Magdalena Adrados, Asunción García,
Agustín Acevedo
INFECCIÓN ACTIVA POR PARVOVIRUS B19
EN PACIENTE VIH
HISTORIA CLÍNICA:
Varón de 63 años con antecedentes
personales de infección por VIH, estadio B3 desde febrero de 1995, con
viremias indetectables pero con inmunodepresión severa (CD4 alrededor de
100/mm3). Desde marzo de 1996 cardiopatía isquémica tipo angor estable y
anemia crónica por parvovirus B19 con episodios de anemia severa que ha
requerido trasfusiones frecuentes y varios ciclos de gammaglobulina i.v
humana. Actualmente en tratamiento antirretroviral (3TC, d4T y nevirapina)
y cotrimoxazol profiláctico.
En Agosto de 2001 refiere síndrome
constitucional y fiebre esporádica de 4 meses de evolución. La analítica
revela una anemia normocítica y normocrómica severa con reticulocitopenia,
elevación de LDH, GGT, fosfatasa alcalina y discreta hipertransaminemia.
En el estudio de síndrome febril no filiado se realiza una biopsia y
aspirado de médula ósea, resultando éste último no valorable.
Con posterioridad al diagnóstico
histológico se recibieron los resultados serológicos y de PCR en suero que
confirmaron el diagnóstico de infección activa por parvovirus B19.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
Infección activa por parvovirus B19
El estudio histológico de la
médula ósea muestra una hipercelularidad de la misma, con presencia de las
tres series hematopoyéticas. Destaca un incremento de precursores
eritroides en todos sus estadios madurativos, con un predominio de
precursores inmaduros de aspecto macrocítico, con presencia de numerosas
inclusiones intranucleares eosinófilas con disposición marginal de la
cromatina. Además se observan ciertos rasgos displásicos en el contexto de
infección por VIH.
DISCUSIÓN:
La infección por parvovirus B19
debido al tropismo y citotoxicidad para los precursores eritroides, es
responsable de un espectro de enfermedades humanas que incluyen el hidrops
fetal, el eritema infeccioso (quinta enfermedad), poliartralgia, crisis
aplásicas transitorias en pacientes con anemia hemolítica crónica y anemia
crónica en pacientes inmunodeprimidos.
Las alteraciones típicas
observadas en la biopsia de médula ósea en una infección aguda por
parvovirus B19 consisten en una marcada hipoplasia eritroide y en la
presencia de proeritroblastos gigantes. Las inclusiones intranucleares en
precursores eritroides se observan frecuentemente en la placenta y en
otros tejidos de fetos infectados, sin embargo, rara vez se describen en
niños y adultos con infección por parvovirus B19.
En nuestro caso la médula ósea era
hipercelular, con un incremento de precursores eritroides con elementos
representativos de todo el espectro madurativo en los que se identificaban
numerosas inclusiones intranucleares y sin evidencia de proeritroblastos
gigantes.
Existen en la literatura algunos
casos publicados de infección por parvovirus B19 en pacientes
inmunodeprimidos, entre los que se incluyen pacientes con infección por
VIH, con alteraciones en la médula ósea similares a las descritas. Se sabe
que, en este tipo de pacientes, la incapacidad para producir anticuerpos
específicos o en títulos bajos frente a parvovirus B19 conduce a una
persistencia de la infección. Algunos autores plantean la posibilidad de
que en estos casos exista cierta tolerancia viral que permita el
desarrollo de las células eritroides infectadas a estadios madurativos
posteriores al de pronormoblasto.
En los pacientes inmunodeprimidos
dado que los estudios serológicos son frecuentemente negativos, la
presencia de inclusiones intranucleares y/o proeritoblastos gigantes en la
biopsia de médula ósea permite el diagnóstico de infección activa por
parvovirus B19. El diagnóstico definitivo requiere la detección de DNA
viral en suero o médula ósea por técnicas de PCR, DNA viral en tejido por
hibridación in situ o mediante técnicas de inmunohistoquímica con el
anticuerpo monoclonal específico R92F6.
El tratamiento de la anemia
crónica por parvovirus B19 en pacientes inmunodeprimidos consiste en la
administración de gammaglobulina humana i.v.
El propósito de este caso es
recordar que aunque infrecuente, una de las múltiples causas de anemia
crónica en un paciente con infección por VIH es la infección por
parvovirus B19, que se pueden observar alteraciones poco frecuentes en el
estudio de la médula ósea como hiperplasia de la serie eritroide con
presencia de todo el espectro madurativo y numerosas inclusiones
intranucleares y que su diagnóstico puede permitir la instauración de un
tratamiento específico, dado que los estudios serológicos son
frecuentemente negativos.
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