Curso Internacional de Dermatopatología

Galería de imágenes

Las "lesiones invisibles" son aquellas que no resultan aparentes ante un primer examen del preparado histológico.

A pesar de que en un examen con objetivo panorámico no se observan grandes alteraciones, en la pitiriasis versicolor, a mayor aumento, la capa córnea exhibe gran cantidad de hongos, que a menudo se perciben como estructuras basófílas en los cortes coloreados con hematoxilina-eosina. La Malassezia (Pityrosporum) se presenta como una combinación de hifas y esporos que recuerda a un plato de tallarines con albóndigas ("spaghetti and meat balls"). En lo que respecta al diagnóstico diferencial es útil recordar que tanto las hifas en una dermatoficia, como las seudohifas en una candidiasis también pueden identificarse en cortes teñidos con hematoxilina y eosina, pero estos aparecen de coloración azul pálida, en contraste con la tonalidad azul oscura de los esporos e hifas de la pitiriasis versicolor

Antes se reconocían dos tipos de Pityrosporum (Malassezía), el P. orbiculare, predominante en el tronco, y el P. ovale, prevalente en el cuero cabelludo. Se pensaba que el primero era el causante de la pitiriasis versicolor. Sin embargo, investigaciones recientes acerca del metabolismo de estos hongos, así como la observación de formas transicionales de la misma levadura en los cultivos, avalan eI concepto que sostiene que se trata de un solo hongo. En el 8% de los sujetos normales se identifican Pityrosporum en fase de levadura y unos pocos cilindros cortos semejantes a hifas En los pacientes con tiña versicolor, el Pityrosporum se torna dimorfo, ya que además de esporos genera abundantes hifas tabicadas. Luego se vuelve patógeno. Se desconocen los factores que desencadenan esta transformación. En algunos casos se ha observado presencia de micelio como unica expresión morfológica en la vecindad de los acrosiringios (Janaki)

Las variaciones de la pigmentación en las lesiones de la tiña versicolor se explican porque en las áreas más claras, el Pityrosporum produce una sustancia que inhibe el mecanismo pigmentario epidérmico normal. En el estudio de las lesiones hipopigmentadas se comprueba que los melanocitos originan melanosomas muy pequeños que no se transfieren a los queratinocitos Por contraste, en las zonas hiperpigmentadas, los melanosomas son grandes, no agrupados y muy melanizados. No se sabe por qué los hongos inician la formación de melanosomas pequeños o grandes. Aparentemente se adjudica al ácido azelaico, un ácido dicarboxílico, la capacidad para interferir en la transferencia de melanosomas a los queratinocitos.

Janaki C, Sentamilsevi G, Janaki VR, Boopalraj JM. Unusual observations in the histology of pityriasisi versicolor. Micopathologia (Holanda), 139:71-74,1997.

Si bien las lesiones son clínica e histológicamente "visibles" se considera este diagnóstico diferencial aquí como consecuencia de la preocupación que se origina por la aparición de una lesión pardonegruzca palmo-plantar. Ello lleva a confundirla con un melanoma o con un nevo de juntura, fuente de procedimientos quirúrgicos innecesarios o de gran angustia en los pacientes.

Hall J, Perry VE. Tinea nigra palmaris: differentiation from malignant melanoma or junctional nevi. Cutis 62:45-46,1998.

Las lesiones bien desarrolladas se caracterizan por infiltración intersticial y perivascular superficial, y a menudo superficial y profunda, de neutrófilos y eosinófilos. Puede haber unos pocos linfocitos perivasculares. La epidermis y la interfase dermoepidérmica permanecen sin afectación. El edema en la urticaria se genera predominantemente en la dermis reticular y no se lo puede distinguir -en microscopía convencional- de los espacios habitualmente presentes entre los haces colágenos.

Las lesiones en etapa resolutiva se caracterizan por infiltración linfocitaria y eosinofílica perivascular superficial y -a veces- profunda. En ocasiones esta infiltración es tan escasa que es difícil de observar con aumentos panorámicos.

Las alteraciones en el angioedema son las mismas que en la urticaria (angioedema no es más que urticaria comprometiendo esencialmente la dermis profunda y la hipodermis).

Se suelen distinguir tres etapas en el desarrollo histopatológico de las lesiones de urticaria:

Fase temprana: infiltración neutrofílica y eosinofílica perivascular superficial y, en ocasiones, superficial y profunda.

Lesiones en período de estado (bien desarrolladas): infiltración linfocitaria dispersa a moderadamente densa perivascular superficial o superficial y profunda, aunque también predominantemente intersticial, con algunos neutrófilos y eosinófilos.

Fase tardía: infiltración perivascular dispersa de algunos linfocitos, unos pocos eosinófilos y ausencia de neutrófilos.

Los hallazgos histopatológicos en urticaria son semejantes, sin guardar relación con la causa de la misma (ej.: urticaria física, térmica, química e inmunológica).

Las lesiones tempranas pueden ser difíciles de diagnosticar, pues las alteraciones histopatológicas son escasas y consisten en algunos neutrófilos y eosinófilos en la vecindad de vénulas, en la mitad superior de la dermis.

Los efectos de enzimas lisosomales liberadas a partir de neutrófilos y eosinófilos se pueden expresar raramente como una alteración focal del colágeno, observable en coloraciones de rutina -hematoxilina-eosina- como una leve basofilia de haces colágenos rodeados en parte por neutrófilos y eosinófilos.

La urticaria es análoga a otros procesos inflamatorios cutáneos, que se pueden diagnosticar con precisión, tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico, pero cuyas causas son variadas y no pueden determinarse con certeza por el examen clínico e histopatológico.

Debe tenerse en cuenta que, en lesiones bien desarrolladas, sin importar cuántos neutrófilos se hallen presentes el polvillo nuclear neutrofílico está ausente y esto es un punto crucial para diferenciar una lesión urticariana en una vasculitis leucocitoclásica de una verdadera urticaria. No se encuentra fibrina en las paredes venulares de la urticaria, como suele hallarse en las vasculitis. Sin embargo, la existencia de casos intermedios sugiere que urticaria y urticaria-vasculitis constituyen un espectro continuo de enfermedad. Por lo general no se detectan inmunoglobulinas o complemento por inmunofluorescencia directa.

Haas N, Toppe E, Henz BM. Microscopic morphology of different types of urticaria. Arch Dermatol 134:41-46,1998.

En la alopecia areata se advierte ausencia total o casi completa de pelo en una o varias áreas circunscriptas. No se detectan signos de inflamación, y los poros foliculares están preservados. Las lesiones son más frecuentes en el cuero cabelludo, pero pueden localizarse también en otras regiones. En la mayoría de los casos, el cabello vuelve a crecer. No obstante, puede haber recurrencias. En algunos casos se compromete todo el cuero cabelludo (alopecia total) y todas o casi todas las demás zonas pilosas (alopecia universal). En estas circunstancias, la pérdida del pelo suele ser permanente.

En el examen microscópico el hallazgo característico son las estructuras capilares anágenas o telógenas en miniatura. El pelo anagen predomina en la alopecia areata de comienzo reciente, y el telogen, en la de larga data. Empero, el pelo anagen inicial puede alcanzar al 75% de los elementos en algunos casos de varios años de evolución En la alopecia total de larga duración, todos los folículos pueden encontrarse en estadio telogen.

Las estructuras capilares anagen son muy pequeñas. El bulbo se ubica a sólo 2 mm de la superficie cutánea, en vez de los 3,5 mm habituales del pelo anagen maduro La queratinización es incompleta y el pelo se compone sobre todo de células nucleadas. No obstante, en general se observa una vaina epitelial interna reducida.

Las estructuras capilares telogen carecen de pelo o éste es distrófico. Estos folículos se sitúan en la dermis superior. Poseen un cordón epitelial delgado en la base, y están rodeados por una vaina radicular fibrosa gruesa y plegada.

El tamaño de las glándulas sebáceas es variable; más allá de la duración de la caída del pelo, pueden ser normales o atróficas La dermis que circunda al pelo anagen está infiltrada con linfocitos. En los casos de larga data, la magnitud del infiltrado suele ser mayor que en los recientes Las células inflamatorias a menudo invaden la matriz del bulbo y la vaina radicular externa del pelo anagen inmaduro. El infiltrado también involucra a la vaina radicular fibrosa engrosada del pelo telogen. El infiltrado inflamatorio que rodea a los bulbos en anagen es laxo, como un "enjambre de abejas". Los cortes transversales de las lesiones de alopecia areata a nivel de las glándulas sebáceas muestran que el número de unidades pilosas es normal, pero de menor diámetro. El infiltrado linfocítico que rodea la mitad inferior del folículo piloso consiste, en gran parte, en células T colaboradoras (64 a 92%), con menor cantidad de supresores Este predominio de células T colaboradoras es independiente de la actividad clínica o la etapa evolutiva de la enfermedad. En los individuos normales, las células de Langerhans OKT-6 positivas sólo se identifican en la porción superior de los folículos pilosos, pero en la alopecia areata avanzada se aprecian también en la zona bulbar. La presencia de células de Langerhans intrabulbares y de linfocitos T activados intra y peribulbares sugiere la intervención de un mecanismo inmune.

Diagnóstico diferencial. La distinción con la alopecia androgénica o de tipo masculino, puede ser muy difícil. En este cuadro, la reducción del tamaño folicular y el diámetro del pelo suele ser mayor, de manera que el pelo parece vello.La mayoría se halla en estadio telógeno. En general no se comprueba inflamación, pero en caso de existir, ésta no invade los folículos como ocurre con la alopecia areata.

Headington JT. The histopathology of alopecia areata. J Invest Dermatol 96:69,1991

El vitiligo consiste en la pérdida de pigmento cutáneo en parches. Estos son irregulares pero netos y a menudo están rodeados de piel hiperpigmentada. Las áreas pueden aumentar de tamaño con lentitud. El cabello y las pestañas casi nunca se afectan.

En el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, el síntoma inicial suele ser una meningitis aséptica, seguida de uveítis y disacusia. En muchos pacientes aparecen parches de vitiligo en la piel y con frecuencia también en el cabello y las pestañas. A menudo se agrega alopecia areata

En la histopatología, el proceso esencial en el vitiligo es la destrucción de los melanocitos. En las tinciones argénticas o la reacción dopa, las lesiones bien establecidas no poseen melanocitos. En las recientes y en la periferia de las hipopigmentadas puede haber unos pocos melanocitos dopa positivos y algunos gránulos de melanina enl a capa basal. En el margen de los parches, los melanocitos son grandes, con proyecciones dendríticas largas llenas de gránulos de melanina. En algunos casos, en el borde de las áreas depigmentadas se identifica un infiltrado linfocítico dérmico En la piel normal adyacente a las zonas de vitiligo pueden distinguirse focos de degeneración vacuolar en la epidermis inferior, en particular en la capa basal, junto con un infiltrado mononuclear leve

Los estudios de microscopía electrónica confirman la desaparición de los melanocitos en el vitiligo En la periferia hipopigmentada, la mayoría de los melanocitos exhibe signos de injuria celular. Como se comprueba compromiso de los queratinocitos adyacentes a los sitios de injuria y desintegración de los melanocitos, se piensa que algún agente citotóxico (por ejemplo un autoanticuerpo) derivado de los queratinocitos, afecta a los melanocitos.

En base a la cantidad de células que responden a adenosintrifosfatasa en las láminas epidérmicas y reaccionan de manera positiva con el OKT6 se considera que la densidad de las células de Langerhans en la epidermis es normal. No obstante, como la sensibilidad de contacto al dinitroclorobenceno es menor en las áreas de vitiligo que en las vecinas de piel sana, podría existir cierto deterioro funcional de las células de Langerhans.

En el suero de los pacientes con vitiligo, la inmunoprecipitación demuestra anticuerpos contra los melanocitos Además, el suero de estos enfermos altera los melanocitos humanos en los cultivos celulares, sugiriendo que los anticuerpos citados intervienen en la patogenia del vitiligo

El vitiligo podría constituir un fenómeno autoinmune. " coexistencia ocasional de vitiligo y uveftis idiopática y la frecuencia de vitiligo en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, avalan esta opinión. Este síndrome es una respuesta autoinmune a la melanina de la úvea, y quizás también a la meníngea, la coclear y la epidérmica, que lleva a destrucción de las células productoras de melanina.

Kovacs SO. Vitiligo. J Am Acad Dermatol 38:647-646,1998.

La atrofia macular o anetodermia se caracteriza por la presencia de parches atróficos, en particular en la parte superior del tronco. La piel es delgada, blanco azulada y algo redundante. A la palpación, la sensación es similar a la de un orificio herniario. En general se distinguen dos tipos de atrofia macular: de jadassohn, con lesiones rojas iniciales y un infiltrado inflamatorio en el examen histológico, y de Schweninger-Buzzi, sin inflamación desde el principio. Sin embargo, no todos los casos pueden clasificarse con facilidad; muchos no inflamatorios desde el punto de vista clínico poseen infiltrado inflamatorio histológico, Por lo tanto, se cuestiona la justificación de esta división En muchos pacientes aparecen lesiones nuevas durante varios años.

Se duda de la existencia de atrofia macular secundaria en otras enfermedades como la sífilis, el lupus eritematoso y la lepra. Representaría entonces el estadio atrófico de la patología previa). Se identificó un caso ulterior al tratamiento prolongado con penicilamina

Histopatología. Las lesiones eritematosas recientes revelan un infiltrado perivascular moderado, con células mononucleares Sin embargo, a veces predominan los neutrófilos y los eosinófilos, y se agrega polvo nuclear, creando un cuadro histológico de vasculitis leucocitoclásica.

En el estadio inicial, el tejido elástico puede ser normal No obstante,suele estar disminuído o aún ausente. Cuando se reduce, pueden verse mononucleares adheridos a las fibras elásticas.

Las lesiones no inflamatorias de larga data exhiben pérdida más o menos completa del tejido elástico en la dermis papilar y/o reticular superior. Siempre se descubre un infiltrado de células redondas alrededor de los vasos y los anexos, de intensidad variable, de manera que no tiene sentido establecer la distinción en dos tipos. En algunos casos se advierten fibras elásticas normales pequeñas, quizás debidas a neosíntesis, o anormales, irregulares, granulares e incurvadas

En el examen con microscopía electrónica se perciben fibras elásticas delgadas e irregulares, con desaparición parcial o total de la elastina amorfa y conservación relativa de las microfibrillas. Se identifican macrófagos, linfocitos y algunas células plasmáticas. Es probable que se produzca destrucción parcial a cargo de las elastasas provenientes de los macrófagos, ya que se sabe que estas enzimas tienen predilección por la sustancia amorfa.

Ricci RM, Meffert JJ, McCollough ML. Primary anetoderma. Cutis 62:101-103,1998.

En ausencia de información clínica los hallazgos histopatológicos pueden ser poco aparentes. Una biopsia efectuada en las áreas de hipoplasia lineal revela una marcada disminución en el grosor dérmico, a expensas de fibras colágenas de calibre subnormal. Esto hace que se pueda observar tejido adiposo hipodérmico en posición cercana a la epidermis. Una imagen semejante puede encontrarse en el nevo lipomatoso cutáneo superficial (Hoffmann-Zurhelle), pero se puede establecer la diferencia histológica por la presencia en este último de haces colágenos con morfología conservada.

Barre V, Drouin-Garraud V, Marret S, Young P, Bachy B, Le Chevallier J, Fessard C. Le syndrome de Goltz. A propos de trois observations. Arch Pediatr (Fr.) 5:513-516,1998.

Eyre SP, Hebert AA, Rapini RP. Rubbery zosteriform nodules on the back. Nevus lipomatosus cutaneous superficialis (Hoffmann-Zurhelle). Arch Dermatol 128:1395-1398,1992.

En esta forma de amiloidosis cutánea los depósitos pueden ser tan sutiles que justifiquen su inclusión en una revisión de las denominadas "dermatosis invisibles".

Shanon J, Sagher F. Interscapular cutaneous amyloidosis. Arch Dermatol 102:195,1970.

This is one of the entities grouped under the generic denomination of connective tissue nevus. This last condition represents a hamartoma in which the amount of collagen is increased, but elastic fibers may be increased in number, normal or decreased. Clinically, the lesions are characterized by slightly elevated and indurated nodules that may be grouped together or in one or several plaques or may be widely disseminated.

Connective tissue nevi of the skin in general are malformations that consist of alterations of one or more components of the extracellular matrix: collagen, elastin, or glycosaminoglycan (proteoglycans) . Collagenomas are malformations of collagen bundles that mostly affect the reticular dermis. They may be familial or acquired, solitary or multiple ⁽¹⁾.

A connective tissue nevus can:

occur without alterations in other organs and without being genetically determined;

occur without alterations in other organs, being inherited as an autosomal domint trait or

occur with osteopoikilosis, being inherited in an autosomal dominant pattern ⁽²⁾.

Buschke and Ollendorff ⁽³⁾ first recognized the simultaneous occurrence of osteopoikilosis with dermal lesions which they named "dermatofibrosis lenticularis disseminata", and that consisted of papular lesions, symmetrically distributed over the lumbar region, buttocks, thigs, upper back, and arms. The lesions were raised and firm, the color of normal skin, and more easily palpated than seen. Histologically, the lesions "showed a focus of fibromatous thickening of the cutis without destruction of the elastic fibers." They detected no other histologic abnormality "except an increase in the number of normal-appearing bundles of collagen."

Schorr, Opitz and Reyes ⁽⁴⁾, in 1972, studied six cases of DLD in two -possibly related- families, and concluded that they had observed all of the known histopathologic variations of the connective tissue nevus in their patients. So, as no disease-specific histopathologic changes had been identified they found justifiable to consider all of these nevi under the nonspecific generic term "connective tissue nevus".

In H.E. stained slides it is important to recognize, in this cases, the loss of normal alignment of collagen bundles, with orientation at very different angles. Spaces between the bundles of collagen are preserved. This feature is useful when a differential diagnosis with scleroderma, late stage, is considered ⁽¹⁾.

Ackerman AB, White WL, Guo Y, Umbert I. Differential diagnosis in dermatopathology IV. Lea & Febiger, Malvern,Pennsylvania. U.S.A. 1994. (p.78-81).

Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B Jr. Lever’s histopathology of the skin. 8^th Edition. Lippincott – Raven. Philadelphia, Pennsylvania. U.S.A. 1997. (p.137).

Buschke A, Ollendorff H. Ein Fall von Dermatofibrosis lenticularis disseminata und Osteopathia condensans disseminata. Derm Wschr 86:257-262, 1928.

Schorr WF, Opitz JM, Reyes CN. The connective tissue nevus-osteopoikilosis syndrome. Arch Derm 106:208-214, 1972.