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11 de marzo de 2005. Hospital Miguel Servet de Zaragoza
HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO. PAMPLONA
A Echegoyen, A Puras, A López Cousillas.
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 54 años que acude a consulta por sangrado post-menopáusico. La ecografía muestra una línea endometrial de 10 mm. Se observa también, formación mamelonada en cérvix. Se realiza una biopsia.
Biopsia
Estudio histológico: La biopsia mostró una proliferación epitelial, con un patrón de crecimiento papilar y glandular, constituida por células productoras de moco, en general monomorfas con escasa atipia citológica que se tiñeron con vimentina.
El diagnóstico diferencial se planteó entre un Adenocarcinoma mucinoso y una Hiperplasia compleja con metaplasia mucinosa, sin estar muy claro el origen endometrial o endocervical del material obtenido en la biopsia. La inmunotinción positiva para vimentina y las características estromales apoyaron el origen endometrial de la lesión, y la revisión meticulosa de las características nucleares avalaron el caracter tumoral de la misma.
El diagnostico emitido fue el de Adenocarcinoma mucinoso de endometrio, grado I.Pieza quirúrgica
Se realizó una histerectomía total extrafascial con doble anexectomia y linfadenectomía pélvica bilateral con lavado peritoneal y exploración de la cavidad abdominal.Descripción macroscópica: El útero presentaba, a nivel de cuerno uterino derecho, una formación sobreelevada de aproximadamente 2,5 cm. de diámetro que macroscópicamente no parecía invadir el miometrio; la cara posterior del útero presentaba un endometrio engrosado con un espesor de 1 cm. A nivel de cervix se identificó un pólipo endocervical que corresponde a la formación mamelonada descrita clínicamente.
Descripción microscópica: la tumoración estaba constituida por una proliferación de estructuras glandulares endometriales con un patrón de crecimiento villoglandular con pequeños ejes conectivos tapizados por células columnares con mucina intracitoplasmática. Las estructuras glandulares proliferaban en el estroma endometrial presentando un frente de crecimiento amplio, como formando mazas, que comprime pero no invaden el miometrio. Las células muestran una imagen bastante monomorfa con un citoplasma vacuolado Pas-diastasa positivo y un núcleo vesiculoso con ligera variabilidad en el tamaño y pseudoestratificación. No se identificaban fácilmente mitosis, ni áreas de necrosis.
DIAGNÓSTICO
ADENOCARCINOMA MUCINOSO DE ENDOMETRIO.
El diagnóstico definitivo fue de Adenocarcinoma mucinosos de endometrio bien diferenciado, grado I, que no infiltra miometrio . Pólipo endocervical a las 6 horarias. Veintiséis ganglios linfáticos sin tumor. Líquido peritoneal sin células tumorales. Estadio IA GI.
DISCUSIÓN
El endometrio puede sufrir una gran variedad de cambios metaplásicos. Estos cambios metaplásicos se pueden presentar en alteraciones no neoplásicas secundarias a tratamiento hormonal, en hiperplasias y en tumores. La metaplasia puede ser una lesión benigna si no se acompaña de atipia citológica ni de cambios arquitecturales, o una lesión maligna cuando presenta un patrón arquitectural complejo y atipia citológica. Las metaplasias mucinosas del endometrio son muy raras y problemáticas ya que combinan un patrón arquitectural complejo y una escasísima atipia citológica, siendo su diagnóstico en material de legrado, a veces, muy difícil. Este patrón arquitectural complejo en una mujer postmenopaúsica debe hacernos pensar, en primer lugar, que se trata de una neoplasia y no de una metaplasia.
M Nucci, en su artículo “Mucinous Endometrial Epithelial Proliferations: A Morfologic Spectrum of Changes with Diverse Cilnical Significance”, clasifica las proliferaciones del epitelio endometrial con metaplasia mucinosa en el material de legrado en tres tipos, A, B y C, en función de la complejidad del patrón arquitectural, y en la clase C en función de la atipia citológica, y realiza una correlación con los hallazgos obtenidos en la pieza quirúrgica. Se trata de un intento de aproximación de esta peculiar morfología mucinosa a la clasificación convencional de la Hiperplasia endometrial
En la clase A la diferenciación mucinosa puede ser focal, sin embargo en las clases B y C la proliferación mucinosa supone más del 50% de la lesión.
En las lesiones tipo A la arquitectura endometrial está bien conservada y los cambios se limitan al epitelio de superficie o al epitelio glandular mostrando células con mucina intracitoplasmática sin atipia citológica. Las lesiones tipo B muestran un patrón arquitectural más complejo y las células metaplásicas y la atipia citológica es mínima. La presencia de lesiones tipo B en el material de legrado, aunque citológicamente benignas, se correlacionan con la presencia de adenocarcinoma en la pieza quirúrgica; este adenocarcinoma generalmente es de grado I y esta confinado en el endometrio. Las lesiones tipo C se caracterizan por un patrón arquitectural muy complejo. La presencia de atipia citológica moderada-grave (núcleos grandes con bordes irregulares, con o sin hipercromasia y nucleolo) incluye a estas lesiones en el tipo C independientemente del patrón arquitectural. La presencia de este tipo de lesión en el material de legrado se asocia a un Carcinoma de endometrio en la pieza quirúrgica.
La muestra remitida en legrado, según esta clasificación, estaría en un punto intermedio entre el tipo B y C, y con la nomenclatura convencional entre Hiperplasia compleja con metaplasia mucinosa y Adenocarcinoma bien diferenciado, como hemos señalado al describir la biopsia.
Bibliografía:
1- Marisa R Nucci, Chaya J Prasad. Mucinous Endometrial Epithelial Proliferations: A Morfologic Spectrum of Changes with Diverse Cilnical Significance. Mod Pathol 1999;12(12):1137-1142.
2- Robert H Young, Robert E Scully. Uterine Carcinomas Simulating Microglandular Hyperplasia. A Report of six Cases. Am J Surg Patrhol 1992;16(11): 1092-1097.
3- Teri A Longacre, Marilda H Chung. Proposed Criteria for the Diagnosis of Well-Differentiated Endometrial Carcinoma. A Diagnostic Test for Myoinvasion. Am J Surg Patrhol 1995;19(4): 371-406.
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