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11 de marzo de 2005. Hospital Miguel Servet de Zaragoza
HOSPITAL MILITAR DE ZARAGOZA
Fernando Jiménez, Pedro Martínez; José Antonio Plaza.
HISTORIA CLÍNICA
Presentamos a un paciente de 49 años de edad, al que se le practicó una endodoncia a nivel del primer molar superior derecho, por presentar molestias de varios meses de evolución, que simulaban una patología infecciosa periapical. Posteriormente se realizó estudio radiológico, en el que se pudo identificar la presencia de una tumoración redondeada radiolúcida con focos de calcificación, de 10x12 mm. de diámetros máximos, que producía lisis ósea a nivel vestibular del maxilar superior derecho, del primer molar. Se le practicó resección quirúrgica, con enucleación simple de la tumoración. Tras un seguimiento de 30 meses, actualmente el paciente no ha presentado recidiva tumoral.
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
Se recibió fijada en formol, una tumoración esférica de superficie lisa blanquecina, (casi perfecta; incompleta y roma en uno de sus polos), de 12 mm de diámetro; que no requirió ser sometida a proceso de decalcificación para su tallado. Al corte mostraba apariencia sólida homogénea fasciculada, de coloración clara; marginada periféricamente por una cápsula, que ofreció ligera resistencia a la disección.
El estudio histológico de los cortes, reveló la presencia de una tumoración de células fusiformes de densidad media-alta, dispuestas difusamente en haces con patrón predominante arremolinado (estoriforme). El aspecto celular era blando, sin una franca atipia celular, ni elevada actividad mitótica; con ausencia de mitosis atípicas, de necrosis y de hemorragia. Tampoco se observó componente leucocitario inflamatorio; ni áreas mixoides. La vascularización resultaba poco llamativa con técnicas convencionales.
En el seno de la proliferación celular destacaba la presencia de un material basófilo amorfo, carente de espacios lacunares y de células osteoblásticas en su perímetro, cuyo tamaño y morfología variaba desde pequeñas esférulas incluidas en el citoplasma celular tumoral, hasta esférulas de mayor tamaño en el espacio intercelular, coalesciendo unas con otras en las zonas en las que abundaban, para formar pequeñas masas irregulares de bordes redondeados.
En dos planos de la seriación se identificaron además dos pequeñas láminas óseas. Así mismo pudimos comprobar que la encapsulación aparecía constituida por una delgada capa de láminas óseas (Fig. 1).
De manera focal y parcial el material basófilo mostraba calcificación distrófica, que en algunos campos remedaba los cuerpos de psamoma. Con técnica de Masson pudimos comprobar la intensa coloración azul de este material (odontogénico) (Fig. 2), en contraste con los focos de calcificación, más granates; y con las láminas óseas, más rosadas.
Imagen 1: Proliferación fusocelular con producción de material cementoide, y fina encapsulación ósea. (Hematoxilina-eosina x10).
Imagen 2: Tinción azul del material odontogénico cementoide. (Tricrómico de Masson x10)
El estudio inmunohistoquímico de la celularidad proliferada mostró positividad de expresión para vimentina; y negatividad de expresión para actina, desmina, CD34, CD68, proteína S100, citoqueratinas AE1-AE3 y EMA.
DIAGNÓSTICO
FIBROMA CEMENTO-OSIFICANTE.
DISCUSIÓN
La observación de este tumor evoca de manera inmediata tres cuestiones: 1ª Cual es la naturaleza de este tumor. 2ª De qué están formados los depósitos del material referido. Y 3ª, cual será el comportamiento biológico de la tumoración. Para responder a la primera pregunta es necesario situarse en el contexto clínico-radiológico-histológico adecuado; y tener en cuenta que nos encontramos ante un tumor odontogénico, que afecta al primer molar superior derecho; y que es en su totalidad de naturaleza mesenquimal.
En la clasificación de la OMS,(1) se refieren varios tipos de tumores odontogénicos mesenquimales, todos ellos de comportamiento biológico benigno; asociando los malignos componente epitelial ameloblástico. Generalmente producen material odontogénico, referido como cementoide. En estos casos su origen es referido al mesénquima del ligamento periodontal;(2,3) mientras que en aquellas lesiones que las que no se identifica dicho material, su origen es referido al mesénquima de la papila dentaria.(3)
Entre los tumores mesenquimales con producción de material cementoide, se han descrito: el cementoblastoma, que forma masas de mayor tamaño y radioopacas; el cementoma gigante, con una más amplia y peor definida afectación ósea; y la displasia cemental periapical, de características histológicas que pueden ser muy similares al tumor presentado, quizá con una distribución fusocelular más en espiga que arremolinada, y un más marcado componente vascular asociado;(2) y cuya distinción puede resultar subjetiva; pero que requiere ser asintomática (hallazgo casual) y sin historia previa de traumatismo ni caries en esa zona;(2) presentándose generalmente de manera multinodular con tamaño inferior a 5-6 mm.(2,3)
En una localización diferente a la presente, en la cual es propio de estos tumores la producción de material cementoide, demostrar la naturaleza cemental del material depositado puede resultar complicado, más aún cuando no se dispone en catálogo de ningún anticuerpo anticemento comercializado; y además sobre él se produce calcificación distrófica. Giansanti,(4) ha referido una fina birrefringencia con luz polarizada.
En el fibroma cementante, o cemento osificante si asocia producción de hueso, el tumor muestra características similares a las descritas en el tumor presentado:(2) único, bien delimitado, radiolúcido, en la región alveolar dentaria, y de apariencia celular blanda con esférulas cementoides; y con historia previa de traumatismo de esa zona. Sanchis y col.(5) han referido también dos casos de fibroma cemento osificante, que debutaron simulando una infección crónica periapical, y recibieron tratamiento endodóncico.
El tratamiento de todos estos tumores, y en particular del fibroma cemento osificante, es la resección quirúrgica, por su agresividad local, aunque no hay referida diseminación metastática. Su recidiva es infrecuente, habiéndose referido algún caso aislado.(6) El fibroma cemento osificante es una lesión benigna que en ocasiones se ha relacionado con traumatismos a nivel periodontal; y cuya patogenia resulta controvertida en el sentido de si se trata de un verdadero tumor odontogénico, o de un crecimiento reactivo gingival.(7)
Bibliografía:
1. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological Typing of Odontogenic Tumors. 2nd ed., Berlin: Springer-Verlag, 1992.
2. Hoffman S, Jacoway JR, Krolls SO. Mesenchymal Odontogenic Tumors. En Intraosseous and Parosteal Tumors of the Jaws. Hartmann WH. Ed., Washington: AFIP, 1987; 24: 126-157.
3. Robert O, Greer JR. The Oral Cavity. En Surgical Pathology and Cytopathology.
Silverberg S, 3ª ed, vol.2, New York: Churchill Livingstone, 1997: 1399-1452.4. Giansanti JS. The pattern and width of collagen bundles in bone and cementum.
Oral Surg 1970; 30: 508-514.5. Sanchis JM, Penarrocha M, Balaguer JM, et al. Cemento-ossifying mandibular
Fibroma: a presentation of two cases and review of the literature. Med Oral 2004; 9: 69-73.6. Knutsen BM, Larheim TA, Johannessen S, et al. Recurrent conventional
Cemento-ossifying fibroma of the mandible. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31:
65-68.7. Feller L, Buskin A, Raubenheimer EJ. Cemento-ossifying fibroma: case report
And review of the literature. J Int Acad Periodontol 2004; 6: 131-135.
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