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Melanoma de células balonizadas. Aportacion de un caso.
Carmen Fachal Bermudez[1], Francisco Allegue Rodriguez[2], Daniel Esteban Sanchez Gerra[1], Yolanda Lorenzo Mahia[1]
(1) Servicio Patologia Hospital Meixoeiro-CHUVI- VIGO, ESPAÑA ESPAÑA
(2) Servicio dermatologia Hospital CHUVI- VIGO, ESPAÑA ESPAÑA
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RESUMEN
buy sertraline 100mg buy sertraline online over the counter albuterol inhaler albuterol otc El melanoma maligno de células balonizadas es una variante inusual de melanoma maligno. Las células melánicas sufren cambios metaplásicos que le dan un aspecto histiocitario o xantomatoso. Es importante reconocer este subtipo de melanoma para diferenciarlo de otras estirpes neoplásicas.
Presentamos un caso de melanoma de células balonizadas en región infrapalpebral y comentamos los hallazgos de esta variante.
Mujer de 72 años que presenta una lesión levemente pigmentada, de dos años de evolución en región infrapalpebral, Clínicamente se sospecha un léntigo maligno. Se realiza la resección quirúrgica. A los dos años se constata recidiva clínica. El estudio histológico de las dos resecciones muestra la misma morfología. La arquitectura epidérmica está alterada por nidos celulares, grandes, irregulares, fusionados con presencia además de células sueltas con extensión pagetoide. Hay grupos en la dermis papilar, rodeados de infiltrados linfocitarios. Los citoplasmas celulares son grandes, claros y microvacuolados. Los núcleos son hipercromáticos con nucleolo aunque algunos son pequeños y arrugados. En ocasiones tienen multinucleación y parecen histiocitos espumosos. El estudio inmunohistoquímico demostró positividad con proteína S100 y HMB45.
Los melanomas malignos de células balonizadas son raros. En la piel suponen menos del 1% de todos los tipos de melanomas, el 0.15% según la mayor serie de casos publicada del AFIP. Las células melánicas tienen citoplasmas claros y microvacuolados. Los estudios ultraesctructurales demuestran que los cambios citoplasmáticos son debidos a agrandamiento, degeneración y fusión de melanosomas. Según la mayoría de los autores, estos hallazgos no implican un comportamiento biológico diferente del resto de los melanomas. Sin embargo, tiene importancia saber reconocerlo para evitar errores diagnósticos entre el amplio abanico de diagnósticos diferenciales con otros tumores de células claras. El resultado inmunohistoquímico de negatividad con citoqueratinas y positividad con proteína S100 y HMB45 resuelve el problema. Los nevus también pueden mostrar cambios balonizantes, y el diagnóstico diferencial puede resultar difícil. La atipia y el índice mitósico con frecuencia no ayudan. Es necesario buscar otros criterios de malignidad. En nuestro caso, la edad avanzada de la paciente, la extensa infiltración epidérmica y la atipia en algunas áreas apoyan el diagnóstico de malignidad.
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Introducción
El melanoma maligno de células balonizadas es una variante histológica inusual de melanoma maligno, descrita por Gardner y Vazquez en 1970 (1). Las células melánicas sufren cambios metaplásicos que le dan un aspecto histiocitario o xantomatoso (1-4). Es importante reconocer este subtipo para evitar diagnosticarlo de otra estirpe neoplásica o como metástasis (5-7).
Presentamos un nuevo caso de esta variante tan infrecuente de melanoma de células balonizadas en la región infrapalpebral.
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CASO CLINICO
Mujer de 72 años que presentaba una lesión levemente pigmentada, de dos años de evolución en región infrapalpebral, de 2 cm y mal definida. Clínicamente se sospechó un léntigo maligno. Se extirpó la lesión. A los dos años presentó una recidiva.
El estudio histológico en las dos resecciones mostró la misma morfología. La arquitectura epidérmica estaba alterada por nidos celulares, grandes, irregulares, fusionados y, también células sueltas con extensión pagetoide ( Fig 1). Revestían el folículo pilosebáceo y en algunas áreas daba la impresión de formar parte de la glándula sebácea ( fig 2). En la dermis papilar había células sueltas rodeadas de infiltrados linfocitarios, sin mitosis. Los citoplasmas celulares eran grandes, claros y microvacuolados. Los núcleos estaban hipercromáticos con nucleolo pero algunos eran pequeños y arrugados. En ocasiones había multinucleación y semejaban histiocitos espumosos ( fig 3). El estudio inmunohistoquímico demostró negatividad para CD68, citoqueratinas y CEA. Con la proteína S100 y HMB45 las células neoplásicas eran positivas. ( fig 4).
Fig 1 - Grupos de células melánicas infiltrando epidermis.
Fig 2 - Folículo piloso con infiltración de melanocitos.
Figura 3 - Células melánicas con citoplasmas vacuolados de aspecto espumoso.
Fig 4 - Tinción positiva con HMB45
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Discusión
Los melanomas malignos de células balonizadas son raros. En la piel suponen menos del 1% de todas las variantes de melanoma, el 0.15% según la mayor serie publicada del AFIP (2). La incidencia es algo mayor, hasta un 14%, en la coroides (8).
Las células melánicas muestran citoplasmas claros y microvacuolados, sin o con pigmento muy pulverizado. Ultraestructuralmente, los cambios citoplasmáticos, según la mayor parte de los autores, son debidos a agrandamiento, degeneración y fusión de melanosomas, secundarios a fallo en la melanogénesis ( 2). Estos mismos cambios tambien se describen en lesiones benignas como nevus común y nevus azul ( 9) y, no implican un comportamiento biológico diferente del resto de los melanomas. En el melanoma de células balonizadas, al igual que en las otras variantes, el espesor tumoral es el factor pronóstico más importante. Sin embargo, algunos autores han descrito un mayor riesgo de metástasis cutáneas y subcutáneas, si bien esto no está demostrado ( 10). Es importante saber reconocer y pensar en esta variante de melanoma para diferenciarla de otros tumores de células claras, sobre todo cuando tiene mucho espesor, porque con frecuencia no muestra pigmento citoplasmático.
El diagnóstico diferencial es amplio, desde metástasis de carcinomas de células renales a fibroxantoma atípico con células claras ( 11- 12). En nuestro caso, como el melanoma era bastante superficial estaba en fase de crecimiento radial, los diagnósticos diferenciales que se plantearon, por la localización y aspecto histológico, fueron un carcinoma escamoso de células claras, carcinoma triquilemal, xantoma y neoplasia sebácea. El resultado inmunohistoquímico negativo con las citoqueratinas y, positivo con proteína S100 y HMB45 no planteó dudas. El diagnóstico diferencial con el nevus de células balonizadas puede resultar aun más difícil porque en el melanoma de células balonizadas el índice mitótico suele ser escaso, y la atipia también suele ser menor ( 2, 9). Es necesario buscar otros criterios de malignidad como la falta de maduración, el crecimiento expansivo y la infiltración epidérmica. En nuestro caso, la edad avanzada de la paciente, la extensa infiltración epidérmica y la atipia en algunas áreas, apoyaron el diagnóstico de malignidad. Queremos resaltar que esta variante de melanoma maligno de células balonizadas es poco frecuente y la posibilidad de malinterpretarlo como otra neoplasia.
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Bibliografía
1.- Gardner WA , Vazquez MD. Balloon cell melanoma. Arch Pathol 1970;89:470-472.
2.- Kao GF, Helwig EB, Graham JH. Balloon cell malignant melanoma of the skin. A clinicopathologic study of 34 cases with histochemical, immunohistochemical, and ultrastructural observations. Cancer 1992;69:2942-2952.
3.- Magro CM, Crowson AN, Mihm MC. Unusual variants of malignant melanoma. Mod Pathol 2006;19:41-70.
4.-Banerjee SS, Harris M. Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma. Histopathology 2000;36:387-402.
5.-Wambacher-Gasser B, Zelger B, Zelger BG, Steiner H. Clear cell dermatofibroma. Histopathology 1997 ;30:64-69.
6.-Northcutt AD. Epidermotropic xanthoma mimicking balloon cell melanoma. Am J Dermatopathol. 2000 ;22:176-8.
7.-Mowat A, Reid R, Mackie R. Balloon cell metastatic melanoma: an important differential in the diagnosis of clear cell tumours Histopathology 1994;24:469-472.
8.- Khalil MK. Balloon cell malignant melanoma of the choroid: ultrastructural studies Br J Ophthalmol 1983;67:579-84.
9.-Perez MT, Suster S. Balloon cell change in cellular blue nevus Am J Dermatopathol. 1999;21:181-184.
10.- MS Peters, WP Su. Balloon cell malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1985;13:351-354.
11.-Mowat A, Reid R, Mackie R. Balloon cell metastatic melanoma: an important differential in the diagnosis of clear cell tumours. Histopathology 1994; 24:469 – 472.
12.-Crowson AN, Carlson-Sweet K, Macinnis C, Taylor JR, Battaglia T, LaMar WL, Minor D, Sutter S, Hill T. Clear cell atypical fibroxanthoma:a clinicopathologic study. J Cutan Pathol. 2002;29:374-81.
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COMUNICACIONES