Melanoma de la Cavidad Oral. Elementos Clínico-Morfológicos e Inmunohistoquímicos

Daniel Piccinni^[1], Adriana Burgos^[2], Reina Kaplan^[1], Zacarías Meza Vetanzo^[1], Norma Rodriguez^[1], Rosana Morelatto^[3]
(1) Cátedra de Patología III, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba ARGENTINA
(2) Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba. ARGENTINA
(3) Cátedra de Clínica Estomatológica, Facultad de Odontología, Facultad de Ciencias Médicas ARGENTINA

Introducción

El Melanoma primario de la cavidad oral es una neoplasia rara, más frecuente entre la 4º, 5º y 6º décadas con predominio en hombres, presominando en paladar duro y encía superior.

Las manchas melánicas previas de la zona son un antecedente frecuente en el melanoma de la cavidad oral, que suele ser

asintomático bastante tiempo para luego presentarse con hemorragia, dolor y ulceración. Es de mal pronóstico y se trata con cirugía asociada a radiación y/o quimioterapia.

Caso Clinico

Paciente de sexo masculino de 78 años con dolor y hemorragia oral, que presenta una lesión tumoral del reborde  dental rodeado de manchas melánicas. Se biopsia la lesión propiamente dicha y las manchas melánicas. El estudio anatomopatológico evidencia un melanoma invasor melánico, rodeado por focos de melanoma in situ (manchas melánicas). Los estudios inmunohistoquímicos dan por resultado positividad para proteína S-100 y melan A, con un índice de proliferación celular Ki –67:10 %.

Discusión

Presentamos una patología infrecuente, el melanoma oral, siendo nuestro objetivo, además de ampliar la estadística, destacar las características clínicas y anatomopatológicas más salientes, haciendo hincapié en la importancia de reconocer la presencia de manchas melánicas orales como un precedente frecuente del melanoma invasor, ante el pronóstico ominoso de esta neoplasia.

Introducción    

El Melanoma primario de la cavidad oral es una neoplasia rara (1, 2). Representa el 0,5 % de todos los tumores malignos de la boca (3) y el 1-8 % de todos los Melanomas (4-7).

Caso clinico    

Paciente de sexo masculino de 78 años con lesión tumoral de reborde  dental rodeado de manchas melánicas (Fig.1). Se reseca y el material se envía a anatomía patológica en dos partes: A) Manchas negruzcas de fondo de surco y encía. B) Lesión tumoral.

Estudio Macro y Microscópico: Se reciben materiales rotulados: A) cuatro trocitos gris negruzcos de tejidos, el mayor de 4 x 2 mm y B) dos fragmentos gris-castaños de tejidos de 8 x 4 x2 mm cada uno aproximadamente.

Las secciones histológicas muestran en B una población de células neoplásicas con acentuada anisocariosis, actividad mitótica moderada y escaso pigmento pardo, que adopta patrones de desarrollo epitelioide y fusiforme. La neoplasia infiltra todo el espesor de los trozos resecados, no quedando tejido libre de tumor (Figs.2 y 3)

En A, se ve la neoplasia en el límite dermo-epidérmico (zona de origen), migrando las células tumorales por el epitelio mucoso hasta la superficie (Fig.4).

Resumen Diagnóstico

Lesión oral consistente con un Melanoma  Invasor.

Determinación por Técnicas de Inmunohistoquímica:

S-100: Positiva.

Melan A: Positiva

Ki –67:10 %.

Estos hallazgos vinculan la lesión con Melanoma maligno.

Fig.1 - imagen clínica del tumor

FIG.2 - vista panorámica del tumor donde se ve pigmento melánico disperso

Fig.3 - Vista a mayor aumento. Se destaca marcado pleomorfismo, mitosis típicas y atípicas y la presencia de pigmento melánico.

Fig.4 - Area in situ del tumor que se corresponde a las manchas melánicas vistas en el examen clínico.

Discusión    

El Melanoma maligno primario de la cavidad oral es una patología muy poco frecuente, representa sólo el 0,5 de todos los tumores malignos de la boca y menos del 10% de todos los Melanomas.

Su incidencia es mayor entre la 4º y 6º década de la vida, con predominio en el sexo masculino, lo que coincide en términos generales con nuestro caso.

Se citan como factores predisponentes a las radiaciones  solares, traumas mecánicos por dentaduras mal adaptadas y algunos agentes químicos entre otros. El caso que presentamos sólo tenía prótesis dental

Es importante destacar la presencia de algunas lesiones melánicas como un antecedente frecuente de estas neoplasias, lo que fue destacable en este caso, donde las manchas melánicas correspondieron a zonas de melanoma in situ.

Si bien puede permanecer asintomático  durante un tiempo, la ulceración, el sangrado y el dolor suelen ser su forma clínica de presentación más frecuente, consultando nuestro paciente por hemorragia y la notable presencia tumoral.

El pronostico ominoso de esta neoplasia (7 % de sobrevida a los 5 años), enfatiza la necesidad de un diagnóstico precoz, como así también el reconocimiento de las lesiones pigmentadas  de la cavidad oral por médicos y odontólogos .Es importante realizar biopsia de las lesiones pigmentadas de la boca, ya sea de reciente aparición como de aquellas  mas antiguas que experimenten cambios tales como ulceración, sangrado etc.

Bibliografía    

1. Reséndiz-Colosia JA, Valenzuela-Flores AG, Gallegos-Hernández FJ, Flores-Díaz R, Barroso-Bravo S, Rodríguez-Cuevas VSA. Melanoma primario de la mucosa oral. Experiencia en un hospital de oncología.  Cir Ciruj 2007; 75: 257-62

2. You-Jin Leea, Noriyuki Nagaia, Chong-Huat Siarb, Keisuke Nakanoa, Hitoshi Nagatsuka, Hidetsugu Tsujigiwa, Cheng-Hsiung Roan, and Mehmet Gunduz. Angioarchitecture of Primary Oral Malignant Melanomas . Histochem Citochem 2002;50: 1555-62

3. Emmanouil K Symvoulakis, Dionysios E Kyrmizakis, Emmanouil I Drivas, Anastassios V Koutsopoulos, Stylianos G Malandrakis, Charalambos E Skoulakis, John G Bizakis. Oral mucosal melanoma: a malignant trap. Head & Face Medicine 2006; 2: 7: 10. 1186 / 1746-160X-2-7.

4. Lopez-Graniel CM, Ochoa-Carrillo FJ, Meneses-García A. Malignant melanoma of the oral cavity: diagnosis and treatment experience in a Mexican population. Oral Oncol.1999;35:425-30.

5. Mustafa Göregen, Binali Cakur, Nesrin Gürsan, O. Murat Bilge. Primary Malignant Melanoma of the Oral Cavity. The Internet Journal of Dental Science. 2006; Vol 4 Number 1.

6. Shah J, Jain M. Malignant melanoma of the oral cavity: Report of two cases. J Oral Maxillofac Pathol 2006;10:24-7.

7. Nisha J, D`Silva DDS, Zoya Kurago, DDS, PhD; Peter J. Polverini, DDS, DMSc; Carl T. Hanks, DDS, PhD; Augusto F. Paulino, MD. Malignant Melanoma of the Oral Mucosa in a 17-Year-Old Adolescent Girl. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2005; 126:1110-13 .

8. López Chagin A ,Sardi J. Melanoma  Maligno de la cavidad bucal . Reporte de un caso. Home Ediciones 2003;41:35-41  .
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10. Infante Cossío P, García-Perla García A, Mayorga Jiménez F, Gutiérrez Pérez JL, Scherba J, Gavilán Carrasco F. Melanoma maligno de la cavidad oral: Estudio de tres casos. Revista española de cirugía oral y maxilofacial: Publicación Oficial de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, ISSN 1130-0558, 1999; 21:287-93

11. Colella G, Faillace G, Santagata M, Tartaro GP. Case of primary malignant melanoma oral: Minerva Stomatol. 1998;47:535-40.

12.Cebrian Carretero JL, Chamorro Pons M, Montesdeoca N. Melanoma of the oral cavity. Review of the literature. Med Oral. 2001;6:371-5.

Comentarios

- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA  (27/10/2009 2:47:05)

Muy interesante trabajo, siempre insistimos con nuestros estudiantes y en los cursos de posgrado sobre la necesidad de cumplir con la recomendación que hacen loa autores y que se tengan en cuenta en el diagnóstico diferencial las manchas melánicas raciales y los tatuajes de amalgama. FELICIDADES

- Pia Lopez Jornet - ESPAÑA  (03/11/2009 15:28:04)

Es un trabajo interesante y muy bien documentado , se deberia de aplicar mas la prevencion para no diagnosticarlos en estadios tan avanzados

- Carlos Javier Omaña Cepeda - VENEZUELA  (03/11/2009 17:11:48)

Felicidades, excelente trabajo. Figuras 3 y 4 supremamente representativas.

Pregunta: ¿cuál fué la evolución de la lesión, hasta llegar al estadío en el que se presenta?

Mil Gracias y saludos desde Mérida, Venezuela

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (05/11/2009 1:33:09)

Muy buen trabajo y excelentes imagenes.
Tengo una pregunta a los autores,la entidad conocida como Peca Labial por semiologia Ud la biopsian??como la controlan?
Saludos desde La PLAta

- LILIA MARGARITA BERNAL MONDRAGON - MEJICO  (09/11/2009 23:22:47)

Felicidades por la presentación del caso; completa y muy bien demostrada con las microfotografías.
Saludos desde La Paz, México

- Violeta Aragon Carrasco - PERU  (13/11/2009 0:56:31)

Muy buenas ilustraciones,felicitaciones.

- Maria Victoria Zelaya Huerta - ESPAÑA  (13/11/2009 15:44:39)

Muy interesante caso. felicidades. Navarra-España

- YARITZA CASTELLANO - VENEZUELA  (13/11/2009 17:44:19)

Tanto las imagenes como la ponencia muy bien presentadas y coincido con la Dra. López sobre la prevención.

- maria elena samar - ARGENTINA  (13/11/2009 22:45:11)

Excelente presentación compañeros.
Cordiales saludos de Maria Elena Samar

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (14/11/2009 19:20:05)

HOLA, desde Guadalajara, Jalisco, Mexico, ¡TIERRA DEL TEQUILA!
que esplendido caso, bueno para nosotro los patologos, pero para el paciente malo, pero es un magnifico caso, el mes pasado octubre dignostico un melanoma de mucosa nasal polipoide, y mostraba imagen histologica similar a este caso, estupendo le felicito, gracias

- Daniel Piccinni - ARGENTINA (Autor) (15/11/2009 0:37:29)

Gracias a todos mis colegas por sus comentarios, son ustedes muy generosos. Esto nos obliga a esforzarnos cada día más en el dianóstico histopatológico de todos los días y en la comunicación de los casos de interés.

Daniel Piccinni. Argentina

- Carla Victoria Véjar Díaz - CHILE  (15/11/2009 5:07:06)

Excelente caso, me habria gustado ver las imágenes de los resultados de la IHQ.
Felicitaciones!!

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (15/11/2009 17:00:10)

Felicitaciones por este exelente trabajo! muchas gracias. En relación al comentario de la Dra Lopez, sobre el diagnóstico en estadios mas tempranos, creo que es ideal y puede lograrse en paises desarrollados, como es España, pero en nuestro pais la cruda realidad es la que uds publican en esta ponencia brillante. Saludos

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (15/11/2009 19:10:42)

Daniel Piccinni : he preguntado sobre la entidad Peca Labial.saludos desde La Plata

- Daniel Piccinni - ARGENTINA (Autor) (16/11/2009 0:29:40)

En relación a la peca labial, nuestro grupo de tabajo prefiere hacer una biopsia escisional en estos casos para estar seguros que no sea una lesión pigmentaria de naturaleza premaligna.
Gracias por su interés.

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (16/11/2009 13:14:26)

Muy bueno vuestro trabajo. No es una localización de las más frecuentes. ¿Tienen muchos sarcomas de Kaposi en igual localizacón?

- Fabio Camacho-Alonso - ESPAÑA  (16/11/2009 15:32:04)

El trabajo es muy interesante y pone de manifiesto por la morfología clínica de la lesión, la importancia de exploraciones preventivas para su diagnóstico precoz, me gustaría conocer los exámenes complementarios del resto de la anatomía humana para conocer las posibles regiones donde metastatizó.

- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA  (17/11/2009 19:21:33)

Muy buen trabajo y una imágenes super demostrativas. Conocemos la agresividad de este tumor y la baja supervivencia. coincidimos en destacar la importancia del diagnóstico temprano. Saludos cordiales

- FERNANDO CAMPO CERECEDO - ESPAÑA  (17/11/2009 19:31:19)

Un trabajo muy interesante y que nos pone en guardia para descubrir a nuestro ya conocido Melanoma Maligno en otra de sus localizaciones atipicas, e intentar savar vidas con un diagnoóstico precoz en lesiones pigmentarias. Muchas Gracias

- FERNANDO CAMPO CERECEDO - ESPAÑA  (17/11/2009 19:32:47)

Un trabajo muy interesante y que nos pone en guardia para descubrir a nuestro ya conocido Melanoma Maligno en otra de sus localizaciones atipicas, e intentar salvar vidas con un diagnoóstico precoz en lesiones pigmentarias. Muchas Gracias

- Daniel Piccinni - ARGENTINA (Autor) (18/11/2009 0:08:50)

No tenemos datos de donde metatizó elmelanoma, ya que elpaciente falleció poco tiempo después de la cirugia.

- Daniel Piccinni - ARGENTINA (Autor) (18/11/2009 0:10:10)

no hemos visto sarcomas de Kaposi en esa localizacion

- Daniel Piccinni - ARGENTINA (Autor) (18/11/2009 0:12:45)

Para Carlos Javier Omaña Cepeda: el paciente consultó en este estadio de la lesión y principalmente por presentar hemorragia.

- Carolina Luque - ARGENTINA  (18/11/2009 1:35:36)

Muy interesante el caso. Estimado Dr. Piccinni recuerdo cuando estaba con el estudio del mismo. Como siempre excelentes las fotos. Los saludo a todo el servicio. gracias.

- Daniela Ancich - ARGENTINA  (21/11/2009 0:49:27)

Gracias por contestar

- Oscar Marin - ARGENTINA  (22/11/2009 15:26:55)

Hola, caso infrecuente, buenas fotos, un saludo.

- Cosme Ereño Zárate - ESPAÑA  (22/11/2009 18:38:44)

Trabajo interesante.Buenas imágenes.

- Ana María Castro Morillo - CUBA  (27/11/2009 16:27:33)

Interesante el trabajo, lástima de un diagnóstico tardío en este caso, muy importante la prevención y el diagnóstico precoz

- JAIR MANUEL GUTIERREZ HERRERA - ESPAÑA  (27/11/2009 23:17:35)

Es un trabajo interesante, aunque de triste desenlace. Muy buenas imágenes, aunque falten las inmunos, gracias.

- Sonia Alonso Hernandez - ESPAÑA  (28/11/2009 17:50:18)

Felicidades por la presentación del caso.
Actualmente me sigue impresionando el estado tan avanzado de la lesión y me sigo preguntando por qué no acuden antes.
También estoy de acuerdo en que siempre hay que tener en mente la posibilidad de una lesión melánica en el diagnóstico diferencial con las lesiones de amalgama.
Un saludo

- Rodolfo Esteban Avila - ARGENTINA  (30/11/2009 3:44:38)

Estimados Congresistas: Nos despedimos de este fase activa del X CONGANAT con un saludo cordial y esperando que se adhieran a nuestra propuesta : Ampliaciones de una mediateca digital de muestras de laboratorio histopatológico. Un fuerte abrazo para todos. Ma.Elena Samar y Rodolfo E. Avila

- LUZ MARIA MARTIN FRAGUEIRO - ESPAÑA  (30/11/2009 11:31:05)

Caso intersante por su infrecuencia. Importante tener em mente la existencia de melanomas en la cavidad oral, sobre todo en el diagnóstico de biopsias de pequeño tamaño.
Como bien indicais las localización más frecuente es el palador oseo, pero pueden aparecer en la cualquier localización de la cavidad oral, incluída la lengua.
En el diagnóstico precoz, juegan un papel importante los odontólogos, ya que son los profesionales que llevan a cabo con mayor frecuencia revisiones de la cavidad oral y por tanto deben conocer la existencia de estas lesiones y derivar al paciente a los especialistas correspondientes.
Felicidades a los ponentes.

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (30/11/2009 11:53:14)

Muchas gracias por tan interesante trabajo.

Fraternalmente Francisco.