Histiocitosis por almacenamiento de cristales (Crystal Storing Histiocytosis) CSH asociado a gamapatía monoclonal: presentación de un caso con relevancia de la microscopía electrónica.

Susana Gladis ORTIZ^[1], Soledad MOLINAR^[2], Pablo NOVOA^[2], Marcelo LAVARDA^[2], María Laura RIZZI^[3], Norma Esther BERROTARAN^[4], Gustavo JARCHUM^[3]
(1) Dpto. Microscopía Electrónica- Hospital Nacional de Clínicas- CORDOBA ARGENTINA
(2) Sanatorio Allende-CORDOBA Fundación Oncohematológica-CORDOBA ARGENTINA
(3) Sanatorio Allende- CORDOBA Fundación Oncohematológica- CORDOBA ARGENTINA
(4) Dpto. Microscopía Electrónica-Hospital Nacional de Clínicas-CORDOBA ARGENTINA

Introducción    

CSH es poco frecuente, con acumulación intralisosomal en forma de cristales de cadenas livianas monoclonales, generalmente kappa, asociado a discrasias de células plasmáticas.

 El diagnóstico es a través de microscopía electrónica (ME) donde los cristales adoptan forman romboidal o símil “agujas” diferente de otras patologías de depósito plasmáticas y procesos linfoproliferativos

Material y Métodos    

Presentamos caso clínico: hombre, 56 años. Hace 3 años deterioro del estado general, debilidad progresiva de miembros inferiores (mmii). Al examen dolores óseos en parrilla costal, mmii y columna lumbar que dificultan los movimientos. Hemograma normal, VSG 2, inmunofijación en suero y orina banda monoclonal kappa

Orina 24 horas: proteinuria nefrótica, uricosuria, glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia; compatible con síndrome de Fanconi.

Resultados    

Medulograma: Microscopía Optica: plasmocitosis 8%; Microscopía Optica de Alta Resolución (MOAR): histiocitos y plasmocitos con inclusiones citoplasmáticas rodeadas de un halo blanco. (Fotos  1, 2 y 3). Microscopía Electrónica (ME): mayor densidad en las inclusiones, algunas de aspecto cristaloide (Fotos 4, 5, 6 y 7). Biopsia renal (post tratamiento). MOAR: células tubulares con vacuolizaciones citoplasmáticas, diferencias de altitud en las células de revestimiento y despegamiento de las mismas. A nivel intersticial algunos histiocitos y células endoteliales con vacuolizaciones. Fotos 8, 9,10 y 11. ME: presencia de inclusiones amorfas en el interior de las células tubulares, en forma libre y en el interior de vacuolas. Fotos 12,13.14 y 15.

 
Figura 1 - Células plasmáticas e histiocitos con inclusiones en el interior. MOAR- Azul de toluidina, metileno y fucsina básica. X 40

 
Figura 2 - A mayor aumento, la misma zona de foto 1- MOAR x 100

 
Figura 3 - Mayor número de plasmocitos en Médula Osea- MOAR x 100

 
Figura 4 - Célula plasmática con lisosomas dilatados y algunas formaciones densas en su interior. ME. Contrastación: Acetato de Uranilo y Citrato de Plomo. x 7000

 
Figura 5 - Citoplasma de histiocito en cuyo interior se observan estructuras cristaloides de distinta densidad, otros en forma de aguja y cristales en formación. ME: Uranilo y Plomo x 7000

 
Figura 6 - A mayor aumento cristal de aspecto romboidal y otro alargado como agujas (zona superior izquierda). ME: Uranilo y Plomo. x 20.000

Discusión    

CSH es una enfermedad cuyo diagnóstico requiere la observación con microscopía electrónica. En nuestro caso al presentarse con  el Síndrome de Fanconi, el cual es un trastorno autosómico recesivo que deriva en defectos del complejo multiproteinico que interviene en la reparación del ADN, la hipofunción medular se hizo  manifiesta, como también alteraciones en riñón, en cuyos túbulos proximales en vez de reabsorber a los productos se eliminan por orina y las células tubulares presentan evidentes alteraciones.

 
Figura 7 - En otra célula histiocítica depósitos en forma diferente y otro más denso de aspecto cuadrangular (como en formación). ME: Uranilo y Plomo. X 20.000

 
Figura 8 - Vacuolización en células tubulares y en células endoteliales en vaso del intersticio renal. MOAR: Toluidina, metileno y fucsina. x 40

 
Figura 9 - Intersticio renal con plasmocitos. En la célula plasmática inferior se observa inclusiones. MOAR: Toluidina, metileno y fucsina. x 100

Conclusiones    

CSH es un evento muy poco frecuente asociado a gamapatía monoclonal de cadenas livianas kappa. Existen formas generalizadas y localizadas. En este caso se presentó con síndrome de Fanconi del adulto, severa osteoporosis y leve plasmocitosis.

Tuvo muy buena respuesta al tratamiento conservador.

Hemos querido presentar este trabajo teniendo en cuenta el punto de vista morfológico, ultraestructural para demostrar la importancia de la microscopía electrónica.

 
Figura 10 - Distintas alturas de las células tubulares renales- MOAR: Toluidina y Fucsina x 100

 
Figura 11 - Células tubulares con vacuolizaciones y presentando cambios estructurales- MOAR: Toluidina y Fucsina x 100

 
Figura 12 - Célula del intersticio renal. Histiocito cargado de lípidos en vacuolas de diferentes tamaño- ME x 5000

 
Figura 13 - A mayor aumento el contenido de las vacuolas- ME x 20000

 
Figura 14 - Células tubulares renales que exhiben numerosas mitocondrias y una vacuola con zona densa en su interior- ME x 20000

 
Figura 15 - Células renales con complejos de unión y organoides en su interior Depósitos amorfos en el interior de las vacuolas y libres en el citoplasma. ME x 20000

Bibliografía    

Bibliografía

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Annals of HematologyVolume 88, Number 8 / agosto de 2009