Durante estos últimos años el desarrollo de los sistemas de información en el Sistema Nacional de la Salud (S.N.S), y en especial el Conjunto Mínimo Básico de Datos (C.M.B.D.) y los sistemas de contabilidad de costes, han propiciado el desarrollo y utilización de los sistemas de clasificación de pacientes.

Aunque existieron previamente algunas tentaciones de utilización de los sistemas de clasificación de pacientes (GDR) a finales de los años 80 en nuestro país, se puede considerar que a nivel del S.N.S., fue en el Plan de Garantía de Calidad Total en la Asistencia Sanitaria publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) en su primera fase -1.986-1.990-, cuando se plasma en un documento un proyecto denominado "PROYECTO SICE" (Sistema de clasificación de pacientes), cuyo objetivo era establecer a nivel del S.N.S. un sistema de clasificación de enfermos hospitalizados y ambulatorios, por grupos homogéneos, que permitieran tanto la evaluación de la actividad asistencial como la de su coste. Al tiempo que condicionan esto a la formación del personal responsable de la gestión y operaciones de las unidades de información asistencial.

En el año 1.991, el Ministerio de Sanidad y Consumo en colaboración con los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas con gestión sanitaria transferida y el INSALUD, acordaron el desarrollo del proyecto: "Implantación de un sistema de pago por proceso en hospitales del Sistema Nacional de Salud", con el fin de desarrollar una metodología de asignación de costes a las patologías, en la línea de conocer tanto la producción hospitalaria como el coste de la actividad realizada.

El objetivo principal del proyecto se centraba en la elaboración de un catálogo general de procesos de asistencia especializada, de características tales que, basado en la medición del case-mix de pacientes hospitalizados, permitiera su utilización como herramienta de financiación de los hospitales integrantes del S.N.S. Los sistemas empleados para la definición del case-mix fueron: Los Grupos relacionados por el Diagnóstico (GRD´s) y las Categorías de Gestión de Pacientes (PMC´s).

El proyecto se desarrolló en cinco fases y finalizó en diciembre de 1.991 interviniendo 13 hospitales de todo el Estado. Estos hospitales tenían entre 200 y 1000 camas. El número total de altas con las que se trabajó en el proyecto fue de 182.079. El periodo de referencia del proyecto se situó entre los meses de Enero y Diciembre de 1.990, y dio lugar a una serie de productos de gran interés para la gestión de los centros sanitarios, pero al mismo tiempo dejó claro una muy notoria deficiencia de los datos básicos generadores del producto final.

Estos productos resultantes demostraron una gran variabilidad tanto en las estancias medias por categoría como en los costes resultantes de cada patología. Aún en hospitales con el mismo número de camas y producción, las desviaciones en los resultados fueron muy importantes.

A pesar de ello, el proyecto dio lugar a la obtención de una información muy válida para la evolución de los sistemas de clasificación de pacientes y su utilización en la gestión sanitaria. Sobre todo nos dio a conocer que nuestros datos básicos, tanto clínicos como económicos, no eran comparables ni homogéneos en todos el Estado. Por lo tanto se hacía imprescindible en una primera fase el mejorar, homologar y homogeneizar la calidad de los datos del C.M.B.D.

A la luz de los resultados obtenidos en este proyecto se consideró que para mejorar la calidad del C.M.B.D. se hacía necesario:

1.- Normalizar y cumplimentar correctamente las Historias Clínicas

5.- Definición y explicación de los circuitos de la información asistencial interhospitalaria.

La información obtenida sobre la falta de homogeneidad en los datos básicos y la concienciación de que era aún pronto la inclusión de los sistemas de clasificación de pacientes, tal y como estaba la información en ese momento, para su utilización como sistema de presupuestación o financiación, nos condujo entre otras acciones, a desarrollar un trabajo que fuese capaz de homogeneizar a nivel estatal todas las bases de datos del Sistema.

De esta forma surge el proyecto de homogeneización del CMBD que recibió el nombre de "Proyecto de desarrollo del conjunto mínimo básico de datos en el Sistema Nacional de Salud (S.N.S.) ", que partía del consenso y aprobación del C.M.B.D. en el Pleno del Consejo Interteritorial, celebrado el 14 de diciembre de 1.987.

El proyecto se desarrolló durante los años 1.992 y 1.993. Con una evaluación de los resultados durante el año 1.994. El objetivo final se centraba en homogeneizar y unificar todas las bases de datos del C.M.B.D. existentes en cada uno de los servicios de salud del S.N.S., así como definir una explotación estándar de dichos datos a nivel estatal. Este objetivo se articulaba a través de cinco fases que abarcaban el objetivo planteado.

El proyecto fue muy fructífero en resultados, al tiempo que generó una cooperación muy estrecha entre los diferentes entes de gestión y el Ministerio de Sanidad y Consumo en el seguimiento, evaluación y mejora de este sistema de información.

Los productos resultantes del proyecto fueron:

1.- Creación de una Unidad Técnica de la CIE-9-MC para el S.N.S.

8.- Diseño de una metodología de evaluación del C.M.B.D.

El proyecto desarrolló las condiciones necesarias para la implantación eficaz de un núcleo de datos asistencial, que debía producir una información válida, tanto para los gestores, planificadores e investigadores, como para los clínicos, permitiendo, con ello también, la aplicación de estos datos en la obtención de grupos de pacientes homogéneos.

La utilización de este sistema de información posibilitaba el desarrollo de mecanismos de mejora de la calidad, mejorando la eficiencia del sistema y asegurando la equidad de los servicios prestados.

De esta manera en el año 1.992, año de comienzo del proyecto, el número de altas válidas para el sistema fue de 1.138.407, lo que representaba aproximadamente el 43% del total de las altas del Sistema Nacional de Salud. En la actualidad, con datos de 1.997, el número de altas válidas y utilizadas en la explotación del C.M.B.D. y en el desarrollo de los sistemas de clasificación de pacientes es de 3.103.291 que representan aproximadamente el 93% del total de las altas del Sistema Nacional de Salud. A esta hay que añadir un número cada vez más creciente de altas ambulatorias (Cirugía Mayor Ambulatoria, Urgencias no ingresadas y Hospital de día). También se reciben alta de hospitales privados a través de las correspondientes Comunidades Autónomas en un número aproximado de unas 140.000 altas.

En el momento actual con las altas de los últimos 6 años (92-97), el volumen de datos se acerca a 15 millones de registros. Información que está a disposición tanto de los clínicos como de los gestores, ya sean del Sistema o de fuera de él. Tal información se encuentra también en intenet en la weeb del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Con la finalización de aquel proyecto se consolidaba el C.M.B.D. en el S.N.S. La funcionalidad operativa del Comité Técnico, dependiente del Consejo Interterritorial, a través de la Secretaría General de Asistencia Sanitaria, es el exponente principal de este desarrollo del C.M.B.D. Esta opertividad hace que se creen unidades de coordinación del C.M.B.D. en todas las Comunidades Autónomas con transferencia de la asistencia sanitaria, que no la tenían. También se crean en algunas Comunidades que aún no la tienen (Comunidad Autónoma de Madrid y Comunidad Autónoma de Murcia), así como el INSALUD. Esto nos está permitiendo ir mejorando paulatinamente tanto la calidad como la cantidad de registros que se aportan a la base estatal.

Los decretos, normas, resoluciones e instrucciones de las diferentes Comunidades Autónomas o entidades gestoras han potenciado este sistema de información. Así tenemos en Cataluña, orden de la Generalitat de Cataluña de 23 de noviembre de 1.990, orden de 24 de noviembre de 1.991 y orden de 20 de abril de 1.993; INSALUD, Secretaría General del Sistema Nacional de Salud, resolución de 24 de enero de 1.992; Comunidad de Valencia, orden de la Consejería de Sanidad y Consumo de 8 de octubre de 1.992; Pais Vasco, decreto del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco de 3 de noviembre de 1.992; Galicia, orden de 7 de abril de 1.993; Andalucia, resolución del Servicio Andaluz de Salud de 4 de junio de 1.993; Navarra, acuerdo del Servicio Navarro de Salud de 27 de mayo de 1.994 y Canarias, instrucción nº 10/98 de 25 de noviembre de 1.998. También la Comunidad Autónoma de Madrid está trabajando en este mismo sentido.

Con la existencia de una base de datos del C.M.B.D. bastante homogeneizada, a nivel del S.N.S., se hacía necesario ir un paso más allá, dado el momento actual de la utilización de los sistemas de clasificación de pacientes como herramientas de gestión de los centros sanitarios, tanto en nuestro país, como en los países de nuestro entorno.

Por este motivo el 23 de septiembre de 1.997 se aprueba por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo, INSALUD y las Comunidades Autónomas que tienen transferida la asistencia saintaria, además de la Comunidad Autónoma de Madrid, el "Proyecto de análisis y desarrollo de los grupos de diagnóstico relacionados (GDR) en el S.N.S",

Este tenía como objetivo principal: Evalaur el sistema de agruapción GDR para su adaptación, en su caso, a las caracteríticas de nuestro entorno, para su utilización como herramienta de financiación o presupuetación en el Sistema Nacional de Salud, y como objetivos específicos:

5.- Desarrollo de una metodología para el desarrollo homogéneo de la definición de los productos intermedios.

El proyecto se esarrolló a lo largo de 1.997 y 1.998. Presentándose los resultados al Comité Director del proyecto en el mes de julio de 1.998 y al Consejo Interterritorial el 14 de diciembre de 1.998.

En el proyecto han intervenido 18 hospitales correspondientes uno a cada una de las Comunidades Autónomas que tienen la gestión sanitaria transferida y los diez restantes están gestionados por el INSALUD o por la Comunidad Autónoma de Madrid. En estos últimos hospitales se encuentran representadas la mayoría de las comunidades autónomas que aún no tienen transferida la asistencia sanitaria. Los hospitales que han formado parte del grupo de trabajo han sido:

Laredo (INSALUD) (Cantabria)

Obispo Polanco (INSALUD) (Teruel)

Los criterios de validación del C.M.B.D., se plasmaron en un informe consensuado por los miembros del Comité director del proyecto y aprobado por los equipos de evaluación, formados, por un director de equipo y tres expertos codificadores. Se asumió que aquellos hospitales que tuvieran un porcentaje de error en la asignación de GDR, después de la evaluación, superior al 15, no podrían formar parte del grupo de hospitales a trabajar en el proyecto. Estos centros hospitalarios deberían tener codificado al menos el 90% de las altas hospitalarias y el 10% restante no deberían pertenecer a ningún servicio en especial. Para evaluar el C.M.B.D. de los 18 hospitales, se extrajo una muestra representativa de las historias clínicas codificadas en la base de datos enviada al Ministerio de Sanidad y Consumo. Dicha muestra fue elegida de forma aleatoria en el propio Ministerio y tiene las siguientes características técnicas:

- Coeficiente de fiabilidad: 95,5%

- Condiciones de aplicación: 30/70

Acordado, en base a los criterios aprobados, los hospitales que finalmente intervendrían en el proyecto, el planteamiento siguiente consistia en homogenizar el sistema de imputación de costes de cada centro, ya que el C.M.B.D. tiene una homogeneidad de datos muy desarrollada. Sería aquel primero el que necesitaría una mayor consensuación, dados los diferentes sistemas de imputación utilizados en cada uno de los servicios de salud.

Dentro del Sistema Nacional de Salud, se viene utilizando de forma oficial y reglada distintos sistema de costes en los centros hospitalarios de los diferentes entes gestores. Estos sistemas de costes son sustancialmente los siguientes:

1) SIGNO (Contabilidad analítica del INSALUD). Este sistema de costes comúnmente utilizado en los hospitales del territorio INSALUD.

5)Modelo de imputación de costes de OSAKIDETZA, modelo utilizado en los centros sanitarios del Pais Vasco.

En los modelos o sistemas de costes citados, se viene desarrollando una metodología de cálculo de costes basada en un proceso secuencial de imputación de costes, normalmente en cascada, pasando por una clasificación de los costes, por otra, en una localización de dichos costes en distintos centros de costes o servicios, y finalmente una imputación de los costes a los distintos portadores u objetivos de coste finales.

Aunque el objetivo final de todos ellos es el mismo, difieren en la clasificación del tipo de costes, hay cierta homogeneidad a la hora de distinguir los centros de coste y también se difiere en el sistema final de imputación de costes.

Por esta razón y para no inclinarnos por uno de los sistemas existentes, se diseñó una metodología común y válida con carácter general para el cálculo de costes en los centros hospitalarios, en base a la utilización de los GDR, como elemento fundamental de referencia a la hora de llevar a cabo el correspondiente proceso de cálculo y asignación de costes. El diseño inicial del modelo de cálculo de costes de cara a una realización lo más racional e integral posible del mismo se planteó, inicialmente, con tres posibles vías de trabajo, que no eran sino sendos caminos, no alternativos sino paralelos, para poder llevar a cabo el proceso de imputación de costes.

Sintéticamente, las tres líneas se pueden expresar de la forma siguiente:

1.- Afectación directa de los costes totales hospitalarios a los GDR´s.

3.- Asignación de costes a los centros, de éstos a los pacientes, y de estos a los GDR´s.

Se clasificaron los costes en: Costes de personal, costes de bienes y servicios y costes de amortización.

Se clasificaron los Centros de Coste en: Centros finales, intermedios, asitenciales de servicios y no asistenciales de servicios.

Con todos estos acuerdos tanto de los grupos de trabajo de contabilidad analítica como del C.M.B.D. se llegó a una situación de homogeneización en el sistema de imputación de costes de los 18 hospitales del proyecto. Se tenía un C.M.B.D. homologado y validado y como consecuencia se ha obtenido uno de los objetivos planteados en el proyecto que eran el desarrollo de los pesos GDR, en función de los datos actuales, para el Sistema Nacional de Salud.

El proyecto también nos dejo ver que aproximadamente el 67% de los costes del hospital correspondían a la hospitalización y que el 33% restante corresponde a el área ambulatoria, determinándose como área ambulatoria, las actividades siguientes:

13.- Cirugía mayor ambulatoria.

La finalización del proyecto dio lugar a una coordinación más estrecha entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas e INSALUD, en relación con los sistemas de información sanitarios. El acuerdo alcanzado a la fianalización de proyecto va en esa línea. Para el año 1.999 se acordó:

En el desarrollo del proyecto y concretamente en el área de contabilidad analítica, se detectaron ciertas divergencias. Aunque se había conseguido una sistema de homogeneización compatible con cada uno de los sistemas de imputación de costes existentes en los diferentes servicios de salud, el catálogo de productos generado en cada una de las Comunidades Autónomas y el INSALUD, eran diferentes así como el resultado final transformado en unidades relativas de valor. Quizás el problema esté en las tareas que generan esas actividades (catálogo de productos). La solución podría venir a través de una estandarización de tareas que serían las que generaran las actividades o catálogos de productos tanto intermedios como finales. Por ello deberíamos ir en la dirección de generar un sistema de información de definición de actividades de tareas para contar con un grado de detalle lo suficientemente útil que posibilite tanto la mejora constante de los procesos como la estandarización básica de las tareas. En este punto el trabajo conjunto con las Sociedad Cieníficas es fundamental.

El análisis de costes basado en las actividades (ABC), podría ser un modelo a seguir. El desarrollo de este objetivo podría sustentarse en tres fases: En una primera fase se determinaría la estructura de las actividades existentes, esto es el catálogo homogeneizado de los productos generados por cada centro de costes. Una segunda fase implicaría la definición de las líneas maestras del modelo, lo que requiere la asignación de costes a aquellas actividades y procesos que los han consumido. Esta fase permite, asimismo, identificar aquellas actividades que no aportan valor añadido, distinguiéndose las actividades que realizan una positiva aportación a los objetivos de mejora. En la tercera fase se sistematizarían los costes del proceso de forma detallada o más general dependiendo del objetivo final que se plantease así como se definirían los estándares que generarían las actividades. Esto daría lugar a una homogeneización básica de las tareas, actividades y estándares de calidad del producto que se genere. De esta manera los sistemas basados en actividades incrementan de forma muy significativa la fiabilidad de la información y la compatibilidad entre diferentes centros e instituciones.

El paso siguiente en el desarrollo de los GDR en nuestro Sistema Nacional de Salud debería ir en esta dirección, donde se definieran estándares, actividades y tareas con lo que se generaría una mejor información capaz de comprarse más realistamente entre las diversas instituciones, definiéndose de esta menera y con una mayor precisión los GDR del Sistema Nacional de Salud.

III Congreso Nacional de Informática de la Salud

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