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SEMINARIO DE XCVII REUNIÓN DE LAS ASOCIACIONES TERRITORIALES
DE LA SEAP Y DE PORTUGAL
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REUNIÃO DAS INTERDEPARTAMENTAIS DE ANATOMIA PATOLÓGICA
DE PORTUGAL E DO NORTE DE ESPANHA
HOSPITAL DE LEÓN – LEÓN
Resumen de la historia clínica:
Paciente varón de 38 años sin antecedentes médicos de interés, que presenta un nódulo a nivel cervical anterior desde hace 5 años, con crecimiento durante el último año por lo que decide consultar. Visto por el servicio de Endocrinología, se decide la realización de PAAF e iniciar tratamiento con levotiroxina. Ante el diagnóstico de punción, se decide tiroidectomía total, de la cual enviamos un corte histológico.
Al realizar la PAAF se constata un nódulo de 6 cm. a nivel de lóbulo tiroideo izquierdo. En el material obtenido, al microscopio, se observa un coloide espeso, ausencia de histiocitos y grupos de células foliculares cohesivas, con frecuentes hendiduras y ocasionales pseudoinclusiones; no se evidencia papilaridad, mostrando las células una disposición organoide o en placas, siendo diagnosticado de sospechoso de carcinoma papilar ( fig. 1).
Se realiza tiroidectomía total. En la pieza quirúrgica destaca una lesión nodular, bien delimitada, de 4,3 x 3,5 cm. en lóbulo tiroideo izquierdo. Microscópicamente la lesión está rodeada por parénquima tiroideo normal, delimitado por una cápsula fibrosa fina; está formada por una proliferación de estructuras foliculares tapizadas por células cilíndricas y cuboideas, con núcleos redondeados con cromatina granular y núcleos claros con alguna pseudoinclusión. No se observan papilas bien definidas. No hay rebasamiento capsular ni imágenes de invasión vascular (fig 2).
Ante esta morfología, y dado el patrón de disposición de las células, se plantea la posibilidad de un tumor folicular (adenoma, ya que no hay signos invasivos), mientras que los cambios citológicos son propios de un carcinoma papilar. Por tanto, nos encontramos frente a un adenoma folicular con cambios nucleares atípicos (o bien, ante un carcinoma papilar variante folicular encapsulado). El caso fue remitido al Dr. Rosai, que apoyó el segundo diagnóstico.
Thirty-eight year old male patient with a 5cm anterior cervical nodule for 5 years, with enlargement in the last year. FNA was done, the result of which led to beginning of treatment with levothyroxine and to total thyroidectomy.
Fig. 1
Fig. 2
¿ADENOMA FOLICULAR ATÍPICO O CARCINOMA PAPILAR ENCAPSULADO DE TIROIDES?
Variante folicular de carcinoma papilar
Discusión:
El primer comentario que suscita el caso es si un diagnóstico de punción sospechoso de carcinoma papilar es suficiente para efectuar un tratamiento quirúrgico. Este aspecto está ampliamente documentado en la literatura ( 1,2), donde se apoya este tipo de actuación..
Por otra parte, ante un material de PAAF tiroidea con patrón folicular, debe rastrearse la celularidad exhaustivamente para descartar completamente la presencia de rasgos citológicos de carcinoma papilar, que modifican la impresión diagnóstica y el manejo del proceso (3, 4, 5).
La histología de este caso plantea inicialmente, por el patrón de disposición y crecimiento de la células, el diagnóstico de adenoma folicular, dada la estricta preservación de la cápsula y la ausencia de imágenes sospechosas o diagnósticas de invasión vascular o linfática. Sin embargo, al igual que en el material obtenido en la PAAF, el examen cuidadoso de los núcleos identifica los cambios morfológicos propios del carcinoma papilar. Algunos autores opinan que un tumor de estas características (patrón folicular encapsulado y cambios nucleares menores de carcinoma papilar), debería denominarse tumor folicular bien diferenciado de potencial maligno incierto (6), (si bien ese término debe restringirse a aquellos casos en los que los cambios nucleares no sean tan evidentes como en el que nos ocupa). También se ha propuesto el término tumor folicular atípico, en lesiones de aspecto adenomatoso, como nuestro caso, en el que hay focos reminiscentes de carcinoma papilar ( 7), habiéndose demostrado en ellos mutaciones de N2-RAS y sobreexpresión de RET/PTC. Este cambio molecular se ha definido necesario pero no suficiente para desarrollar un carcinoma papilar en animales de experimentación (8), habiéndose publicado también grandes diferencias en su prevalencia en carcinoma papilar tiroideo humano.
Por otra parte, aunque los cambios nucleares son los que se consideran básicos para diagnosticar un carcinoma papilar tiroideo, se han propuesto algunos marcadores inmunohistoquímicos de diferente sensibilidad y especificidad (9), como CK19, HBME-1, Galectina y RET (10), este último reflejando el reordenamiento ret/PTC 8.
El carcinoma papilar, variante folicular encapsulada, como todas las neoplasias encapsuladas y bien diferenciadas tiroideas, tiene un pronóstico excelente (11).
Bibliografía.
Última actualización: 20 de marzo de 2006