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21 Congreso de la SEAP
Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003
 E-mail: patologia@pgmacline.es

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SEMINARIO DE NEFROPATOLOGÍA

NEFRITIS LÚPICA ASOCIADA A TOMA DE FÁRMACOS ADELGAZANTES

Teresa Alvarez, Lucia González, Luis Fernando Arias, Julia Blanco, Maria Marques*. Servicios de Anatomía Patológica y * Nefrología del Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid.

Mujer de 21 años remitida a la consulta de Nefrología desde su ambulatorio de zona tras detectar proteinuria de 300 mg/dl. A la anamnesis refería pérdida de aproximadamente 12 Kg de peso en el último año con toma de múltiples preparados adelgazantes procedentes de herbolario y parafarmacia entre los que figuraba compuestos con té verde, té rojo y "té pu-ehr". No refería antecedentes personales o familiares relevantes así como otros hábitos medicamentosos o tóxicos. Edemas faciales matutinos y maleolares vespertinos de tres meses de evolución sin alteraciones macroscópicas de la orina y sin ninguna sintomatología añadida.

La exploración física revelaba una mujer normosómica, bien nutrida, normocoloreada, sin lesiones cutáneas o articulares apreciables. TA 120/80 mmHg, ACP normal, abdomen sin masas u organomegalias apreciables a la palpación, sin soplos, y edemas maleolares discretos sin otros hallazgos.

Los exámenes complementarios mostraron una insuficiencia renal moderada con creatinina sérica de 1,4 mg/dl y ClC de 52 ml/min, proteinuria no selectiva de 3g/24h y sedimento urinario con microhematuria, cilindros ovales y grasos. Presentaba hiperlipemia con colesterol total de 289 mg/dl (LDL 258 mg/dl y HDL 59 mg/dl) y proteínas totales y albúmina dentro del rango de la normalidad. El recuento hemático así como transaminasas, LDH, FAL, bilirriubina, etc., así como la serologia de VHB, VHC e HIV y gravin-test fueron normales o negativos.

El estudio inmunológico reveló presencia de ANA, con anti-histona 172 u/ml y anti-DNA; anti_RNP, anti-SSB, anti Sm y anti-RO negativo. C3 84 y C4 13 (mg/dl) y PCR<0.1.

El estudio ecográfico abdominal no encontró alteraciones en el tamaño o morfología renal.

Se realizó biopsia renal percutánea:

El fragmento seleccionado para su estudio en microscopía óptica, contiene11 glomérulos, ocho hialinizados. Los tres restantes tienen paredes engrosadas, irregulares, sin proliferación celular.En un glomérulo existe esclerosis segmentaria. Con la técnica de plata metenamina, la membrana basal aparece desdoblada, arrosariada o en cadeneta y ocasionalmente con presencia de proyecciones perpendiculares.

Existen áreas con intensa atrofia del epitelio tubular. El intersticio muestra fibrosis y expansión por un denso infiltrado linfocitario que se dispone formando folículos linfoides con centros germinales o de forma difusa en torno a los túbulos, con tubulitis ocasional.

La técnica de inmunofluorescencia directa, demostró fijación glomerular intensa de los sueros anti IgG, IgA, C3, C4 y C1q, en forma de depósitos granulares parietales. El suero anti IgM se deposita de forma irregular y focal en algunas paredes capilares.

A la vista de la histología, decidimos remitir muestras de los comprimidos con el compuesto "té pu-ehr" al instituto de toxicología con el objetivo de descartar la presencia de aristolochia en su composición, y en espera del resultado se inició tratamiento con esteroides 1mg/k/d y micofenolato mofetilo 1 gr./día además de tratamiento convencional de síndrome nefrótico con IECA, estatinas y antiagregantes plaquetarios sin efecto alguno tras el primer mes de tratamiento.

JUICIO DIAGNÓSTICO

Nefritis lúpica clase V con afectación túbulointersticial severa

Lupus inducido por fármacos sin afectación extrarrenal, a descartar nefropatía inducida por hierbas chinas.

DISCUSIÓN

El Lupus inducido por fármacos es un síndrome bien definido que se diferencia del lupus eritematoso sistémico (LES) espontáneo por la frecuente aparición de anticuerpos antihistona (más del 95% de los casos) en ausencia de otros autoanticuerpos típicos de LES tales como anti-DNA y anti RNP. Se ha descrito su asociación con múltiples fármacos, especialmente aquellos que siguen un proceso de acetilación en su metabolismo tales como hidralacina y procainamida. Se especula con una predisposición individual en los "acetiladores lentos" para el desarrollo de lupus inducido por estos fármacos. Sin embargo, la lista de fármacos que no siguen procesos de acetilación y que se han relacionado con este síndrome es muy extensa incluyendo anticonvulsivantes, antibióticos, anticuerpos anti-citoquinas, etc. aunque no figura entre ellos ninguno de los compuestos habituales en preparados adelgazantes. La ausencia de alteraciones hematológicas y de alteraciones en los factores del complemento, son otras de las características de estos cuadros que afectan preferentemente piel y articulaciones. La resolución suele ser espontánea tras finalizar la exposición y raramente requieren tratamiento inmunosupresor.

Por otro lado, la asociación de nefropatía predominantemente túbulointersticial con la administración de hierbas chinas, uno de los componentes utilizados en preparados adelgazantes comercializados principalmente en centroeuropa, es una entidad bien definida, descrita episódicamente en España. El ácido aristoloico se ha identificado como el probable agente causal tras demostrar su capacidad para inducir fibrosis intersticial en animales de laboratorio. Sin embargo, otros preparados que no contenían este compuesto fueron asociados con nefropatías túbulointersticiales rápidamente progresivas sin que fuese identificada la causa. La forma de presentación más habitual es la de una insuficiencia renal moderada sin HTA, con proteinuria inferior a 1.5 g/24h y sedimento urinario anodino. Tras cesar el consumo, la función renal se estabiliza en la mayoría de los pacientes. Merece la pena destacar una serie de pacientes en Taiwan que consumieron hierbas chinas tradicionales de forma aislada y que presentaron una nefropatía túbulointersticial similar a la descrita anteriormente con la peculiaridad de que a pesar de cesar el consumo esta progresó rápidamente hacia insuficiencia renal terminal.

Ninguna de las modalidades de hierbas chinas, inclusive las que contienen aristolochia, se ha relacionado con la aparición de Glomérulonefritis Membranosa ni con la aparición de autoanticuerpos.

Un dato común a todos estos preparados es la alta incidencia de atipias celulares y tumores malignos en el tracto genitourinario. Por este motivo, decidimos evitar inicialmente el uso de ciclofosfamida en esta paciente y ensayar un tratamiento basado en esteroides y micofenolato cuyo resultado está por ver.

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Actualizado: 09/07/2003