La proteína alfa 1-antitripsinina (AAT) es el principal inhibidor de proteasas en el plasma humano y protege a los tejidos de una amplia variedad de enzimas proteolíticos, principalmente de la actividad elastasa.

AAT es producida fundamentalmente en los hepatocitos y su biosíntesis es regulada por un par de genes para los cuales se ha descrito más de 75 alelos. Estas variantes alélicas se expresan codominantemente y se clasifican de acuerdo con la nomenclatura Pi (Protease inhibitor), siendo la Pi M la más común de las "variantes normales" y la Pi Z la contrapartida anormal más frecuente. Los pacientes homo- o heterozigotos para este último gen (ej. Pi ZZ o Pi MZ) manifiestan generalmente niveles bajos de AAT circulante (deficiencia de AAT) de forma que su actividad inhibidora es disminuida.

En ausencia de mecanismos reguladores, la actividad elastasa produce extensa rotura de fibras elásticas en los tejidos de forma sistémica, desarrollándose un enfisema panacinar en pulmones (5).

En los hepatocitos, la AAT genéticamente anormal posee una alta tendencia a la polimerización, de forma que su secreción es bloqueada y se acumula en el citoplasma, dando lugar a los característicos glóbulos PAS positivos resistentes a diastasa, que interfieren con el metabolismo celular. Ante cualquier agente nóxico, se produce más fácilmente necrosis hepatocitaria, fibrosis reparadora y, en último lugar, al desarrollo de un estadio de cirrosis irreversible (6).

Recientemente, algunos artículos describen la presencia de aneurismas arteriales e incluso hematomas disecantes, en pacientes con déficit de AAT, surgiendo la hipótesis de un posible mecanismo causa- efecto entre el desequilibrio elastasa/AAT y la rotura de fibras elásticas de las paredes arteriales (l, 2, 3, 4, 7, 8, 9).

El caso que os hemos remitido se trataba de una paciente de 46 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que sufre muerte súbita debido a un hematoma disecante del tronco de la arteria coronaria izquierda, dando lugar a un extenso infarto de miocardio. Esta alteración coronaria es muy infrecuente y hasta la fecha no ha sido descrita en asociación con déficit de AAT.

Las alteraciones hepáticas características del déficit de AAT, con presencia de glóbulos citopiasmáticos hepatocitarios de AAT anormal, pudo ser demostrada por técnicas inmunohistoquímicas. En los pulmones existía un moderado enfisema panacinar.

En las secciones realizadas en la pared de grandes arterias pudimos apreciar una marcada alteración de su pared, con rotura de fibras elásticas y un marcado depósito de mucopolisacáridos ácidos demostrados mediante la tinción de Hierro coloidal de Hale.

En resumen, el caso presentado, junto a otros previamente publicados, apoya la hipótesis de una posible relación entre la deficiencia de AAT y la debilidad de pared arterial debida a alteraciones en las fibras elásticas, dando lugar a aneurismas o hematomas disecantes. En nuestra opinión, debe considerarse esta posible causa de muerte en los pacientes con déficit de AAT, que deberían ser examinados sistemáticamente para descartar patología vascular.

Bibliografía

5.– Gadek 3E, Pacht ER. Pathogenesis of hereditary emphysema and replacement therapy for a,i-antitrypsin deficiency. Insight into the more common forms of emphysema. CAest1996; 110(suppl):248s-250s.