Luciano Barrios Blasco
Director del grupo de trabajo de Historia Digital de Salud
José Nicolás García Rodríguez
Miembro del grupo de trabajo de Historia Digital de Salud
Francisco Pérez Torres
Coordinador del Proyecto Diraya.

Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud

La Aplicación Informática ha supuesto en Andalucía la informatización de toda su red Sanitaria de Atención Primaria y sobre todo una cultura de recogida de información y de utilización por parte de sus profesionales que la convierte posiblemente en la red sanitaria más amplia de Europa.

La extensión de la Historia Clínica Informatizada a todas las provincias de Andalucía requería de un servicio centralizado de gestión y mantenimiento así como de control de la estabilidad de las distintas redes locales. Nace de esta forma el Centro de Gestión de Sistemas y Tecnologías del SSPA (CEGES) que se encarga del control de toda la red informática de forma continuada con posibilidad de detectar puntos críticos y de intervenir vía remota sobre los diferentes puestos periféricos (servidores o clientes) en multitud de circunstancias, anticipándose, a veces, a fallos del sistema.

El CEGES realiza:

Un valor añadido del proyecto ha supuesto el análisis y puesta en marcha de los sistemas de pilotaje, análisis de incidencias siguiendo la metodología de ensayo experimental, implantación de los distintos centros y la metodología de formación de los distintos profesionales actores del sistema

El programa informático TASS ha llevado a un uso generalizado y a levantar inquietudes en cuanto a las posibilidades de la gestión informatizada de la consulta. representado una revolución en la cultura de trabajo de los profesionales de AP

A esto ha contribuido una aplicación informática simple en su utilización, con fácil y rápido acceso a la información recogida del paciente y algunas utilidades que simplifican la consulta clínica diaria.

Como consecuencia de esta experiencia previa surge la necesidad de evolucionar hacia un nuevo sistema de información sanitario en la red publica andaluza que parte conceptualmente basado en las siguientes premisas fundamentales:

Estas cuatro premisas conllevan tres condicionantes importantes:

La Historia de Salud Digital del Ciudadano (HSDC) nace como un sistema de información en sí mismo que pretende dar soluciones a todos los actores implicados en la misma tales como usuarios, profesionales en todas sus categorías y organismos gestores y administrativos. Para ello necesitaba del concurso de todos los profesionales que iban a estar implicados en el mismo así como de coordinación con el resto de subproyectos paralelos. De este modo, se constituyó un grupo director que pidió asesoramiento a diferentes grupos formados por distintos profesionales implicados en el sistema entre los que se encuentran facultativos, profesionales de enfermería, auxiliares de clínica, trabajadores sociales, personal de las unidades de atención al usuario y personal de distritos y servicios centrales. El diseño por parte de los profesionales, actores posteriores dentro del sistema, supone aprovechar la inteligencia de la organización y asegurar el éxito de la implantación.

El objetivo final esta orientado a responder unas preguntas básicas, comunes a cualquier sistema sanitario.

Una vez conseguidas las respuestas a esta pregunta surge una nueva cuestión:

Para la consecución de estos objetivos es prioritario que el sistema tenga un mantenimiento centralizado de forma que cualquier actualización/imnovación/cambio sea común a todo el sistema sanitario y las salidas de indicadores sean estándares para todas las unidades asistenciales para poder realizar comparaciones entre distintos proveedores de servicios. De este modo, todas las tablas maestras están centralizadas, las modificaciones de las mismas se hacen a petición de los diferentes usuarios, requiriendo previamente ser aprobadas por la comisión responsable una vez analizada la pertinencia de la misma.

La HSDC se compone de tres elementos fundamentales:

Una unidad de atención al usuario capaz de resolver in situ cualquier demanda administrativa del ciudadano en relación con el sistema sanitario tales como cambios de médico, situación de desplazamientos temporales, etc. con conexión directa sobre sus datos administrativos en la base centralizada de usuarios manteniendo continuamente la consistencia de los mismos. Esto sin olvidar lo que obviamente representa el mayor porcentaje de actividad de dichas unidades, la citación para las diferentes demandas de los usuarios, con la posibilidad de obtener dichas citas a través de servicios telefónicos, bien con equipos centralizados o a través del propio equipo salud, o personalmente en las diferentes unidades asistenciales. Esta flexibilidad funcional va acompañada de agendas de profesionales que puedan ser versátiles, ajustándose en lo más posible a las agendas de calidad y que permitan realmente la accesibilidad del paciente al sistema sanitario evitando en el mayor grado posible el encorsetamiento horario a que en muchas ocasiones esta sometido. La configuración de agendas por tareas permite todas las modalidades de citación: personalizada, numérica, múltiple, coincidente...; , con una hora de inicio y una de fin de la actividad permite la citación de cualquier paciente para cualquier tarea en cualquier momento de dicho horario, asignando de forma automática la duración de la cita a la tarea demandada.

La historia clínica de salud cambia conceptualmente respecto de las experiencias previas de informatización, orientándose fundamentalmente para facilitar la gestión clínica de los profesionales. Si bien previamente se concebía como la sucesión de una serie de encuentros entre profesionales y usuarios en una historia clínica clásica de AP orientada por problemas, actualmente se concibe como una historia orientada por paciente.

Es una aplicación configurable en cuanto a preferencias de navegación por el usuario, con peculiaridades diferentes según el profesional que accede en cada momento, de este modo, partiendo de parámetros comunes, hay especificaciones diferentes dependiendo del tipo de profesional que accede al sistema bien sea personal facultativo, de enfermería o trabajadores sociales.

Los datos clínicos de los pacientes quedan almacenados en bases de datos locales de cada uno de los centros donde el paciente entra en contacto con el sistema salvo una serie de datos críticos tales como alergias y contraindicaciones, problemas o medicación que se encuentran centralizados. Los datos clínicos de los pacientes están asequibles a los distintos profesionales del sistema, bien de forma directa (aquellos que se encuentran centralizados) o bien por acceso a las bases de datos de otros centros a través de la tarjeta sanitaria del paciente que funciona como llave del sistema. La tarjeta interactúa con BDU que hace de enlace con los diferentes registros del sistema. El acceso a la información generada en otras unidades redundará en la no necesidad de duplicar pruebas diagnósticas y permitirá un seguimiento del proceso asistencial de los pacientes a través de todos los actores implicados en el mismo permitiendo identificar los puntos críticos del mismo en cada momento e introducir las medidas de mejora acordes a cada situación.

Prácticamente todos los campos de la historia de salud están normalizados en cuanto a la introducción de datos o son de selección mediante tabla, a excepción de aquellos como anamnesis y exploración, y cuentan con controles que no permiten la introducción de valores no válidos. Igualmente, la mayoría de procesos incluidos en la Cartera de Servicios de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud lleva sujeta una plantilla de recogida de información común para todas las unidades asistenciales, con una cadencia mínima para cada uno de los items que la componen. Estas "hojas de programas" son susceptibles de incrementarse en los distintos equipos añadiéndole cualquier campo de interés incluido en la base de datos de la aplicación.

La uniformidad en la recogida de información garantiza la calidad y homogeneidad de los datos en todo el sistema sanitario.

La estructuración a modo de navegador por el paciente, con una visión global e integrada de toda la patocronia del mismo ofrece mayores posibilidades de gestión clínica, estructura su patología de una forma más coherente y comprensible que la meramente cronológica y favorece el planteamiento de acciones futuras a desarrollar sobre el mismo. Incluida la imputación por procesos de actividades, medicación, pruebas y costes.

Por ultimo, él módulo de explotación de datos o modulo de tratamiento de la información es común a otras aplicaciones. Esta concebido como un sistema independiente, que se alimenta de forma periódica de los datos de la HSDC y de los otros sistemas de información en un sistema "Data Warehouse"; aquí se produce el almacenamiento de la información en los campos previamente determinados y se produce su agregación en los casos donde sea necesaria y pueden cruzarse con los datos provenientes de otros sistemas tales como farmacia, vigilancia epidemiológica, etc.

Los profesionales pueden acceder hasta el sistema y obtener indicadores de estructura, proceso o resultado, indicadores de calidad ya previamente determinados en múltiples consultas previamente configuradas mediante una simple selección de la misma, accesible a cada profesional según sus permisos de acceso y perfil profesional Muchas de las consultas predefinidas son parametrizables por el propio profesional que realiza la consulta e igualmente pueden diseñarse nuevas consultas según las necesidades de información.

El sistema de análisis de la información, al ser un sistema especifico para dicha función tiene la capacidad de ser continuamente ampliable en consultas con un mantenimiento centralizado lo que siempre garantiza el acceso desde cualquier punto del sistema. Las consultas, al realizarse sobre un agente externo a la propia base de datos clínicos de pacientes garantizan la no interferencia sobre la actividad cotidiana de los centros.

Igualmente, análisis específicos y puntuales pueden realizarse directamente sobre las bases de datos de los centros mediante sentencias sobre el gestor de base de datos de la aplicación informática.

El proyecto "Receta 21" actualmente en marcha permitirá la gestión farmacológica de las prestaciones a los usuarios mediante la interacción con BDU, historia clínica y oficina de farmacia a través de la Tarjeta Sanitaria Individual que actúa como llave de la dispensación farmacéutica a través de los datos sanitarios centralizados.

En resumen el Proyecto Diraya es mucho más que una Historia de salud electrónica, implica un cambio en la filosofía de un Sistema Sanitario Público y está hecho desde la Organización por sus profesionales y fundamentalmente enfocado al ciudadano, verdadero eje del Sistema Sanitario.