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21 Congreso de la SEAP
Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003
 E-mail: patologia@pgmacline.es

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SEMINARIO PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

J. Sanz Esponera, Saiz-Pardo M, J. Sanz Ortega, JA López G-Asenjo
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Presentación del caso:

Mujer de 68 años con antecedentes personales de Diabetes Mellitus insulin dependiente, hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, asma bronquial y trombosis venosa profunda. Fue intervenida de colecistitis aguda en mayo de 2001 por ictericia obstructiva con pancreatitis edematosa tras CPRE. En enero de 2002 consultó por dolor epigástrico acompañado de vómitos. En la ecografía abdominal se observó una masa de aspecto quístico de 3x4 cm en la cabeza del páncreas. La CPRE mostró amputación del conducto principal del páncreas a la altura de la unión de la cabeza con el cuerpo pancreático, en forma de "poda" con dilatación del mismo. En el TAC abdominal se objetivaron imágenes compatibles con trombosis portal y en la colangioresonancia magnética una tumoración intrapancreática situada en el cuerpo proximal, con dos imágenes de cuerpos satélites y marcada dilatación del conducto pancreático principal de aproximadamente 12 mm, trombosis de vasos del eje esplenorrenal y adenopatías de vecindad sugerentes de malignidad.

La paciente fue intervenida quirúrgicamente y recibimos en nuestro servicio una pieza de pancreatectomía parcial de 7x4 cm con una tumoración parcialmente quística de 6’5 x 3’5 cm con áreas hemorrágicas. De la grasa peripancreática se aislaron 10 adenopatías.

En el estudio histopatológico se observa un crecimiento neoplásico constituido por células gigantes de tipo osteoclastico en relación con grandes conductos que se extiende bajo el epitelio, respetándolo y rodeando áreas hemorrágicas. Las células osteoclásticas alternan con otro componente mononuclear con áreas en las que muestra aspecto fusiforme y en otras pleomórfico en el que se observan abundantes mitosis, algunas de ellas atípicas. La tinción con citoqueratinas AE1-AE3 es negativa en la neoplasia, demostrando algunos ductos atrapados. La Vimentina es intensamente positiva en todos los componentes al igual que el CEA policlonal, si bien con menor intensidad en el último. La µ 1-antitripsina es positiva de forma difusa en todos los tipos celulares y el CD 68 es claramente positivo en células osteclásticas. S-100, Actina, HCG y Sinaptofisina son negativas. La tinción con Ki67 muestra un alto porcentaje de tinción nuclear en todos los tipos celulares.

La citometria de flujo para cuantificación de ADN mostró un patrón diploide. En el estudio molecular no se encontró pérdida de heterozigosidad para p16 y APC mientras que si se pudo demostrar LOH para p53.

Diagnóstico

Tumor de células gigantes de tipo osteoclástico de páncreas

 

Discusión

El carcinoma pancreático de células gigantes osteoclásticas es una rara entidad descrita inicialmente por Rosai que se caracteriza por la presencia de células fusiformes mononucleadas de citoplasmas eosinófilos y mal definidos, entre las cuales aparece una población de células gigantes multinucleadas, que morfologicamente recuerdan a osteoclastos y cuya morfología es muy similar al tumor de óseo de células gigantes.

La edad media de diagnóstico de éste tumor es de 60 años pero con un rango muy amplio entre los 32 y los 82 años. Es más frecuente en mujeres.

El origen histogenético de este tumor y de las células de hábito osteoclástico no se encuentra totalmente aclarado y es posible encontrar dos corrientes, una primera encabezada por Rosai, en la que se postula una posible diferenciación epitelial de las células gigantes, basada en la presencia habitual en el mismo tumor de áreas de adenocarcinoma ductal convencial y en la tinción inmunohistoquímica positiva para marcadores epiteliales como CEA y queratinas de bajo peso, asi como en el hallazgo mediante estudio ultraestructural de desmosomas y Zonulas ocludens entre las células.

Por otro lado, hay una serie de estudios recientes que demuestran que, tanto las células mononucleares de aspecto más estromal así como las células gigantes osteclásticas carecen de diferenciacion epitelial y son de características similares a las del tumor óseo de células gigantes, Estos estudios basan sus afirmaciones en la detección de marcadores inmunohistoquímicos exclusivamente mesenquimales, así como ausencia de microvilli o desmosomas en el estudio ultraestructural de las citadas células.

La presencia de células gigantes de tipo osteoclástico idénticas a las descritas en este tumor se han observado en otras localizaciones como hígado, parótida, pulmón, mama etc. El tumor de células gigantes osteoclásticas de páncreas se ha descrito en asociación a adenocarcinoma ductal y a cistadenocarcinoma mucinoso.

El origen de estas células gigantes es enigmático en tumores extraóseos. Células gigantes de tipo osteoclástico se pueden desarrollar "in vitro" a partir de cultivos de células de médula ósea o de cocultivos de leucocitos murinos de sangre periférica con rudimentos óseos fetales. Esto sugiere que células madre circulantes pueden ser estimuladas por factores locales para proliferar y diferenciarse en células osteoclásticas. Es bien sabido que los tumores producen factores de crecimiento que ejercería esta acción a nivel local.

Los hallazgos inmunohistoquímicos obtenidos en nuestro caso favorecen la teoría del origen no epitelial de las células osteoclásticas que expresan marcadores mesenquimales y de serie monocito-macrofágica (Vimentina, alfa1-antitripsina, CD68) y no expresan marcadores epiteliales.

Recientemente se ha estudiado la mutación de K-ras en este tipo de células tumorales utilizando técnicas de microdisección y se ha comprobado que, a diferencia de lo que ocurre en el carcinoma ductal de pancreas, en el que es casi constante la mutación de K-ras, en estas células no se produce. Este hallazgo junto a las evidencias inmunohistoquímicas de ausencia de marcadores epiteliales favorece la idea de su origen mesenquimal.

Bibliografía.

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Rosai j. Carcinoma of the pancreas simulating giant cell tumor of the bone. Cancer 1968,22:333-344.

Sakai Y, Kupelioglu AA, Yanagisawa A, Yamaguchi K, Hidaka E, Matsuya S, Ohbuchi T, Tada Y, Saisho H, Kato Y. Origin of giant cells in osteoclast-like giant cell tumor of the pancreas. Hum Pathol 2000 Oct(10): 1223-9.

 

FIGURAS

Fig. 1 Células osteoclásticas creciendo por debajo del epitelio ductal sin infiltrarlo.

Fig. 2 Áreas con patrón fusocelular con células pleomórficas


Fig. 3 Mitosis tetrapolar en células pleomórficas junto a célula osteoclástica

Fig. 4 a Citoqueratina AE1-AE3 mostrando la ausencia de reacción en las células tumorales

Fig. 4 b CD 68 intensamente positivo en células osteoclásticas

 

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Actualizado: 09/07/2003