Se trata de un hombre de 38 años, sin antecedentes de interés, que ingresó en nuestro hospital por astenia de 6 meses de evolución, hepatomegalia (2 cm) y esplenomegalia (4 cm). En la TAC se identificaron adenopatías pretraqueales, paraórticas, ilíacas e inguinales, de tamaño significativo. Con la RNM se puso de manifiesto la existencia de un patrón miliar que afectaba la totalidad del parénquima esplénico, así como adenopatías en las vecindades del ligamento gastrohepático y tronco celíaco.

Se realizó biopsia de médula ósea en la que se objetivó una hipoplasia medular.

Se practicó laparotomía exploradora con esplenectomía y biopsias ganglionar y hepática.

En la clasificación de los linfomas de la OMS, el linfoma B rico en células T/histiocitos (LBRCT/H) se considera una variante morfológica de los linfomas difusos de células grandes B (LDCGB).

La designación "linfoma B rico en células T" se introdujo hace unos 14 años para clasificar un grupo de linfomas que podían ser confundidos con un proceso linfoproliferativo de células T. Comoquiera que en muchos casos el fondo contenía numerosos histiocitos, además de linfocitos T, se acuñó el término linfoma B rico en células T/histiocitos. En la práctica, el diagnóstico diferencial del LBRCT/H se plantea con el linfoma de Hodgkin clásico (LHC) y con el linfoma de Hodgkin tipo predominio linfocítico nodular (LHPLN). El LBRCT/H comparte con los linfomas de Hodgkin el tamaño y algunos aspectos morfológicos de las células neoplásicas, pudiendo presentar, además de centroblastos e inmunoblastos, células sternbergoides y/o células polilobuladas similares a las células L&H características del LHPLN. Al igual que en los linfomas de Hodgkin, las células tumorales del LBRCT/H son escasas (menos del 10% de la tumoración), estando la mayor parte de la celularidad constituida por elementos reactivos que incluyen numerosos linfocitos T e histiocitos.

En la Tabla 1 se recogen las diferencias fenotípicas de las células neoplásicas en los tres procesos (LBRCT/H, LHC, LHPLN). En general, el LHC no plantea grandes dificultades diagnósticas, ya que aunque hasta un tercio de los LBRCT/H presentan positividad para CD30, la intensa coexpresión de CD45 y CD20 y la negatividad para CD15 permiten descartar el LHC.

Son mayores las dificultades que plantea el diagnóstico diferencial entre el LBRCT/H y el LHPLN. Ya se ha comentado que, desde el punto de vista citológico, ambas entidades son extraordinariamente similares. Además, el fenotipo de las células neoplásicas puede ser idéntico en muchos casos de LBRCT/H y LHPLN (Tabla 1). Por ello, para establecer las diferencias entre ambos, merece la pena explorar las características fenotípicas de los respectivos componentes reactivos. En general, en los LHPLN el fondo adquiere una disposición nodular y entre los elementos no neoplásicos abundan las células foliculares dendríticas (CD21, CD23), linfocitos CD4/CD57 y células B. En el LBRT/H el componente reactivo es a expensas de numerosos linfocitos T CD8/TIA e histiocitos (CD68), siendo muy escasas las células B no neoplásicas. La presencia de células T CD57+ formando rosetas en torno a las células B neoplásicas constituye un hallazgo muy característico del LHPLN.

Los estudios moleculares de reordenamiento de receptores B pueden ser muy útiles, ya que en el LBRCT/H puede demostrarse clonalidad con las técnicas convencionales, cosa que no ocurre en el LHPLN. Ello seguramente obedece al efecto dilucional producido por la mayor cuantía relativa de linfocitos B no neoplásicos y otras células reactivas.

El LBRCT/H es un linfoma agresivo que suele hacer su presentación clínica en estadios avanzados de la enfermedad (III/IV), mientras que el LHPLN es un proceso más indolente que se diagnostica en estadios localizados (I/II). Estos datos deben tenerse muy en cuenta durante la evaluación diagnóstica, ya que en algunos casos la información clínica puede contribuir de forma decisiva a la clasificación del linfoma. Es evidente que la diferenciación entre LHC, LHPLN y LBRCT/H tiene connotaciones de interés no sólo académico, pues, tal como se ha demostrado en algún estudio retrospectivo, las opciones terapéuticas diseñadas para el linfoma de Hodgkin son poco adecuadas para el LBRCT/H.

Independientemente de las dificultades que plantea el diagnóstico diferencial del LBRCT/H, existen discrepancias sobre si el LBRCT/H constituye una entidad clinicopatológica diferenciada o, por el contrario, puede incluirse en el gran grupo de los LDCGB. Los autores que consideran al LBRCT/H como un proceso clinicopatológico diferenciado invocan el debut de la enfermedad a edades más tempranas que los LDCGB, la frecuente presencia de organomegalias e invasión medular en el momento del diagnóstico y, sobre todo, la respuesta pobre a los tratamientos convencionales.

La controversia es mucho menor con respecto a la histogénesis del LBRCT/H. En efecto, la alta frecuencia de mutaciones somáticas en el gen de la cadena H y la expresión de bcl-6 indican que el tumor se origina en el centro germinal. Las células neoplásicas del LHPLN comparten este origen en el centro germinal, siendo además su componente reactivo (células dendríticas, células CD4/CD57) reminiscente del ambiente propio del centro germinal. Estos datos resaltan la semejanza entre ambas entidades, hasta el punto de haberse planteado la hipótesis de que el LBRCT/H sería el resultado de la progresión tumoral del LHPLN. Sin embargo, un estudio basado en técnicas de hibridación genómica comparativa parece haber descartado esta posibilidad, ya que ha detectado un mayor número de desequilibrios genéticos en el LHPLN que en el LBRCT/H.

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