COMENTARIO

En las muestras correspondientes a la biopsia cervical se objetivaba una proliferación neoplásica de estructuras glandulares, que infiltraban el estroma, adoptaban morfología papilar en la superficie, sin áreas sólidas, y estaban tapizadas por epitelio cilíndrico estratificado con moderada atipia citológica y algunas figuras de mitosis. Se diagnosticó infiltración por adenocarcinoma endometrioide, grado 1, tras lo cual se realizó histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral. La pieza quirúrgica se recibió fragmentada, con parte del cérvix, parametrios y ambos anejos separados del útero. Macroscópicamente se observaba una tumoración que infiltraba la totalidad del espesor de la pared cervical en toda su circunferencia, con una mucosa endocervical de aspecto trabeculado y aparentemente normal. La cavidad endometrial estaba ocupada por una lesión polipoide, bicorne, de aspecto atrófico. No se obsevaban imágenes sugestivas de neoplasia a nivel endometrial ni miometrial. Ambos anejos eran macroscópicamente normales. Microscópicamente el tumor infiltraba todo el espesor de la pared cervical, afectando la superficie mucosa a nivel de la unión escamo-columnar y alcanzando grasa parametrial, con frecuentes imágenes de invasión perineural e invasión venosa. Mostraba un patrón túbulo-glandular, con glándulas de tamaño pequeño tapizadas por epitelio cúbico o aplanado, con secreción eosinófila densa intraluminal, alternando con nidos tumorales sólidos y áreas con patrón endometrioide, con ductos y papilas tapizados por epitelio cilíndrico estratificado. En algunas áreas el estroma peritumoral era denso, aunque sin atipia citológica significativa. Las células neoplásicas expresaban Cam5.2, CK7, EMA, CEA, CD10, vimentina, cromogranina, sinaptofisina y CD56. CK20 y GFAP fueron negativos. Todos los ganglios linfáticos fueron negativos. Se realizó el diagnóstico de ADENOCARCINOMA MESONÉFRICO CON DIFERENCIACIÓN NEUROENDOCRINA, Estadio FIGO IIB.

El adenocarcinoma derivado de los restos mesonéfricos es un tipo de adenocarcinoma endocervical poco frecuente, con muy pocos casos bien documentados reportados en la literatura (1, 2, 4). Histológicamente se caracterizan por presentar diversos patrones en combinaciones variables, incluyendo un patrón ductal, semejante al adenocarcinoma endometrioide, patrón tubular, con pequeñas estructuras tubulares con secreción eosinófila densa intraluminal, patrón sólido, retiforme y "sex-cord-like". Se han descrito casos con estroma sarcomatoide (1). Las células neoplásicas expresan marcadores epiteliales (Cam5.2, CK7, EMA) y vimentina y pueden expresar CEA en proporciones variables (1, 4). Recientemente se ha descrito la positividad para CD10 como marcador de diferenciación mesonéfrica (3). Uno de los casos descritos también mostraba características inmunohistoquímicas de diferenciación neuroendocrina (5).

El diagnóstico diferencial debe realizarse con entidades benignas (hiperplasia de restos mesonéfricos) y con neoplasias malignas (adenocarcinoma endometrioide, de células claras, carcinoma seroso o carcinosarcoma, en función del patrón histológico predominante). Las hiperplasias de restos mesonéfricos pueden ser microscópicamente muy exhuberantes, aunque no crecen con patrón infiltrativo destructivo, es raro que se presenten como una masa tumoral clínicamente aparente y, a diferencia de los adenocarcinomas mesonéfricos, suelen ser hallazgos casuales (2). En cuanto al diagnóstico diferencial con los tumores de la zona, a parte del patrón morfológico, el CD10 puede resultar de ayuda, ya que este antígeno en un principio no se expresa en los epitelios mullerianos del tracto genital femenino y en los tumores derivados de ellos (3).

En las descripciones iniciales se atribuyó a este tipo de tumor un pronóstico mejor que el del adenocarcinoma endocervical convencional, a igualdad de estadío. Es posible que esto se debiera a un sesgo por el escaso número de casos o por la sobrevaloración como neoplásica de la hiperplasia de restos mesonéfricos que a menudo acompaña a estos tumores. La tendencia actual es a asumir que tienen un comportamiento clínico semejante al del adenocarcinoma endocervical convencional ( 4).

La paciente que nos ocupa está recibiendo quimioterapia (basada en cisplatino) y radioterapia (tres meses después de la intervención) y presenta, desde el postoperatorio, una fístula vésico-vaginal, indurada al tacto, aunque no se ha estudiado histológicamente.

BIBLIOGRAFIA

1. Clement PB, Young RH, Keh P, Östör AG and Scully RE. Malignant mesonephric neoplasms of the uterine cervix. A report of eight cases, including four with a malignant spindle cell component. Am J Surg Pathol 1995; 19: 1158-1171.

2. Ferry JA and Scully RE. Mesonephric remnants, hyperplasia, and neoplasia in the uterine cervix. A study of 49 cases. Am J Surg Pathol 1990; 14: 1100-1111.

3. Ordi J, Romagosa C, Tavassoli FA, Nogales F, Palacin A, Condom E, Torne A and Cardesa A. CD10 expression in epithelial tissues and tumors of the gynecologic tract. A useful marker in the diagnosis of mesonephric, trophoblastic, and clear cell tumors. Am J Surg Pathol 2003; 27: 178-186.

4. Silver SA, Devouassoux-Shisheboran M, Mezzetti TP and Tavassoli FA. Mesonephric adenocarcinomas of the uterine cervix. A study of 11 cases with immunohistochemical findings. Am J Surg Pathol 2001; 25: 379-387.

5. Stewart CJ, Taggart CR, Brett F and Mutch AF. Mesonephric adenocarcinoma of the uterine cervix with focal endocrine cell differentiation. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 264-269.