Identificación y diagnóstico intraoperatorio del ganglio centinela en el cáncer de mama. Hospital Universitario de Holguín“V. I. Lenin”. Cuba.

MsC Dra. Nitza Julia Sanz Pupo^[1], MsC Dr. Pedro Antonio Fernández Sarabia.^[2]
(1) Hospital Universitario "V.I.Lenin. Holguín. CUBA
(2) Hospital universitario "V. I. Lenin". Holguín. CUBA

 
Trabajo completo en Word -

Introducción    

El tratamiento quirúrgico estándar del cáncer infiltrante de mama incluye la erradicación del tumor primario y la linfadenectomía axilar para lograr el control locoregional de  la enfermedad. ^(1,2,3,4)

La disección de los ganglios linfáticos axilares además proporciona información sobre el número de ganglios metastásicos, útil para establecer la etapificación, el pronóstico, y  la decisión en relación con el  tratamiento. A pesar de su utilidad, la linfadenectomía axilar no está exenta de complicaciones como el linfedema, ocurre en el 15 al 20% de los casos sometidos a la disección axilar, las parestesias por lesiones de los nervios intercostobraquiales, los seromas, las infecciones de las heridas, el dolor y la disfunción del hombro, entre otras menos frecuentes pero de mayor gravedad como la lesión o trombosis de la vena axilar  y la lesión al nervio motor de la axila ^{(1, 2, 3,4,5)}

En el siglo pasado se experimentaron avances notorios en relación con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama. La búsqueda de métodos quirúrgicos cada vez menos invasivos sin perder efectividad, condujo al mapeo ganglionar y la biopsia del  ganglio centinela. ^{(3, 5,6)}

El término ganglio centinela fue planteado por Gould y colaboradores (1960) para designar al primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor primario y refleja la condición del resto  de esa red linfática, basado en la posición anatómica de un ganglio linfático encontrado en la disección radical de cuello durante una parotidectomía. ⁽⁶⁾ Este conocimiento permitió en 1977 a R. Cabañas aportar la primera descripción fisiológica del ganglio centinela, referida a un centro linfático específico de drenaje en pacientes con carcinoma de pene, y plantear que no sólo era el primer sitio de metástasis, sino que podría ser el único ganglio involucrado. ⁽⁷⁾ Asimismo, D. Morton, en 1992 utilizó la técnica de tinción a través de la inyección de colorante azul para identificar el primer ganglio afectado por un melanocarcinoma. ⁽⁸⁾, mientras que en 1993, Giuliano ⁽⁹⁾ empleó esta técnica en el cáncer de mama y Krag ⁽¹⁰⁾, localizó el ganglio centinela a través de un localizador isotópico (radio trazador). A partir de este momento se han usado ambos métodos, de forma independiente o combinados para la realización del "mapeo" linfático en su identificación. ⁽¹¹⁾

La  importancia de la identificación intraoperatoria del ganglio centinela axilar, puede ser uno o más,  en las pacientes con cáncer de mama y su exéresis para estudio anatomopatológico  radica en  que a las pacientes con metástasis en dicho (s) ganglio (s) se les puede realizar el vaciamiento axilar en el mismo acto quirúrgico, se puede conocer con mayor exactitud el grado de extensión de la enfermedad, predecir el estado metastásico de la axila e incluso demostrar la existencia de afectación ganglionar mínima, que en el estudio de la linfadenectomía podría quedar oculta. ^(1-11,12)

El cáncer de mama es un problema de salud en Cuba y en nuestra provincia, Holguín, ocupa el primer lugar en incidencia de cáncer en el sexo femenino, su diagnóstico y tratamiento preventivo, curativo y rehabilitador es  motivo de preocupación, estudio, investigación y acción del equipo multidisciplinario para su atención, razones que motivaron la utilización  de la técnica del ganglio centinela, previo proceso de validación,  con el objetivo de elevar la calidad de vida de las pacientes.⁽¹³⁾

Material y métodos.    

Se realiza un estudio de serie de casos durante el proceso de validación de la técnica del ganglio centinela por parte de un equipo multidisciplinario que forma parte del grupo de Mastología de la provincia  Holguín. 

La muestra,  que coincide con el universo, está formada por 34  pacientes femeninas con cáncer de mama diagnosticadas consecutivamente a los cuales se le aplicó la técnica del ganglio centinela de forma intraoperatoria, a partir de octubre del 2004, previo análisis del cumplimiento de los requisitos de inclusión y  exclusión ⁽¹³⁾. 

Criterios de inclusión:

• Pacientes portadoras de cáncer de mama T1 y T2 que en el proceso de diagnóstico y tratamiento se le realicen estudios radiológicos y anatomopatológicos, que como parte del tratamiento se requiera extirpar el tumor primario y realizar la disección axilar con axilas clínicamente negativas . 

Criterios de exclusión:

• Embarazo.
• Lactancia.
• Cirugía previa  en el mismo sitio de la mama o en la axila afectada.
• Multicentricidad   o multifocalidad.    
• Evidencias clínicas de adenopatías axilares metastásicas.
• Uso de quimioterapia neoadjuvante. 

 Una vez seleccionadas las pacientes que cumplían con estos requisitos y  con el consentimiento informado de las mismas, se aplicó la técnica de la siguiente forma:

• 20 minutos antes del acto  quirúrgico, se realizó masaje de la mama para estimular el flujo linfático.
• Luego de ser sometida la paciente a  anestesia general, realizamos  la inyección intraparenquimatosa peritumoral  de 50 mg de azul de metileno (un ámpula de 5ml), se espera entre 10 y 20 minutos y se comienza la cirugía previamente planificada.
• Posteriormente al realizar la disección  de los ganglios linfáticos axilares  se exploran los mismos, se identifica el o los ganglios teñidos de azul, se hace exéresis de ellos y se envían al Departamento de Anatomía Patológica y se completa la disección axilar, teniendo en cuenta su identificación según los niveles descritos por Berg ⁽²⁾.         

En esta etapa, de validación de la técnica, se realiza el vaciamiento axilar estándar a todos los pacientes, independientemente  de los resultados del examen anatomopatológico intraoperatorio  del ganglio centinela.

El examen anatomopatológico incluye las mediciones del o los ganglios teñidos en sus tres dimensiones, la descripción exhaustiva de su forma e intensidad de captación del colorante, así como su consistencia; de inmediato, en fresco, se estudia totalmente a través de Punciones Aspirativas con Aguja Fina   e  improntas de diferentes secciones de la pieza coloreadas con hemotaxilina y eosina para la determinación rápida de la existencia o no de metástasis, ya que no contamos con micrótomo de congelación. Luego el ganglio se procesa íntegramente incluyéndolo en parafina y coloreándolo con hematoxilina y eosina.

Para la realización de esta investigación se procesaron  los datos primarios de forma automática en el sistema de cálculo insertado en una microcomputadora CELERON(TM) 633 MHZ (66x9.5) aplicando la distribución porcentual para la estadística descriptiva.

Resultados.    

Se aplicó la técnica descrita en 34 pacientes femeninas con cáncer de mama portadoras de T1 y T2. Se logró identificar el ganglio centinela en 32 pacientes (94,11 %), como se observa en el cuadro. En este mismo cuadro se analiza también la seguridad del ganglio centinela como indicador del estado de la axila, siendo útil en nuestra serie en 30 de los 32 casos en los cuales la técnica empleada permitió identificar el ganglio centinela, para un 88.23%.

En el cuadro 2 se observa la distribución de los casos según el número de ganglios centinelas identificados. La mayor cantidad de ganglios centinelas identificados correspondieron a ganglios únicos, 26 para un 81,25%, tres casos con dos ganglios centinelas para un 9,37%, dos pacientes con tres ganglios centinelas (6,25%) y en un caso se identificaron cuatro ganglios centinelas, para un 3,12%.

 En cuanto  a la positividad de la axila en relación con el tamaño tumoral, (cuadro 3) se observó que el mayor número de casos, 7 para un 38,88%, con ganglio centinela positivo correspondió a los tumores T2 , de mayor tamaño, seguida de los tumores T1c con dos pacientes (25%)y 1 en las T1b1 (20%).

Discusión.    

Desde que Giuliano ^(9,14) utilizó el azul vital para el marcaje de estos ganglios en el cáncer de mama; aunque a esto se incorporó posteriormente el mapeo a través de isótopos radioactivos , aún el marcaje con colorantes es de utilidad diagnóstica y una muchos grupos de trabajo en el mundo la utilizan sola o combinada ^(7-12,15,16).

En este proceso de validación de la técnica, se identificaron ganglios centinelas en 32 de 34 casos donde se aplicó la técnica, resultado que está dentro del rango que se reporta en la literatura en el proceso de aprendizaje y validación de la misma ^{(4 - 8)} (Figura1). En una de las pacientes donde no se identificó el ganglio, consideramos que fue debido a un intervalo de tiempo menor del establecido entre la inyección del colorante y el inicio de la cirugía, por lo cual hemos vigilado rigurosamente este paso a partir de esa experiencia. La otra paciente, de 70 años de edad, presentaba abundante tejido adiposo peritumoral, hecho al que algunos autores se refieren como un inconveniente en la captación del colorante ^{(10, 11)}.

La seguridad del ganglio centinela como indicador del estado de la axila (cuadro 1) (Figura 2) fue útil en nuestra serie en 30 de 32 pacientes (88,23%), lo que significa que existió error diagnóstico en 2 casos; uno de ellos fue un falso negativo y el otro un falso positivo, si tenemos en cuenta que el diagnóstico intraoperatorio  se realiza sólo con  hematoxilina y eosina, no se puede descartar  la posibilidad de que el falso positivo fuera en realidad positivo al realizar estudios con inmunohistoquímica, aún  así, nuestros resultados están dentro de los límites de seguridad reportados por otros autores ^{(4 - 9).}

Al  realizar la técnica, debe tenerse presente que en ocasiones el ganglio centinela no es único, aunque es lo más frecuente, llegando a encontrar de 1a 4 ganglios centinelas.^(1-3,12) En esta serie se obtuvo el mayor por ciento (81,25%) de ganglios únicos, tres ganglios centinelas contiguos en dos pacientes y dos pacientes con tres ganglios centinelas, de ellos dos en el nivel I y uno en el nivel II, estos tres ganglios fueron positivos, lo cual expresa que en el comportamiento biológico de las metástasis en el cáncer de mama, pueden existir metástasis a salto  a pesar  de que no es lo que ocurre más frecuentemente ^{(1, 3, 4, 7)}.

 La positividad de la axila en relación con el tamaño tumoral (cuadro 3) (Figura3) evidencia que aunque la mayoría de las pacientes portaban un cáncer de mama t2, la mayor cantidad de ganglios axilares positivos correspondieron a estos tumores de mayor tamaño, lo que muestra una relación directamente proporcional entre el tamaño tumoral y el número de posibles ganglios linfáticos axilares afectados  ^{(1 - 3).}

Por los resultados obtenidos en esta investigación podemos afirmar que la técnica de ganglios centinelas se puede realizar en nuestro medio utilizando el colorante azul de metileno con resultados satisfactorios en su identificación, que es necesario implementar el proceso de validación de la técnica tanto de forma individual  como del equipo multidisciplinario de trabajo y la importancia de los indicadores pronósticos tamaño tumoral y ganglios linfáticos axilares metastásicos, entre los cuales existió correspondencia.

Cuadro 1. Ganglio Centinela en Cáncer de Mama mapeado con azul de metileno.

Fuente: Datos del autor.          *G.C Ganglio Centinela

Cuadro 2. Distribución de casos según el número de Ganglios Centinelas identificados.

Fuente: Datos del autor.        *G.C Ganglio Centinela

Cuadro 3: Positividad de la axila según el tamaño tumoral.

Fuente: Datos del autor.

 
Fig.1 Ganglio centinela identificado -

 
Fig. 2 Impronta de ganglio centinela. -

 
Fig. 3 Metastasis ganglionar confirmativa de ganglio centinela. Positivo por impronta.

Conclusiones    

Bibliografía