Tras el diagnóstico, el paciente fue tratado con MOP/ABV con remisión parcial. Doce meses después, presenta nódulos pulmonares que crecen a pesar del tratamiento. Fallece a los 24 meses del diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin.

La LLC es un proceso linfoproliferativo de comportamiento indolente, que en el 25-50% de los casos experimenta una transformación a una neoplasia linfoide más agresiva. La mayoría corresponde a una transformación prolinfocítica. En el 3-10% se desarrolla un linfoma de alto (síndrome de Richter), generalmente un linfoma B difuso de células grandes de tipo inmunoblástico. En un pequeño porcentaje (0,5%) el linfoma adopta la morfología de una enfermedad de Hodgkin, lo que se conoce como "LLC con transformación Hodgkin" o "síndrome de Richter con morfología de enfermedad de Hodgkin".

Entre las "LLC con transformación Hodgkin" se distinguen dos tipos: 1) presen–cia de células RS y variantes en un fondo celular de LLC, y 2) desarrollo de una imagen típica de enfermedad de Hodgkin con células RS y variantes en un ambiente celular polimorfo reactivo. En ambos tipos, las células RS/Hodgkin muestran una morfología y un inmunofenotipo (CD30/CD15 +, CD45 –) idénticos a la enfermedad de Hodgkin clásica y con frecuencia expresan LMP-1 (proteína latente de membrana-1 codificada por EBV). Aproximadamente un 50% expresan además antígenos de línea linfoide B. Se han observado algunos pacientes con evolución del tipo 1 al tipo 2, es decir, con una biopsia ganglionar que mostraba células RS en un fondo de LLC y que en otra adenopatía, generalmente biopsiada con posterioridad, exhibían la imagen de una enfermedad de Hodgkin clásica.

Estudios realizados en un pequeño número de casos mediante microdisección unicelular han mostrado que las células RS presentes en la LLC tienen reordenamientos clonales de los genes de las inmunoglobulinas. Este hallazgo sustenta que dichas células son poblaciones clonales linfoides B. Kanzler y cols. (2000) mostraron con la misma técnica que estas células RS tienen mutaciones somáticas, sugiriendo que puedan derivar de células centrogerminales o postgerminales, ya que el proceso de hipermutación somática parece estar restringido a células linfoides B que hayan experimentado proliferación y selección de antígenos en el centro germinal. Estudios con técnicas similares han mostrado idénticos resultados en la mayoría de los casos de enfermedad de Hodgkin clásica no asociada a LLC.

¿Cuál es la relación entre las células RS y las células de LLC, dos poblaciones clonales B? Parecen existir dos tipos de casos: 1) las células RS y los linfocitos de la LLC tienen idénticos reordenamientos clonales y por tanto deben tener un precursor común B. Aunque ambos tipos de células comparten la mayoría de las mutaciones somáticas, algunas mutaciones son exclusivas de uno u otro tipo celular, lo que indica que la célula precursora debe ser una célula centrogerminal que ya tiene mutaciones somáticas y da lugar a dos descendientes, que sometidos a diferentes eventos transformantes darán lugar a dos poblaciones celulares diferentes, la LLC y las células RS. Las células RS sometidas a nuevos eventos transformantes podrían dar lugar a una enfermedad de Hodgkin clásica; y 2) en algunos casos no se encuentra una relación clonal entre ambos tipos celulares. En esta situación, podemos suponer que un evento transformante ha incidido sobre una célula no-LLC dando lugar a un segundo clon no relacionado (las células RS). En la mayoría de los casos, las células RS de las LLC expresan LMP-1, que es una conocida proteína transformante de linfocitos B. Los pacientes con LLC tienen alteraciones de la inmunidad con disminución de la actividad T citotóxica, lo que puede favorecer la expansión, probablemente clonal, de linfocitos B EBV-positivos.

Debido al pequeño número de casos de enfermedad de Hodgkin en pacientes con LLC que se han publicado, resulta difícil determinar el pronóstico de estos pacientes, aunque de la experiencia existente parece deducirse que hay una escasa respuesta al tratamiento, probablemente condicionada por factores clínicos como la edad (mayores de 60 años) y la frecuente presentación en estadio avanzado, y que su supervivencia media (12-13 meses) es superior a la del síndrome de Richter (4-6 meses).

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5.– Kanzler H, Küppers R, Helmes S, et al. Hodgkin and Reed–Sternberg–like cells in B–cell chronic lymphocytic leukaemia represent the outgrowth of single germinal–center B–cell–derived clones: potential precursors of Hodgkin and Reed–Sternberg cells in Hodgkin’s disease. Blood 2000; 95; 1023–1031.

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