Histiocitosis por almacenamiento de cristales (Crystal Storing Histiocytosis) CSH asociado a gamapatía monoclonal: presentación de un caso con relevancia de la microscopía electrónica.

Susana Gladis ORTIZ^[1], Soledad MOLINAR^[2], Pablo NOVOA^[2], Marcelo LAVARDA^[2], María Laura RIZZI^[3], Norma Esther BERROTARAN^[1], Gustavo JARCHUM^[3]
(1) Dpto. Microscopía Electrónica- Hospital Nacional de Clínicas- CORDOBA ARGENTINA
(2) Sanatorio Allende-CORDOBA Fundación Oncohematológica-CORDOBA ARGENTINA
(3) Sanatorio Allende- CORDOBA Fundación Oncohematológica- CORDOBA ARGENTINA

Introducción    

CSH es poco frecuente, con acumulación intralisosomal en forma de cristales de cadenas livianas monoclonales, generalmente kappa, asociado a discrasias de células plasmáticas.

 El diagnóstico es a través de microscopía electrónica (ME) donde los cristales adoptan forman romboidal o símil “agujas” diferente de otras patologías de depósito plasmáticas y procesos linfoproliferativos

Material y Métodos    

Presentamos caso clínico: hombre, 56 años. Hace 3 años deterioro del estado general, debilidad progresiva de miembros inferiores (mmii). Al examen dolores óseos en parrilla costal, mmii y columna lumbar que dificultan los movimientos. Hemograma normal, VSG 2, inmunofijación en suero y orina banda monoclonal kappa

Orina 24 horas: proteinuria nefrótica, uricosuria, glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia; compatible con síndrome de Fanconi.

Resultados    

Medulograma: Microscopía Optica: plasmocitosis 8%; Microscopía Optica de Alta Resolución (MOAR): histiocitos y plasmocitos con inclusiones citoplasmáticas rodeadas de un halo blanco. (Fotos  1, 2 y 3). Microscopía Electrónica (ME): mayor densidad en las inclusiones, algunas de aspecto cristaloide (Fotos 4, 5, 6 y 7). Biopsia renal (post tratamiento). MOAR: células tubulares con vacuolizaciones citoplasmáticas, diferencias de altitud en las células de revestimiento y despegamiento de las mismas. A nivel intersticial algunos histiocitos y células endoteliales con vacuolizaciones. Fotos 8, 9,10 y 11. ME: presencia de inclusiones amorfas en el interior de las células tubulares, en forma libre y en el interior de vacuolas. Fotos 12,13.14 y 15.

Figura 1 - Células plasmáticas e histiocitos con inclusiones en el interior. MOAR- Azul de toluidina, metileno y fucsina básica. X 40

Figura 2 - A mayor aumento, la misma zona de foto 1- MOAR x 100

Figura 3 - Mayor número de plasmocitos en Médula Osea- MOAR x 100

Figura 4 - Célula plasmática con lisosomas dilatados y algunas formaciones densas en su interior. ME. Contrastación: Acetato de Uranilo y Citrato de Plomo. x 7000

Figura 5 - Citoplasma de histiocito en cuyo interior se observan estructuras cristaloides de distinta densidad, otros en forma de aguja y cristales en formación. ME: Uranilo y Plomo x 7000

Figura 6 - A mayor aumento cristal de aspecto romboidal y otro alargado como agujas (zona superior izquierda). ME: Uranilo y Plomo. x 20.000

Discusión    

CSH es una enfermedad cuyo diagnóstico requiere la observación con microscopía electrónica. En nuestro caso al presentarse con  el Síndrome de Fanconi, el cual es un trastorno autosómico recesivo que deriva en defectos del complejo multiproteinico que interviene en la reparación del ADN, la hipofunción medular se hizo  manifiesta, como también alteraciones en riñón, en cuyos túbulos proximales en vez de reabsorber a los productos se eliminan por orina y las células tubulares presentan evidentes alteraciones.

Figura 7 - En otra célula histiocítica depósitos en forma diferente y otro más denso de aspecto cuadrangular (como en formación). ME: Uranilo y Plomo. X 20.000

Figura 8 - Vacuolización en células tubulares y en células endoteliales en vaso del intersticio renal. MOAR: Toluidina, metileno y fucsina. x 40

Figura 9 - Intersticio renal con plasmocitos. En la célula plasmática inferior se observa inclusiones. MOAR: Toluidina, metileno y fucsina. x 100

Conclusiones    

CSH es un evento muy poco frecuente asociado a gamapatía monoclonal de cadenas livianas kappa. Existen formas generalizadas y localizadas. En este caso se presentó con síndrome de Fanconi del adulto, severa osteoporosis y leve plasmocitosis.

Tuvo muy buena respuesta al tratamiento conservador.

Hemos querido presentar este trabajo teniendo en cuenta el punto de vista morfológico, ultraestructural para demostrar la importancia de la microscopía electrónica.

Figura 10 - Distintas alturas de las células tubulares renales- MOAR: Toluidina y Fucsina x 100

Figura 11 - Células tubulares con vacuolizaciones y presentando cambios estructurales- MOAR: Toluidina y Fucsina x 100

Figura 12 - Célula del intersticio renal. Histiocito cargado de lípidos en vacuolas de diferentes tamaño- ME x 5000

Figura 13 - A mayor aumento el contenido de las vacuolas- ME x 20000

Figura 14 - Células tubulares renales que exhiben numerosas mitocondrias y una vacuola con zona densa en su interior- ME x 20000

Figura 15 - Células renales con complejos de unión y organoides en su interior Depósitos amorfos en el interior de las vacuolas y libres en el citoplasma. ME x 20000

Bibliografía    

Bibliografía

Cristal storing histiocytosis: a disorder occurring in plasmcytic tumors expresing immunoglobulin kappa light chain: Jones D, Bhatia K, Krausz T, Pinkus GS-Human Pathol 1999,30(12) .1441-8

Generalized crystal storing histiocytosis associated with monoclonal gammopathy: molecular analysis of a disorder with rapid clinic course and review of the literature: lebeau A, Zeindl-Eperhart E, Muller EC, Muller Hocker J,Jungblut PR, Emmerich B and Lohrs U. Blood 2002 Vol.100 (5) 1817-1827

Crytal-storin histiocytosis in plasma cell myeloma Yang Y, Bekeris LG, Vogl DT Bagg A.  Am J of Hematology 2009 (published on line)

Crystal storing histiocytosisinvolving the kidney in a low grade B cell lymphoproliferative disorder. Sethi S, Cuiffo BP, Pinkus GS Rennke HG :Am J Kidney Dis 2002, 39(1) 183-8

Renal crystal storing histiocytosis in a patient with multiple myeloma-  Farooq   U.  Bayerl MG,  Abendroth CS,  Verma N and  Talamo^G

Annals of HematologyVolume 88, Number 8 / agosto de 2009

Comentarios

- Carlos Manuel Neira de Paz - ESPAÑA  (04/11/2009 21:10:42)

Muy interesante. Buen ejemplo del buen uso de la microscopìa electrónica como herramienta diagnóstica.

- Jorge Aarón Payá Colmenero - ESPAÑA  (05/11/2009 20:59:22)

Buen trabajo, me ha llamado la atención las distintas formas que adquieren las estrusturas cristaloides de distinta densidad al almacenarse en los histiocitos. Enhorabuena

- Mohamed Tassi - ESPAÑA  (08/11/2009 15:26:10)

Les felicito por las buenas imagenes de microscopia electrónica. Buen trabajo.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (09/11/2009 20:36:38)

Que interesantes microfotografías. Sin duda habeis conseguido vuestro objetivo morfológico respecto a la importancia de la ME en el diagnóstico. Enhorabuena.

- Carolina Luque - ARGENTINA  (12/11/2009 0:22:11)

Espectaculares las fotos y el trabajo muy interesante. No es facil encontar profesionales que hagan microscopia electrónica. Se nota que hay un gran interés por parte de los autores en el perfeccionamiento de la técnica. Felicitaciones

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (14/11/2009 16:18:48)

Fantasticas iconografias. Muy interesante el trabajo. Felicitaciones

- FELIX PABLO ARCE MATEOS - ESPAÑA  (14/11/2009 21:05:25)

Cada vez vemos menos microscopía electronica y quienes nos iniciamos con ella, agradecemos estos trabajos. Muy buena iconografía. Felicidades

- maria elena samar - ARGENTINA  (14/11/2009 23:56:54)

Gustavo y Susana: muy interesante el trabajo y muy didácticas las imágenes
Cordiales saludos de Maria Elena Samar

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (15/11/2009 9:51:36)

Hermosas fotos, muy interesante. Felicitaciones

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (15/11/2009 9:51:36)

Hermosas fotos, muy interesante. Felicitaciones

- JOSEFA FERNANDEZ ROMAN - ESPAÑA  (15/11/2009 22:06:26)

Que interesante resulta ver diapositivas de imagenes con microscopia electronica,es dificil contar con estas tecnologias en centros de trabajo publicos,por otra parte comprensible

- Gorka Muñiz Unamunzaga - ESPAÑA  (18/11/2009 12:33:50)

Interesante trabajo que demuestra el valor del microscopio electrónico en el diagnóstico de determinados casos.

- RIÁNSARES ARRIAZU NAVARRO - ESPAÑA  (19/11/2009 13:39:31)

Muy buenas las imagénes. Con este trabajo queda clara la importancia de la microscopia electrónica.

- marta muñoz fernandez de legaria - ESPAÑA  (24/11/2009 18:01:34)

Enhorabuena por la excelente iconografia mostrada en el trabajo. Gracias

- Marta M. Mayorga Fernández - ESPAÑA  (26/11/2009 7:59:33)

Coincido con muchos de los comentarios en que la microscopía electrónica es un campo muy interesante y que no debe ser abandonado. Que pena no tener tiempo para abarcarlo todo porque es un mundo y en determinadas patologías podría aportarnos mucha información.
Gracias por el trabajo.

- SUSANA GLADIS ORTIZ - ARGENTINA  (28/11/2009 13:12:31)

Estimados colegas: Antes de terminar la fase activa del Congreso quiero agradecer todo el estímulo brindado , sabiendo que pone pilas para continuar con la actividad.
Los que hacemos patología de MO, poder en un momento deleitarse con el ME es muy especial.
Aprovecho para contarles que en un seminario el viernes 27 del corriente el Dr Bacci referente brasilero en Inmunohistoquímica presentó un caso de tumor supraclavicular con morfología de rabdomioma que correspondía a una histiocitosis por almacenamiento de cristales. Después se descubrió la enfermedad linfoproliferativa en médula.
Excelente el congreso y felecitaciones a los organizadores.Nuevamente muchas gracias y hasta la próxima

- Rosa León Rosas - ESPAÑA  (29/11/2009 8:55:48)

Las imágenes me han parecido muy espectaculares. La microscopía electrónica ha resultado muy interesante. No debería quedar relegada. Gracias

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (29/11/2009 18:43:41)

Excelente. Felicitaciones a mis colegas y compatriotas.

- Rodolfo Esteban Avila - ARGENTINA  (30/11/2009 4:01:13)

Estimados Congresistas: Muy bueno el trabajo y las ilustraciones. Nos despedimos de este fase activa del X CONGANAT con un saludo cordial y esperando que se adhieran a nuestra propuesta : Ampliaciones de una mediateca digital de muestras de laboratorio histopatológico. Un fuerte abrazo para todos. Ma.Elena Samar y Rodolfo E. Avila