ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1624. Patología Quirúrgica
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MsC Dra. Nitza Julia Sanz Pupo[1], MsC Dr. Pedro Antonio Fernández Sarabia.[2] |
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imodiumimodium clickmixing xanax and weedmixing lexapro and weedRESUMEN
Introducción. El estado de los ganglios linfáticos axilares es el factor pronóstico aislado más importante en el cáncer de mama, la invasión axilar extensa se asocia a un peor pronóstico. Las metástasis axilares indican la conveniencia o no del tratamiento adyuvante, el esquema de quimioterapia más adecuado y la intensidad del tratamiento. El diagnóstico temprano del cáncer de mama, con tumores de pequeño tamaño, disminuye la probabilidad de afectación axilar; si los ganglios axilares son negativos, su disección redunda un tratamiento excesivo, con pérdida de tejido inmunocompetente y aumento del riesgo de aparición de secuelas.
La biopsia del ganglio centinela es el mayor avance en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en las últimas décadas. Su utilidad radica en poder predecir la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares en las pacientes con cáncer de mama. La implementación de este procedimiento constituye un reto para el equipo multidisciplinario que lo realiza.
Material y métodos. Se realiza un estudio de serie de casos durante el proceso de validación de la técnica del ganglio centinela por parte de un equipo multidisciplinario, miembros del grupo de Mastología de la provincia Holguín, en 34 pacientes femeninas con cáncer de mama clasificados como T1-T2 diagnosticadas consecutivamente, previo análisis del cumplimiento de los requisitos de inclusión y exclusión, a partir de octubre del 2004. Para la identificación del ganglio centinela se utiliza el método de coloración con azul de metileno. El ganglio centinela identificado se envía al Departamentote Anatomía Patológica para el diagnóstico intraoperatorio con PAAF e improntas teñidas con hematoxilina y eosina.
En esta etapa de validación de la técnica, se realiza la disección axilar estándar a todos los pacientes, independientemente de los resultados del examen anatomopatológico intraoperatorio del ganglio centinela.
Resultados. La técnica de identificación del ganglio centinela se aplicó en 34 pacientes femeninas con diagnóstico de cáncer de mamas clasificadas como T1-T2. Se logró la identificación del ganglio centinela en 32 pacientes para un 94,11% de los casos. En 30 pacientes (88,23%) el ganglio centinela actuó como un indicador de seguridad del estado de la axila. En 26 pacientes se identificaron ganglios centinelas únicos. La positividad de la axila fue de 7 casos (38,88%) en las neoplasias T2, 2 casos en las T1c y 1 en las T1b1.
Discusión-Conclusiones. Semanifiesta la factibilidad de la técnica de identificación del ganglio centinelas con el uso del colorante azul de metileno y su diagnóstico intraoperatorio con PAAF teñidas con hematoxilina y eosina, previo proceso de validación de la misma, tanto de forma individual como del equipo multidisciplinario de trabajo. El mayor tamaño tumoral y la positividad de los ganglios axilares se comportaron como indicadores pronósticos con correspondencia directamente proporcional.
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El tratamiento quirúrgico estándar del cáncer infiltrante de mama incluye la erradicación del tumor primario y la linfadenectomía axilar para lograr el control locoregional de la enfermedad. (1,2,3,4) La disección de los ganglios linfáticos axilares además proporciona información sobre el número de ganglios metastásicos, útil para establecer la etapificación, el pronóstico, y la decisión en relación con el tratamiento. A pesar de su utilidad, la linfadenectomía axilar no está exenta de complicaciones como el linfedema, ocurre en el 15 al 20% de los casos sometidos a la disección axilar, las parestesias por lesiones de los nervios intercostobraquiales, los seromas, las infecciones de las heridas, el dolor y la disfunción del hombro, entre otras menos frecuentes pero de mayor gravedad como la lesión o trombosis de la vena axilar y la lesión al nervio motor de la axila (1, 2, 3,4,5) En el siglo pasado se experimentaron avances notorios en relación con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama. La búsqueda de métodos quirúrgicos cada vez menos invasivos sin perder efectividad, condujo al mapeo ganglionar y la biopsia del ganglio centinela. (3, 5,6) El término ganglio centinela fue planteado por Gould y colaboradores (1960) para designar al primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor primario y refleja la condición del resto de esa red linfática, basado en la posición anatómica de un ganglio linfático encontrado en la disección radical de cuello durante una parotidectomía. (6) Este conocimiento permitió en La importancia de la identificación intraoperatoria del ganglio centinela axilar, puede ser uno o más, en las pacientes con cáncer de mama y su exéresis para estudio anatomopatológico radica en que a las pacientes con metástasis en dicho (s) ganglio (s) se les puede realizar el vaciamiento axilar en el mismo acto quirúrgico, se puede conocer con mayor exactitud el grado de extensión de la enfermedad, predecir el estado metastásico de la axila e incluso demostrar la existencia de afectación ganglionar mínima, que en el estudio de la linfadenectomía podría quedar oculta. (1-11,12) El cáncer de mama es un problema de salud en Cuba y en nuestra provincia, Holguín, ocupa el primer lugar en incidencia de cáncer en el sexo femenino, su diagnóstico y tratamiento preventivo, curativo y rehabilitador es motivo de preocupación, estudio, investigación y acción del equipo multidisciplinario para su atención, razones que motivaron la utilización de la técnica del ganglio centinela, previo proceso de validación, con el objetivo de elevar la calidad de vida de las pacientes.(13)
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Se realiza un estudio de serie de casos durante el proceso de validación de la técnica del ganglio centinela por parte de un equipo multidisciplinario que forma parte del grupo de Mastología de la provincia Holguín. La muestra, que coincide con el universo, está formada por 34 pacientes femeninas con cáncer de mama diagnosticadas consecutivamente a los cuales se le aplicó la técnica del ganglio centinela de forma intraoperatoria, a partir de octubre del 2004, previo análisis del cumplimiento de los requisitos de inclusión y exclusión (13). Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Una vez seleccionadas las pacientes que cumplían con estos requisitos y con el consentimiento informado de las mismas, se aplicó la técnica de la siguiente forma:
En esta etapa, de validación de la técnica, se realiza el vaciamiento axilar estándar a todos los pacientes, independientemente de los resultados del examen anatomopatológico intraoperatorio del ganglio centinela. El examen anatomopatológico incluye las mediciones del o los ganglios teñidos en sus tres dimensiones, la descripción exhaustiva de su forma e intensidad de captación del colorante, así como su consistencia; de inmediato, en fresco, se estudia totalmente a través de Punciones Aspirativas con Aguja Fina e improntas de diferentes secciones de la pieza coloreadas con hemotaxilina y eosina para la determinación rápida de la existencia o no de metástasis, ya que no contamos con micrótomo de congelación. Luego el ganglio se procesa íntegramente incluyéndolo en parafina y coloreándolo con hematoxilina y eosina. Para la realización de esta investigación se procesaron los datos primarios de forma automática en el sistema de cálculo insertado en una microcomputadora CELERON(TM) 633 MHZ (66x9.5) aplicando la distribución porcentual para la estadística descriptiva.
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Se aplicó la técnica descrita en 34 pacientes femeninas con cáncer de mama portadoras de T1 y T2. Se logró identificar el ganglio centinela en 32 pacientes (94,11 %), como se observa en el cuadro. En este mismo cuadro se analiza también la seguridad del ganglio centinela como indicador del estado de la axila, siendo útil en nuestra serie en 30 de los 32 casos en los cuales la técnica empleada permitió identificar el ganglio centinela, para un 88.23%. En el cuadro 2 se observa la distribución de los casos según el número de ganglios centinelas identificados. La mayor cantidad de ganglios centinelas identificados correspondieron a ganglios únicos, 26 para un 81,25%, tres casos con dos ganglios centinelas para un 9,37%, dos pacientes con tres ganglios centinelas (6,25%) y en un caso se identificaron cuatro ganglios centinelas, para un 3,12%. En cuanto a la positividad de la axila en relación con el tamaño tumoral, (cuadro 3) se observó que el mayor número de casos, 7 para un 38,88%, con ganglio centinela positivo correspondió a los tumores T2 , de mayor tamaño, seguida de los tumores T1c con dos pacientes (25%)y 1 en las T1b1 (20%).
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Desde que Giuliano (9,14) utilizó el azul vital para el marcaje de estos ganglios en el cáncer de mama; aunque a esto se incorporó posteriormente el mapeo a través de isótopos radioactivos , aún el marcaje con colorantes es de utilidad diagnóstica y una muchos grupos de trabajo en el mundo la utilizan sola o combinada (7-12,15,16). En este proceso de validación de la técnica, se identificaron ganglios centinelas en 32 de 34 casos donde se aplicó la técnica, resultado que está dentro del rango que se reporta en la literatura en el proceso de aprendizaje y validación de la misma (4 - 8) (Figura1). En una de las pacientes donde no se identificó el ganglio, consideramos que fue debido a un intervalo de tiempo menor del establecido entre la inyección del colorante y el inicio de la cirugía, por lo cual hemos vigilado rigurosamente este paso a partir de esa experiencia. La otra paciente, de 70 años de edad, presentaba abundante tejido adiposo peritumoral, hecho al que algunos autores se refieren como un inconveniente en la captación del colorante (10, 11). La seguridad del ganglio centinela como indicador del estado de la axila (cuadro 1) (Figura 2) fue útil en nuestra serie en 30 de 32 pacientes (88,23%), lo que significa que existió error diagnóstico en 2 casos; uno de ellos fue un falso negativo y el otro un falso positivo, si tenemos en cuenta que el diagnóstico intraoperatorio se realiza sólo con hematoxilina y eosina, no se puede descartar la posibilidad de que el falso positivo fuera en realidad positivo al realizar estudios con inmunohistoquímica, aún así, nuestros resultados están dentro de los límites de seguridad reportados por otros autores (4 - 9). Al realizar la técnica, debe tenerse presente que en ocasiones el ganglio centinela no es único, aunque es lo más frecuente, llegando a encontrar de 1a 4 ganglios centinelas.(1-3,12) En esta serie se obtuvo el mayor por ciento (81,25%) de ganglios únicos, tres ganglios centinelas contiguos en dos pacientes y dos pacientes con tres ganglios centinelas, de ellos dos en el nivel I y uno en el nivel II, estos tres ganglios fueron positivos, lo cual expresa que en el comportamiento biológico de las metástasis en el cáncer de mama, pueden existir metástasis a salto a pesar de que no es lo que ocurre más frecuentemente (1, 3, 4, 7). La positividad de la axila en relación con el tamaño tumoral (cuadro 3) (Figura3) evidencia que aunque la mayoría de las pacientes portaban un cáncer de mama t2, la mayor cantidad de ganglios axilares positivos correspondieron a estos tumores de mayor tamaño, lo que muestra una relación directamente proporcional entre el tamaño tumoral y el número de posibles ganglios linfáticos axilares afectados (1 - 3). Por los resultados obtenidos en esta investigación podemos afirmar que la técnica de ganglios centinelas se puede realizar en nuestro medio utilizando el colorante azul de metileno con resultados satisfactorios en su identificación, que es necesario implementar el proceso de validación de la técnica tanto de forma individual como del equipo multidisciplinario de trabajo y la importancia de los indicadores pronósticos tamaño tumoral y ganglios linfáticos axilares metastásicos, entre los cuales existió correspondencia. Cuadro 1. Ganglio Centinela en Cáncer de Mama mapeado con azul de metileno.
Fuente: Datos del autor. *G.C Ganglio Centinela Cuadro 2. Distribución de casos según el número de Ganglios Centinelas identificados.
Fuente: Datos del autor. *G.C Ganglio Centinela Cuadro 3: Positividad de la axila según el tamaño tumoral.
Fuente: Datos del autor.
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Se manifiesta la factibilidad de la técnica de identificación del ganglio centinelas con el uso del colorante azul de metileno y su diagnóstico intraoperatorio con PAAF teñidas con hematoxilina y eosina, previo proceso de validación de la misma, tanto de forma individual como del equipo multidisciplinario de trabajo. El mayor tamaño tumoral y la positividad de los ganglios axilares se comportaron como indicadores pronósticos con correspondencia directamente proporcional.
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1. Barroso S, Zarco G, Alvarado I, Valenzuela G, Pichardo P, Rodríguez SA. Validación y curva de aprendizaje del mapeo linfático y linfadenectomía del ganglio centinela en mujeres con cáncer de mama temprano. Rev Mex Mastol 2008; Vol. 3 (2).
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- JESÚS RAZQUIN-MURILLO - ESPAÑA (02/11/2009 16:28:37)
- María José Añón Requena - ESPAÑA (13/11/2009 9:45:24)
- CLARA EUGENIA CHAMORRO SANTOS - ESPAÑA (16/11/2009 8:49:03)
- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA (16/11/2009 18:42:12)
- BERNARDO WEIL LARA - ESPAÑA (18/11/2009 19:35:41)
- Nitza Julia Sanz Pupo - CUBA (Autor) (20/11/2009 17:49:44)
- MARIA LUISA GONZALEZ MORALES - ESPAÑA (21/11/2009 20:42:28)
- Carlos Alberto Martínez Leiño - ESPAÑA (22/11/2009 18:27:21)
- Nitza Julia Sanz Pupo - CUBA (Autor) (23/11/2009 15:43:41)
- Sergio Fernández Aguilar - ESPAÑA (24/11/2009 19:28:12)
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- Nitza Julia Sanz Pupo - CUBA (Autor) (26/11/2009 15:19:10)
- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA (26/11/2009 19:07:58)
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- Santiago Muñoz Gallardo - ESPAÑA (27/11/2009 23:53:27)
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- Juan Carlos Alvarez Fernández - ESPAÑA (29/11/2009 18:07:55)
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