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Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Presentamos el caso de un varón de 70 años de edad con insuficiencia renal de largo tiempo de evolución, sometido a diálisis. En el transcurso de la cirugía de trasplante renal se evidencian varias adenopatías iliacas de tamaños entre 0.7 y 1.2 cms. que son resecadas y remitidas para estudio histológico.

Microscópicamente se trata de tres ganglios linfáticos de arquitectura distorsionada y reemplazada casi por completo por la presencia de macrófagos densamente empaquetados, que infiltran también el tejido adiposo periganglionar. Estas células tienen citoplasmas amplios eosinófilos, granulares y algunas están multinucleadas. Con luz polarizada se identifican en su citoplasma, partículas birrefringentes de morfología espiculada que son positivas con la tinción Pas-diastasa. El parénquima ganglionar residual muestra fenómenos compresivos y no se encuentran granulomas epitelioides ni parásitos.

A la vista del cuadro histológico se recaba información clínica sobre un posible antecedente de sustitución protésica de cadera. El paciente había sometido a reemplazamiento protésico de ambas caderas con varias sustituciones sucesivas, sin historia de un cuadro infeccioso en ningún caso.

Diagnóstico: linfadenitis con histiocitosis reactiva. El cuadro corresponde muy probablemente con el descrito asociado a sustituciones protésicas articulares.

Drs. Luis Beltrán Fernández, Beatriz Di Martino Ortiz y Javier Menárguez Palanca.

La sustitución protésica es una de las técnicas de elección más extendidas en el tratamiento de fracturas de la cabeza del fémur. Por esta razón es importante conocer los cambios morfológicos que se observan en los ganglios linfáticos pélvicos e ilíacos de estos pacientes.

En todos los artículos publicados al respecto se describe un cuadro similar, en el que la arquitectura ganglionar se encuentra distorsionada en grado variable debido a la dilatación de los senos, que aparecen repletos de macrófagos. Son pocos los trabajos en los que, de forma similar al presentado, la afectación es tan intensa que los agregados de macrófagos borran por completo el parénquima, afectando la cápsula del ganglio e infiltrando el tejido adiposo adyacente, hecho que puede ser explicado en parte por las múltiples sustituciones protésicas a las que fue sometido el paciente. Mediante luz polarizada se aprecian partículas birrefringentes en el interior del citoplasma de los macrófagos, que son positivas con la tinción de PAS y resisten la digestión con diastasa. La naturaleza de estas partículas no siempre es la misma y depende del tipo de prótesis y del cemento utilizado para su fijación. En algunos casos se ha demostrado la presencia de polimetilmetacrilato, que es positivo con la tinción de Sudán III. En otros artículos el material encontrado corresponde a cobalto-cromo y titanio, demostrado por microscopía electrónica y microanálisis con rayos X. Otros autores han encontrado poliéster o polietileno en el citoplasma de los macrófagos. Independientemente del material hallado, la respuesta inducida es similar, produciendo una reacción a cuerpo extraño en la que se produce una activación histiocítica intensa demostrada no sólo morfológicamente sino también mediante inmunohistoquímica, por una intensa tinción para HLA-DR, IL-1 beta, TNF-alfa e IL-6 en los histiocitos de los ganglios afectos.

Aunque en la mayor parte de los casos las alteraciones se han descrito asociadas a prótesis de cadera hay casos de linfadenopatías axilares asociadas a prótesis de articulaciones de la mano, destacando un caso de linfadenopatías múltiples generalizadas en un paciente con una sustitución protésica de la rodilla.

La histiocitosis sinusal es uno de los patrones más comunes de linfadenopatía reactiva y en la mayoría de los casos el estímulo es desconocido aunque hay condiciones en las hay un factor claro como en los ganglios que drenan de procesos inflamatorios o neoplásicos o en ganglios en los que se ha infundido material de contraste para linfograma. En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta varias entidades: enfermedad de Rosai-Dorfman, linfomas histiocíticos, enfermedad de Whipple, histiocitosis X, metástasis por carcinomas y melanomas y enfermedades infecciosas como la toxoplasmosis y la tuberculosis. La clave diagnóstica es además de la historia clínica, la presencia de partículas birrefringentes con luz polarizada en el citoplasma de los histiocitos. Por último, la presencia de histiocitosis sinusal asociada a sustituciones protésicas no descarta en absoluto la presencia de otra patología, habiéndose publicado algún caso de metástasis concomitante por un carcinoma de próstata.

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Actualizado: 09/07/2003