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Varón de 33 años, diagnosticado de tiroiditis de Hashimoto. Tratado con Levothroid. Es enviado al servicio de cirugía para tiroidectomia , por presentar, clínicamente, un bocio multinodular de gran tamaño.

En Anatomía Patológica se recibe una pieza de tiroidectomía de 174 grs. Mide 13x8x6 cms. Muestra un aspecto multinodular y sólido-difuso en la superficie de corte.

En los cortes estudiados, se observa un parénquima tiroideo que incluye amplias bandas de fibrosis y colagenización que compartimentan la glándula. Existe un importante infiltrado linfoplasmocitario con grandes folículos linfoides y centros germinales evidentes. Transformación oncocitaria del epitelio folicular.

Mujer de 71 años de edad, que ingresa en urgencias por disnea. Se realiza un TAC cervical de urgencia que muestra una masa en la encrucijada cervico torácica izquierda que envuelve y desplaza tráquea hacia la derecha provocando una estenosis de la misma. Se interviene quirurgicamente.

En Anatomia Patologica se recibe una pieza de tiroidectomia irregular, nodular y fragmentada. Pesa 120 gramos. Y mide 8x3x4 cms. Al corte aspecto sólido, firme.

En los cortes estudiados se observa por una parte una marcada fibrosis y colagenización, , que sobrepasa los límites tiroideos e infiltra vasos y músculo periféricos, y se acompaña de elementos inflamatorios de predominio crónico y patrón nodular. Además existe una proliferación irregular y atípica de elementos linfoides. LCA (+); CD 45 Ra (+);CD 20 (+); CD 30 (-); CD 45 Ro (-); CD 43 (-) Y BCL-2 (-).

COMENTARIO A AMBOS CASOS:

Estos dos casos presentados se pueden agrupar bajo el epigrafe de "formas atípicas y asociaciones poco habituales", de la patologia tiroidea clásica.

El primer caso reune los criterios morfológicos útiles para el diagnostico de "tiroiditis de Hashimoto": acúmulos linfoides y transformación oncocitaria del epitelio folicular. No es habitual que existan bandas tan gruesas de colágeno, que son más

propias de la tiroiditis de Riedel, A diferencia de esta, la cápsula tiroidea no está sobrepasada y no se evidencia infiltración de estrcturas extratiroideas. Nuestro caso no se asocia a "linfoma"ni a "carcinoma papilar", como aparece referido repetidamente en la bibliografia.

El segundo caso, reune criterios morfológicos de tiroiditis de Riedel: fibrosis-colagenización extratiroidea infiltrante con componente inflamatorio., sin transformación oncocitaria. No se suele asociar a patologia maligna, pero en este caso coincide con un linfoma.

Sabemos que la fibrosis y colagenziación tisular es habitualmente el resultado de un proceso reparativo cicatricial o responde a estímulos autoinmunes, o puede ser por estímulo tumoral, como en ciertos linfomas o en los melanomas desmoplásicos. En todos ellos hay infiltrados linfoides de patrón folicular, que ocasionalmente se transforman en linfomas.

Clasicamente se consideraba la posibilidad de que la tiroiditis de Riedel pudiera representar una forma tardia de tiroiditis de Hashimoto, sobre todo de la variante fibrosante. Posteriormente, sin embargo, ambas formas se separan por sus peculiares características clínico- patológicas. Al cuadro morfológico se pueden añadir las caracteristicas inmunohistoquimicas : en la tiroiditis de Hashimoto la proporción de cadenas ligeras es semejante a la de la sangre circulante, mientras que en la tiroiditis de Riedel, existe un aumento de IgA y de cadena ligera lambda.

En 1988, los Drs. Baloch; Saberi y Livolsi, presentan una caso clínico de afectación simultánea de tiroiditis de Hashimoto (variante fibrosa) y de tiroiditis de Riedel. Insisten en la inmunohistoquímica para ayudar a la diferenciación de estos procesos. No hacen ninguna referencia relativa a la transformación maligna , ni de si su asociación establece un vínculo evolutivo entre ellos como se decia en los textos clásicos.

Sin embargo parece que hay más de nueve casos publicados sobre esta asociación , sin que sea tan nítida la linea divisoria morfológica, ni tan constantes los hallazgos de la inmunohistoquimica.

Sera prudente esperar a que los estudios clinicos evolutivos y morfológicos más completos y complejos, ayuden a despejar está incognita.

1.-BALOCH W.Z.; SABERI M. AND LIVOLSI V.A. SIMULTANEOUS INVOLVEMENT OF THYROID BY REIDEL DISEASE AND FIBROSING HASHIMOTO’S THYROIDITIS: A CASE REPORT. THYROID 8, 337-341, 1998.

2.- KOSSEV P. AND LIVOLSI V.: LYMPHOID LESIONS OF THE THYROID: REVIEW IN LIGHT OF THE REVISED EUROPEN-AMERICAN LYMPHOMA: CLASIFICATION AND UPCOMING WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION. THYROID 9, 1273-1280, 1999.

3.- KATZ S.M.. VICKERY AL. THE FIBROUS VARIANT OF HASHIMOTO’S THYROIDITIS. HUM. PATHOL 5. 161-70, 1974.

4.- EWING J. NEOPLASTIC DISEASES. 2^nd edition. W.B. SAUNDERS, 1922.

5.- LLOYD R.V.; DOUGLAS B.R. ; YOUNG W.F.: ENDOCRINE DISEASE. ATLAS OF NON-TUMORAL PATHOLOGY 2002.

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Actualizado: 09/07/2003