CASO 3

Caso 99-12679

Hallazgos patológicos.

El tumor era de color anaranjado, de unos 5.0 cm. de diámetro. Histológicamente, era una proliferación sólida-trabecular de células de citoplasma amplio y claro, con núcleos redondeados discretamente irregulares y con nucleolos visibles a 400 aumentos. No había invasión vascular, ni afectación del margen de resección parenquimatoso ni invasión de tejido adiposo. Llamaba la atención la presencia de granulomas de células epitelioides, no necrotizantes, dentro del propio tumor, alrededor del mismo y en el parénquima renal no tumoral. Se informó como carcinoma de células renales, grado 2 de Fuhrman, con granulomas de células epitelioides en tumor y parénquima renal. Se sugirió explorar la posibilidad de una enfermedad granulomatosa sistémica.

Evolución.

El paciente fue referido al servicio de medicina interna. En los controles subsiguientes, la situación clínica del paciente era buena, la radiografía de tórax fue normal y también los niveles de enzima convertidor de angiotensina. En una nueva TAC persistían las adenopatías retroperitoneales e intraabdominales, de unos 2 cm. de diámetro (que, por alguna razón, no habían sido biopsiadas durante la cirugía del tumor renal) y se vieron dos lesiones hipodensas de menos de 1 cm. en el parénquima hepático. La calcemia y la calciuria eran normales y también la exploración oftalmológica. Sin embargo, una biopsia de glándula lacrimal mostró granulomas de tipo sarcoideo. El test de Kveim fue negativo. En una PAAF de las adenopatías retroperitoneales no se vió tumor pero se encontraron grupos de células epitelioides que sugerían granulomas. El paciente fue diagnosticado de sarcoidosis y está libre de cáncer a los tres años de seguimiento.

Diagnóstico.

Carcinoma renal de células claras y sarcoidosis.

Comentario.

1. Cáncer y granulomas.

En las neoplasias malignas se encuentran ocasionalmente granulomas. Pueden hallarse tanto dentro del propio tumor como a su alrededor como en ganglios linfáticos regionales, incluso a veces en ganglios distantes. Cuando no se halla otra causa ni afectación de otros órganos, este fenómeno se considera una "reacción granulomatosa sarcoidea local". Se han descrito reacciones granulomatosas sarcoideas en la mayor parte de tipos de neoplasias malignas. Su incidencia es variable, dependiendo de los criterios diagnósticos y de la población estudiada. Se encuentran, en promedio, en 4.4 % de los tumores sólidos (los ejemplos más conocidos son el cáncer de pulmón, de mama y de testículo), en un 13.8 % de los casos de enfermedad de Hodgkin y en 7.3 % de los linfomas no-Hodgkin (1). Desde el punto de vista morfológico, suelen ser granulomas de células epitelioides idénticos a los de la sarcoidosis. La etiología de estos granulomas es desconocida. Se especula con el papel de uno o más antígenos tumorales. Se ha dicho que las reacciones sarcoideas en las neoplasias malignas son peculiares por cuanto contienen linfocitos B, a diferencia de los granulomas de la sarcoidosis y de la tuberculosis (2).

2. Cáncer y sarcoidosis.

Hay numerosas descripciones de cáncer en pacientes con sarcoidosis y, a la inversa, sarcoidosis en pacientes previamente diagnosticados de cáncer. En una revisión amplia del tema publicada en 1999 (3) el número de casos publicados de sarcoidosis y cáncer era de 256. Entre estos, 108 eran trastornos linfoproliferativos, 15 casos de enfermedades mieloproliferativas y 133 tumores sólidos (de los cuales, en 93 pacientes la sarcoidosis se diagnosticó antes o simultáneamente con el cáncer y en 40 ocasiones la sarcoidosis se diagnosticó después que el tumor). En el primer caso, las localizaciones tumorales más frecuentes eran pulmón (26 casos), testículo (22) y mama (11 casos); entre los pacientes con sarcoidosis diagnosticada con posterioridad al cáncer 22 eran tumores testiculares, 5 carcinomas de cérvix y 4 casos de cáncer de mama, entre otros menos frecuentes. En cuanto a cáncer de riñón, sólo se han descrito unos pocos casos asociados con sarcoidosis (4, 5, 6).

Una cuestión que se ha debatido durante años es la posible relación causal entre sarcoidosis y cáncer. Todavía se discute si sarcoidosis y cáncer se presentan en el mismo paciente con más frecuencia que la esperable. A este respecto, cabe decir que:

-Los estudios de seguimiento de pacientes con sarcoidosis no han mostrado evidencia convincente de un exceso de casos de cáncer.

-La prevalencia real de la sarcoidosis es desconocida. Los estudios de autopsias indican que la mayoría de casos (tal vez el 90 %) pasan desapercibidos clínicamente ( pero pueden ser descubiertos incidentalmente en las exploraciones de estadiaje o de seguimiento si el paciente tiene un cáncer).

-Con la posible excepción de las enfermedades linfoproliferativas y del cáncer de testículo, la distribución por tipos de tumor es comparable a la que se observa en la población general.

Desde el punto de vista práctico, es importante informar al clínico del hallazgo de granulomas en relación con el tumor. En primer lugar, por la posibilidad de que se trate de una enfermedad granulomatosa sistémica (sarcoidosis, tuberculosis...). Segundo, la afectación granulomatosa –en el caso de la sarcoidosis- de ganglios linfáticos, parénquima hepático o pulmonar puede interpretarse erróneamente como diseminación metastásica en el estudio de extensión o en los controles de seguimiento de los pacientes con cáncer (con la consiguiente distorsión en el tratamiento y en el pronóstico).

Referencias.