CONFERENCIA
TUMORES DEL SNC EN EDAD PEDIÁTRICA: CLAVES PARA UN DIAGNÓSTICO
Introducción
Los tumores del SNC son los tumores sólidos más frecuentes en la
primera década de la vida, ocupando el 2º lugar después de las leucemias,
y situándose en 3º lugar después de los linfomas, en la segunda década
(2). El orden de frecuencia de los diferentes tipos histológicos, es
similar en las distintas series reflejadas en la literatura, siendo los
más frecuentes los Astrocitomas , seguidos de los Tumores Embrionarios,
Ependimomas y Craneofaringiomas; los tumores Glioneuronales Mixtos
presentan escasa incidencia en las series estudiadas (13).
Resultados
Durante el periodo 1991-2003 estudiamos 375 tumores del SNC, ( Hospital
del Niño Jesús ) su distribución por localización edad y tipo histológico,
y valoramos la importancia de las claves diagnósticas como la edad, la
localización ,y la clínica, así como los hallazgos histológicos,
inmunohistoquímicos y de m.e., a la hora de enfocar el diagnóstico,
haciendo referencia a los cuatro tipo histológicos más frecuentes en
nuestro estudio, su diagnósticos diferenciales y sus factores pronósticos.
Resultados
De los 375 tumores un 36,56% son los tumores Astrocítico, con un
predominio de los Astrocitomas Pilóciticos (18,6%) seguidos de los
Embrionarios ( 17,86%) de los cuales el 9,86% son Meduloblastomas, un
13,86% son tumores Neuronales -Glioneuronales Mixtos, 9,45% Ependimomas,
4,53% Craneofaringiomas, 2,93% Meningiomas y el resto ( Pineoblastomas/
Pineocitomas ,T germinales, T plexos coroideos, T vasculares y lipomas )
14,81%.
Observamos un ligero predominio de los tumores de localización
supratentorial ( 54,40%) sobre los infratentoriales ( 45,60%); La
localización en los cuatro tipos histologícos más frecuentes, entre los
0-9 años, muestra un ligero predominio infratentorial ( 50,69%) y a partir
de los 10años hasta los 19 se observa un mayor predominio supratentorial
(65,33%). Los tumores de Bajo Grado suponen un 74,13 % con respecto al
25,86 % que representan los de Alto Grado, y que corresponden
fundamentalmente a los Tumores Embrionarios.
Los A. Pilocíticos constituyen el 49,6% de los tumores Astrocíticos ,
un 51 % se localizan en cerebelo y el 42% se dan entre los 5-9 años,
siendo el 78% menores de 9 años. Dentro de los tumores Neuronales-Glioneuronales
Mixtos, los Gangliogliomas constituyen el 7,73% de todos los tumores del
SNC , un 52% de los se localizan en lóbulo temporal, el 50% se
diagnosticaron entre los 10 y 19 años y un 88% se asociaron a epilepsia.
El Tumor Neuroepitelial Disembrioplásico muestra una frecuencia de 4,8% ,
el 68% se dieron entre los 10 y 19 años, un 42% se localizaron en el
lóbulo temporal y en un 80 % se asociaron a epilepsia fármaco resistente.
El 52 % de los Ependimomas muestran una localización infratentorial, y en
el 65% son menores de 5 años. A medida que aumenta la edad en la que se
presentan disminuye su frecuencia y presentan un ligero predominio a
localizarse en el compartimento supratentorial. El tumor embrionario más
frecuente es el Meduloblastoma ( 9,86% ), todos ellos se dan en cerebelo y
se presenta en un 81% en niños menores de 9 años. Los tumores embrionarios
en los primeros 5 años de vida se localizan en igual proporción en el
compartimento supra e infratentorial, traduciendo así un aumento de los
PNET en los menores de 5 años con respecto a los siguientes rangos de edad
estudiados.
Discusión:
Nuestros resultados en los cuatro tipos histológicos más frecuentes en
nuestro estudio ( Astrocitoma, Tumores Embrionarios, Tumores
Glioneuronales Mixtos y Ependimomas, ) son semejantes a los publicados en
las distintas series en cuanto al orden de frecuencia así como la relación
localización/edad y el rango de edad en el que aparecen (6,13,16) . En el
caso de los Tumores Glioneuronales Mixtos, en nuestro estudio, muestran un
porcentaje significativamente más alto ( 13,86%), con respecto a otras
series reflejadas en la literatura ( 3,1% ) (2), cuya frecuencia es
significativamente inferior a la de los craneofaringiomas, cuarto tumoren
frecuencia en la mayoría de las series(13).
Destacamos la importancia de la imagen de TAC o RNM a la hora de
diferenciar el Astrocitoma Pilocítico del Astrocitoma Difuso,
fundamentalmente aquellos situados en tronco y/ o médula espinal, que no
muestran el patrón bifásico característico, y que pueden presentar una
imagen histológica muy similar al Astrocitoma Difuso, proporcionándonos la
imagen radiológica, datos sobre la buena o mala delimitación, así como la
captación de contraste , claves para el diagnóstico (1).
Los tumores Glioneuronales Mixtos ( Ganglioglioma y Tumor
Neuroepitelial Disembrioplásico ( TND ) pueden mostrar patrones
histológico muy variados, que pueden recordar al astrocitoma pilocítico,
al difuso; al Xantoastrocitoma Pleomórfico en el caso del ganglioglioma y
al Oligodendroglioma en los TND (12); La presencia de componente neuronal,
se hace evidente con la técnica inmunohistoquímica para sinaptofisina ,
dando lugar a la tinción de membrana característica de los Gangliogliomas
(8), y del componente Glioneuronal Específico característico, aunque no
siempre presente, de los TND ayudan a separar ambas entidades (3,4,9), si
bien algunos autores los consideran diferentes patrones de una misma
entidad (12). La asociación con la epilepsia resistente al tratamiento,
muy frecuente en ambos tumores , como se refleja en la literatura y
también en nuestro estudio, la edad del diagnóstico, y la localización del
tumor son factores a valorar a la hora del diagnóstico.
Los criterios histológicos de anaplasia en los Ependimomas no muestran
correlación con la evolución clínica como en otros gliomas; algunos
autores refieren criterios específicos para los de localización
supratenorial, (14); otros especifican criterios de anaplasia en los niños
, como el número de mitosis , la densidad celular, y la necrosis (10). En
una revisión actualizada de los Ependimomas, Teo y cols (15) refieren como
anaplasia un número de mitosis mayor de 5-10/ cga, ausencia de estructuras
diferenciadas, necrosis con pseudoempalizada y alta densidad celular,
criterios, que, no obstante, son similares a los de los gliomas de alto
grado.
La densidad celular observada en los Ependimomas llamados anaplásicos
puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con los tumores
embrionarios, como el Meduloblastoma y el PNET; en estas situaciones la
ausencia del componente neuronal o neuroepitelial evidenciado con la
sinaptofisina y los neurofilamentos ayuda al diagnóstico diferencial, si
bien en nuestro estudio, a veces los hallazgos no son tan concluyentes en
cuanto a la ausencia de marcadores neuronales y neuroepiteliales y
necesitamos valoración ultraestructural para su confirmación diagnóstica.
En cuanto a los tumores embrionarios, fundamentalmente el
Meduloblastoma, la localización es un criterio diagnóstico que se añade a
la histología e inmunohistoquímica y que permite diferenciarlo del PNET
(6). El pronóstico adverso se asocia con anaplasia difusa ( aumento del
tamaño nuclear y mas de 10,2 mitosis / 10cga,) criterio considerados como
de "histología desfavorable" y que a su vez suele acompañarse de la
amplificación del gen c-myc (5) ; otro marcadores genético predictores de
mala evolución es la expresión del gen ERBB2 (11) . Algunos autores
encuentran relación entre el índice de proliferación medido con Ki-67, en
las zonas de mayor intensidad de tinción y la evolución (7). La evolución
favorable de estos tumores se asocia a la imagen histológica de
nodularidad extensiva y expresión del TRKC (11)
Conclusiónes:
Los criterios clínicos ( edad, localización, clínica y a veces la
imagen radiológica) además de la histología deben de tenerse siempre
presentes, junto con el estudio inmunohistoquímico y la M.E., para una
correcta valoración diagnóstica, permitiendo muchas veces el diagnóstico
diferencial entre diferentes tipos histológicos que pueden mostrar una
morfología semejante.
El patológo, en los tumores de alto grado, puede aportar con la
histología y la inmunohistoquímica , datos relevantes de significación
pronostica; la incorporación de la Biología Molecular como herramienta
habitual en estos tumores, como ocurre en otros procesos neoplásicos,
permitirá aportar nuevos criterios pronósticos. Conjunto de hallazgos, que
deben valorarse junto a otros factores acompañantes como la edad, la
invasión en el momento del diagnóstico, la localización, y la extirpación
total o parcial del tumor.
Bibliografía
1.-Buerger PC and Scheithauer BW : Tumors of neuroglia and choroid
plexus epithelium en: Atlas of Tumor Pathology. Tumor of the Central
Nervous System. Wasintong. 1994: 29-161
2.-Crist WM : Enfermedades neoplásicas y tumores. Introducción a las
neoplásicas pediátricas en: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB ed. Nelson
Tratado de Pediatría. 16ª edición. McGraw-Hill-Interamericana de España
2000; 1673-1674
3.-Daumas-Duport C, Pietsch T, Lantos, PL. Dysembrioplastic
neuroepithelial tumor: Paul Kleihues and Webster K. Cavenee ed :Pathology
and Genetics. Tumours of the Nervous System. Lyon 2000: 103-106
4.-Daumas-Duport C., Scheithauer B.W. Chodkiewizc J.P., Laws E.R. and
Vedrenne C.: Dysembrioplastic Neuroepithelial Tumor: A Surgically Curable
Tumor of Young Patients with intractable Partial Seizures. Report of
thirty-nine cases. Neurosurgery. 1988; 23:545-556
5.-Eberhart CG, Kepner JL, Goldthwaite PT, et al : Histopathologic
grading of Medulloblastomas. A pediatric oncology group study. Cancer.
2002; 94:552-560
6.-Giangaspero F, Bigner SH, Kleihues P, Pietsch T, Trojanowski JQ.
Meduloblastoma en: Paul Kleihues and Webster K. Cavenee ed :Pathology and
Genetics. Tumours of the Nervous System. Lyon 2000: 129-137
7.-Grotzer MA, Geoerger B, Janss AJ, Zhao H Rorke LB and Phillips PC:
Prognostic Significance of Ki-67 ( MIB-1) Proliferation index in Childhood
Primitive Neuroectodermal Tumors of the Central Nervous System. Med.
Pediatr. Oncol. 2001; 36:268-273
8.-Hirose T., Scheithauer BW,Lopes MBS, Gerber HA, Altermatt HJ,
Vandenberg SR: Ganglioglioma :An ultrastructural andimmunohistochemical
Study. Cancer. 1997; 79:898-1003
9.-Honavar M., Janota I and Polkey CE: Histological heterogeneity of
dysembroplastic neuroepithelial tumour: identification and differential
diagnosis in a serie of 74 cases: Histopathology. 1999; 34: 342-356
10.-Nazar GB , Hoffman HJ, Becker LE, Jenkin D, Humphreys RP and
Hendrick B: Infratentorial ependymomas in childhood :prognostic factors
and treatment. J Neurosurg 1990, 72:408-417
11.-Packer Roger J, Rood Brian R., MacDonald Tobey J : Medulloblastoma:
Present Concepts of Stratification into Risk Groups. Pediatr Neurosurg.
2003; 39:60-67
12.-Prayson RA: Composite Ganglioglioma and Dysembrioplastic
Neuroepithelial Tumor. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 247-250
13.-Rickert Christian H., Paulus W : Epidemyology of central nervous
system tumors in childhood and adolescence based on the new WHO
classification. Child´s Nerv Syst 2001; 17: 503-511
14.-Schiffer D., Chio A., Cravioto H., Giordana M.T. Migheli A.
Soffietti R. and Vigliani : Ependymoma: Internal Correlations among
Pathological Signs: The Anaplastic Variant. Neurosurgey. 1991; 29: 206-210
15.-Teo C., Nakaji P., Symons P., Tobias V., Cohn R., y Smee R :
Ependymoma. Child´s Nerv Syst . 2003; 19: 270-285
16.-Wiestler, Schiffer,Coons, Prayson, Rosenblung. Ependymoma en : Paul
Kleihues and Webster K. Cavenee ed :Pathology and Genetics. Tumours of the
Nervous System. Lyon 2000 : 72-76
