Rodríguez-Justo M. Aramburu-Gobzález JA.

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Getafe (Madrid).

CASO CLINICO

Mujer de 71 años que desde febrero de 1996 se palpa un nódulo en intercuadrantes superiores de mama izquierda, con mastodinia. En la mamografia bilateral realizada se identifica un nódulo en ICS de mama izquierda de bordes mal definidos, de aproximadamente 2 cm. de diámetro máximo. Se realiza PAAF del nódulo de mama izquierda que se diagnostica de "Carcinoma (datos sugestivos de variedad lobulillar)". Con este diagnostico se realiza cirugia conservadora (nodulectomia y vaciamiento axilar izquierdo). El estudio histológico de la pieza quirúrgica revela la existencia de un "carcinoma papilar infiltrante variante sólida".

La paciente recibió como tratamiento adyuvante Tamoxifeno y radioterapia local; encontrándose libre de enfermedad siete meses después.

HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS.

En el material obtenido de la PAAF de mama se identifican abundantes células sueltas que, ocasionalmente, forman hileras; de pequeño tamaño, con poco citoplasma y ocasionales vacuolas que rechazan el núcleo a la periferia. Los núcleos, de pequeño tamaño, por lo general excéntricos, muestran una cromatina granular y un minimo nucleolo (diapositiva I). Además se observan grupos epiteliales benignos entremezclados. En la pieza quirúrgica correspondiente a la nodulectomia se identificó un nódulo bien delimitado y de borde redondeado de 2 x 1.7 cm. Se realizaron extensiones citológicas (por rascado) del nódulo, en estudio intraoperatorio, observándose una neoplasia de bajo grado de patrón papilar (diapositiva l). En las secciones histológicas se observa una lesión sólida constituida por una neoformación de crecimiento papilar y tubular; formada por células cuboideas de núcleo excéntrico y nucléolo moderadamente atípico, con escasas mitosis. La trama conectiva era poco prominente, de vasos delicados, y con depósito de hemosiderina. Existe además un escaso infiltrado linfoide. En el tejido conectivo hialinizado, en la periferia del tumor, se observó permeación de células tumorales aisladas y/o en pequeños grupos que parecen infiltrar el tejido adiposo adyacente (criterio de infiltración)

El estudio inmunohistoquimico mostró los siguientes resultados: positividad en el 100% de las células para receptores de estrógeno y en el 80% para receptores de progesterona. La positividad con p53 fue focal y débil, en menos del 5’k de las células. La actividad proliferativa, medida con Ki-67, fue del 1-2%.

El diagnóstico anatomopatológico fue de "carcinoma papilar infiltrante, variante sólida"

(Puede sugerir un diagnóstico)

DISCUSIÓN

El carcinoma papilar es una variedad poco frecuente (1-2%) de neoplasia de mama. Su relación con lesiones papilares benignas no está suficientemente documentada y la presencia de un papiloma solitario no incrementa el riesgo de desarrollar carcinoma; mientras que la papilomatosis múltiple si lo aumenta.

Se presenta en mujeres en 6-8’ décadas de la vida (mayor edad que para otros tipos de carcinoma), sin preferencia racial. En el 50% de los casos con centrales - y existe secreción a través del pezón hasta en el 34%-. El tamaño suele oscilar entre 2-4 cms. Son lesiones que con frecuencia mamográfica y macroscópicamente no impresionan de malignidad.

Macroscópicamente son tumores circunscritos, con áreas de hemorrágicas, planteándose el diagnóstico diferencial con carcinomas medulares y carcinomas coloides. La variante sólida microscópicamente se caracterizan por una proliferación papilar, que ocupa y rellena ductos dilatados; constituida por células ovoides y, con menos frecuencia, fusiformes; de citoplasma eosinófilo -a menudo granular-, y con núcleo que muestra atipia de bajo grado y nucléolo poco llamativo. Los ejes conectivo vasculares habitualmente están hialinizados; y las células se polarizan en torno a los ejes; no siendo infrecuente la formación de estructuras pseudorosetoides. La necrosis es rara y el índice mitósico es bajo (en general <5 mitosis/10 CGA). En todos los casos descritos existe mucina intra y extracelular, evidenciada a través de la tinción con Azul Alcian.

En una serie de 20 casos [Am J Surg Pathol1995] 4 fueron puramente intraductales y 16 con componente invasivo. De éstos: 7 de tipo carcinoma invasivo (tipo B), 5 carcinomas ductales invasivos NOS y 4 mixtos. La frecuente asociación entre el carcinoma papilar sólido intraductal y el carcinoma mucinoso invasivo ha llevado a postular a algunos autores que en realidad el carcinoma papilar sólido intraductal es un estadio preinvasivo del carcinoma mucinoso.

En las series publicadas en la mayoría de los casos, por inmunohistoquímica -Grimelius y Cromogranina- o por microscopía electrónica, se ha demostrado una diferenciación neuroendocrina, que parece implicar un diferente pronóstico. Asimismo, se ha descrito de forma constante la fuerte positividad de las células para receptores estrogénicos.

El diagnóstico citológico es difícil, salvo que evidenciemos agregados papilares con ejes conectivos, así como células columnares sueltas, en empalizadas o en filas. La presencia de vacuolas intracitoplásmicas frecuentes y de grupos epiteliales benignos, pueden sugerir una neoplasia de origen lobulillar.

Son lesiones, en general, de pronóstico favorable [91-100% libres de enfermedad a 10 años], pero es importante el diagnóstico acertado porque dada su apariencia mamográfica y macroscópica de lesiones benignas; y su citología de "bajo grado"; pueden infradiagnosticarse como lesiones benignas.

BlBLIOGRAFIA:

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