El estudio de extensión de la enfermedad fue totalmente negativo por lo que se trató con radioterapia, con buena tolerancia y desaparición de la lesión.

Tres meses después, el paciente ingresa con afectación del estado general, numerosas lesiones cutáneas nodulares y esplenomegalia. Se toma una nueva biopsia cutánea (preparación histológica del seminario) de características morfológicas e inmunofenotipo similares a la biopsia previa. Asimismo, el paciente presentaba diseminación con presencia de un 17% de células blásticas en sangre periférica (CD4+, CD56+), falleciendo pocos días después en insuficiencia renal severa.

La nueva clasificación de la OMS (2001), acerca de neoplasias hematológicas, reconoce el Linfoma NK blástico como una entidad clínico-patológica distintiva, por su presentación clínica (tropismo cutáneo y afectación de médula ósea con o sin fase leucémica), con fenotipo CD4, CD56, CD43, HLA DR, células agranulares, ausencia del virus de Epstein-Barr (EBV) y pobre repuesta a cualquier tratamiento. Sin embargo, considera que la célula de origen de esta neoplasia sigue siendo tema de estudio, si bien, se atribuye a un precursor de la célula natural killer ( NK).

Los pacientes, en su mayoría adultos, usualmente se presentan con lesiones primarias cutáneas, en forma de nódulos y/o placas y en gran número de casos con concomitante diseminación en médula ósea, ganglio y leucemización. Morfológicamente, se caracterizan por un infiltrado difuso en dermis y tejido celular subcutáneo por células de talla media, con cromatina fina y aspecto blástico, con escaso citoplasma y sin granularidad citoplásmática, en contraste con los linfomas de células NK nasal y tipo nasal. Su fenotipo muestra negatividad para CD3 y positividad para CD56 y, frecuentemente, para CD4 y CD43. La expresión de CD2, CD7, CD3 epsilon y moléculas citotóxicas es variable. El genotipo muestra configuración de línea germinal para el gen TCR (receptor de la célula T) y para inmunoglobulinas, y no se ha demostrado en ellos EBV.

El diagnóstico diferencial puede plantearse, principalmente, con otras neoplasias hematológicos de morfología blástica, tales como linfoma linfoblástico y leucemia mieloblástica.

Las neoplasias malignas, consideradas asociadas a células NK, se caracterizan por su positividad para CD56 (el marcador CD56 se expresa en más del 95% de células NK maduras y precozmente en las células NK precursoras) y ausencia de reordenación clonal TCR.

Se describen tres grupos, basados en las características clínicas, predisposición racial, presencia de gránulos azurófilos, inmunofenotipo y asociación con infeción por el virus EBV: Linfoma de células NK nasal y tipo nasal, Linfoma/Leucemia de células NK agresivo, y Linfoma/Leucemia de células NK blástico.

Independientemente del tratamiento, los linfomas de células NK blásticos tienen muy pobres o parciales respuestas, con invariables recidivas y diseminación en cortos periodos de tiempo con supervivencias de pocos meses.

Investigaciones recientes postulan que estas raras neoplasias parecen estar relacionadas a monocitos plasmocitoides ya que expresan CD68 y CD123 y que esta última es una característica de estas neoplasias hematodérmicas CD4+ CD56+.

Resumiendo, el Linfoma NK blástico es una rara neoplasia maligna que por sus características morfológicas, inmunofenotípicas y genotípicas se parece a las células NK inmaduras, con alto tropismo cutáneo, siendo éste lugar anatómico, frecuentemente, la presentación primaria, con curso evolutivo muy corto y fatal, y cuya célula de origen permanece en discusión.

Chan J.K.C.; Jaffe E.S.; Ralfkiaer E.;: Blastic NK-cell Lymphoma. En Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds, Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, WHO Classification of Tumours IARC Press, France, Lyon 2001: 214-215.

Bayerl MG; Rakozy CK; Mohamed AN, et al.: Blastic natural Killer Lymphoma/Leukemia. A Report of seven cases. Am J Clin Pathol 2002; 117: 41-50

DiGiuseppe JA; LouieDC, Williams JE, et al.: Blastic Natural Killer Cell Leukemia/Lymphoma Am J Surg Pathol, 1997; 21: 1223-1230

Petrella T, Dalac S, Maynadie M, et al.: CD4+, CD56+ cutaneous neoplasms: a distinct haematological entity? Am J Surg Pathol 1999; 23: 137-46

Feuillard J, Jacob MC, Valensi F, et al.: Clinical and biologic features of CD4+ CD56+ malignancies. Blood 2002, 99 (5): 1556-1563

Petrella T, Comeau MR, Maynadié M, et al.: 'Agranular CD4+ CD56+ Hematodermic Neoplasm' (Blastic NK-Cell Lymphoma) Originates From a Population of CD56+ precursor Cells Related to Plasmacytoid Monocytes Am J Surg Pathol 2002 26(7): 852-862.

Agradecimiento a los Dres. MA Piris, M Mollejo y F. García por la revisión del caso y realización de técnicas moleculares.