca había visto uno.
Felicitaciones por unas fotos hermosas y breve y fácil manera de exponer el tema.

- Maria Dolores Muñoz Sanchez Reyes - ESPAÑA  (20/11/2009 18:56:17)

El caso es muy bonito. En mi experiencia los cambios de celulas claras los he visto de forma focal y rara vez en nevus. El diagnostico diferencial que has hecho es conciso y muy util.

- Carlos Alberto Martínez Leiño - ESPAÑA  (20/11/2009 21:38:57)

Me pregunto si habeis hecho técnicas anilínicas para lípidos y mucopolisacáridos ácidos y neutros. Por otro os felicito por el poder de síntesis y las muy buenas imágenes.
Saludos !!

- Mª Carmen Fachal Bermudez - ESPAÑA (Autor) (20/11/2009 22:27:03)

Mª Dolores, yo no tengo más experiencia con estos cambios, la literatura comenta que las células claras en las lesiones melánicas son muy variables. Pueden estar en el compnente dérmico profundo, en el epidérmico y hay un caso donde los cambios ocurrieron en la metástasis ganglionar, y el tumor inicial no los presentaba. la inmunohistoquímica ayudó al diagnóstico. Bueno realmente el diagnóstico diferencial puede ser más extenso pero en la práctico esos son los más habituales.
Respecto a la pregunta de Carlos Alberto si hicimos técnicas, no hicimos técnicas para lípidos ni mucopolisacáridos. Tampoco leí nada acerca de eso. Sí que hay un trabajo titulado "epidermotropic xantoma mimicking balloom cell melanoma" en A J of dermatopathology 200;22:176-178. No sé si tú has leído algo d que puedan tener lípidos o mucoplolisacáridos. Como parece ser que esos cambios son por alteración de los melanososmas y no por acúmulo no hice Pas tampoco. Hay otro artículo que habla del glucógeno, y en 7 de 14 casos encuentran positividad con PAS y sensible a diastasa. Este artículo incluye otros tipos de melanoma no solo el de células balonizantes, es del año 1998 está en Arch Pathol lab Med vol 122:353-360. Un saludo

- R. RAINIERO AVILA POLO - ESPAÑA  (23/11/2009 17:16:40)

Interesante, y muy útil para tenerlo en mente. Recientemente tuvimos un caso de Dermatofibroma de células claras, otro de los posibles diagnósticos diferenciales. Como comentais, es muy útil el empleo de la inmunohistoquímica, porque en esta variante de melanoma,las atipias suelen ser menos demostrativas. Gracias por compartir el caso.

- Johamel Ramos Valdés - CUBA  (24/11/2009 5:58:06)

A veces parecen espectaculares la rareza de los casos publicados en AFIP y casos como este que uds presentan dan credito a todos los que nos gusta el caudal que aporta AFIP a los patologos. Felicidades por el trabajo me ha parecido excelente

- Claudia Roche Albernas - CUBA  (25/11/2009 15:07:36)

Felicitaciones por la presentacion de esta infrecuente variante histologica de melanoma, las fotos son excelentes.
Saludos

- NELSON FUENTES MARTINEZ - ESPAÑA  (28/11/2009 22:14:56)

preciosas fotos. Enhorabuena

- Teresa Rivera - ESPAÑA  (29/11/2009 10:07:05)

Un caso muy bonito e infrecuente. Es un diagnóstico que debemos tener en mente ante todo tumor con células claras. Las imágenes estan muy cuidadas. Un abrazo

- Salvador Arias-Santiago - ESPAÑA  (30/11/2009 0:35:13)

Gracias por presentar esta variante infrecuente de melanoma. Saludos

- ROSA GUARCH - ESPAÑA  (30/11/2009 11:13:47)

Muy interesante. Mayor problema de este tumor surge en las metástasis cuando no se conoce el tumor primitivo ,por los problemas de diagnóstico diferencial que plantea. Tuvimos recientemente un caso de este tipo de melanoma, cuya metástasis ganglionar no adoptó dicha morfologia, y era facilmente reconocible como metástasis de melanoma. Muchas gracias

- MONTSERRAT LÓPEZ CARREIRA - ESPAÑA  (30/11/2009 16:21:37)

Mis felicitaciones por la presentación. Un saludo.

- Mª Carmen Fachal Bermudez - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:10:54)

Quería agradeceros a todos la participación y los comentarios que habeis hecho a este caso. Ha sido muy enriquecedor para mí intercambiar opiniones con todos vosotros.
Un abrazo a todos.

 

 

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