Un problema común en la asistencia sanitaria en casos de emergencias, y particularmente en grandes catástrofes, es la falta de planes conjuntos de actuación entre los grupos y entidades responsables (organizaciones, hospitales, administraciones autonómicas y nacionales). De esta forma, no existen, salvo casos aislados, planes estrátegicos para la coordinación de la asistencia sanitaria entre el nivel más avanzado, de tratamiento "in situ", y el nivel hospitalario.

   De la misma forma, no existen protocolos claramente detallados que sean habitualmente utilizados en la asistencia en todo tipo de emergencias y, particularmente, en catástrofes. Los únicos protocolos utilizados son documentos extensos, que sirven de complemento a la experiencia de los médicos q ue van a estar encargados de la asistencia. Esta experiencia se adquiere a través de la práctica clínica y el periodo de formación mínimo para alcanzarla puede durar un mínimo de unos 5-7 años.

   Es necesario tener en cuenta, además, que la primera hora en la asistencia en emergencias va a ser el tiempo clave y decisivo para la supervivencia de la mayor parte de los afectados de cierta gravedad. Por ello, es necesario disponer de métodos efectivos para la clasificación y triage de pacientes. La investigación de nuestro grupo en este área comenzó hace 10 años, con la creación de un sistema integrado de asistencia en catástrofes basado en métodos informáticos [1,2].

   La meta de este proyecto ha sido adaptar resultados previos del grupo investigador, en el área de la representación, visualización y diseminación, a través de Internet, de guías de práctica clínica y protocolos en formato multimedia. Las guías son representadas en forma de diagramas de flujo, con conexión de los nodos a información multimedia tal como gráficos, videos o sonido.

   En una primera fase de esta investigación, se diseñó un sistema de representación a través de un lenguaje propio para la representación de protocolos, basado en SGML [3]. Al mismo tiempo, se diseñaron una serie de herramientas informáticas para automatizar el proceso de creación de protocolos. Estas herramientas, creadas utilizando técnicas orientadas a objeto, fueron programadas en C++. Sin embargo, los médicos expertos colaboradores en el proyecto consideraron que el uso de estas herramientas, si bien era interesante y novedoso, era demasiado difícil para un médico o profesional sanitario no familiarizado con la informática.

   El siguiente paso consistió en simplificar el proyecto para su uso por los profesionales sanitarios. Por ello, se decidió utilizar un modelo de bases de datos para la representación de protocolos que fuese familiar para la mayor parte de usuarios. Este modelo se basa en Microsoft Access, como se ve a continuación.

Figura I : Herramienta de autor para la creación de protocolos en Microsoft Access

   Los protocolos son representados así en forma de diagrama de flujo, con conexiones de los nodos a información multimedia (texto, sonido, gráficos, video), en un formato propuesto por organizaciones de prestigio en el área de la toma de decisiones en medicina [4]. Al mismo tiempo, se ha desarrollado una herramienta de visualización, basada en JAVA, que puede ser utilizada con cualquier navegador estándar (por ejemplo, Netscape or MS Explorer). Los protocolos pueden ser recuperados y utilizados remotamente con cualquier navegador estándar de Internet [5].

   La gran ventaja de este modelo es su facilidad para su uso por médicos y profesionales no informáticos. El software necesario para su visualización es, además, libre, por lo que el coste de su diseminación es prácticamente nulo.

   En una colaboración entre investigadores de la Universidad Politécnica de Madrid y del Ministerio de Defensa se han desarrollado 15 protocolos para el "triage" y estabilización de pacientes con traumatismos.

   Estos protocolos se han elaborado con un formato de diagrama de flujo que permite al médico y personal adjunto seguir el flujo lógico del razonamiento necesario para la clasificación y estabilización de afectados.

   También se ha desarrollado un sencillo modelo de ayuda a la toma de decisiones, basado en el cálculo del score del coma de Glasgow, una medida comúnmente aceptada para valorar la gravedad de pacientes traumatizados. El usuario del sistema contesta una serie de cuestiones sobre el estado del paciente y el sistema hace una estimación de la gravedad del paciente. A continuación, el sistema decide cuál es el protocolo más apropiado para aplicar en ese caso particular.

   En la figura II se ve un ejemplo del tipo de cuestiones que el usuario debe contestar en este sistema de consulta.

   El objetivo de estos protocolos es estimular el consenso entre centros asistenciales, favoreciendo el intercambio de conocimientos y la creación de protocolos que sean comúnmente aceptados. El sistema realizado puede ser también útil para la formación del personal especializado.

Fig II. Ejemplo de applet JAVA para ayuda a la consulta

   Una de las principales ventajas de Internet es la facilidad para su acceso desde lugares remotos. Sin embargo, no es factible considerar su uso "in situ" en catástrofes. La irregularidad en su acceso hace inviable considerar que el personal sanitario pueda utilizarlo, al menos en las circunstancias actuales, en situaciones reales.

Fig III. Un ejemplo de protocolo en formato multimedia

   Nuestro grupo está desarrollando una serie de herramientas, también basadas en estos protocolos, para su uso mediante asistentes digitales personales. Con ellos, el personal sanitario podrá tomar decisiones "in situ" en el mismo lugar de la catástrofe, comunicando estos datos con el centro coordinador de la asistencia, que a su vez, enviará los datos al centro médico encargado de la asistencia hospitalaria de los afectados.

[2] Pazos, A., Maojo, V.; Martin, F., y Barreiro, J.: "MESTRIMAN: An Expert System for Medical Triage and Clinical Management of Patients in Catastrophes". Expert Systems with Applications. Vol 6, pp 449-457. 1993.

[3] Herrero C, Maojo V, Sanandrés JA, López A, Crespo J, Lázaro P. A Specification Language for Clinical Practice Guidelines. 18^th IEEE Conference in Medicine and Biology. Amsterdam, 1996.

[4] Society for Medical Decision Making Committee of Standardization of Clinical Algorithms. Proposal for Clinical Algorithm Standards. Medical Decision Making. 1992; 12(2): 149-154.

[5] Maojo V; Herrero, C.; Valenzuela, F.; Crespo J, Lázaro P., and Pazos, A. A JAVA-based Multimedia Tool for Clinical Practice Guidelines. Proceedings of Medical Informatics Europe 1997. Porto Carras, Greece.