Coordinadores: Dr. F. Contreras
                     Dr. Rodríguez Peralto

Ponentes: Dr. J. J. Ríos. Casos 1 y 2.
              Dr. J. M. Conde. Casos 3 y 4.
              Dr. A. Sanz. Casos 5 y 6.
              Dr. J. Cuevas. Casos 7 y 8.
              Dr. C. Monteagudo. Casos 9 y 10.
              Dr. F. Pinedo. Casos 11 y 12.             

Historia clínica: Niña de dos meses y medio que ingresa en nuestro hospital por un cuadro eritrodérmico- descamativo difuso con hepatomegalia y adenomegalias inguinales y axilares. En la analítica destaca una linfocitosis con ausencia de células B, eosinofilia periférica, hipogammaglobulinemia con elevación progresiva de IgE y elevación de transaminasas y LDH. En la radiografía simple de tórax y en la ecografía torácica no se observó bien la presencia de parénquima tímico. Entre los antecedentes se cita un hermano fallecido un año antes a los 41 días de edad con un cuadro clínico similar. Se realizó biopsia cutánea y extirpación de una adenopatía inguinal. El paciente falleció a los pocos días por cuadro neumónico.

Diagnóstico: SÍNDROME DE OMENN

Descripción microscópica y comentarios: Los estudios histológicos de las biopsias cutáneas de ambos hermanos presentaban hallazgos superponibles y consistían en: hiperqueratosis con alternancia de orto y paraqueratosis, espongiosis, exocitosis linfocitaria (localizada preferentemente en la capa basal), disqueratosis celular individual e infiltrado mononuclear perivascular en la dermis superficial. En el caso del hermano fallecido previamente se observaron, además, ocasionales eosinófilos en disposición perivascular. El estudio inmunohistoquímico puso de manifiesto que la mayoría de las células linfoides (tanto dérmicas como epidérmicas) correspondían a linfocitos T (CD3+) con casi ausencia de células linfoides B (CD20 +). Muchas de las células T, tanto en la dermis como en la epidermis, mostraron también expresión de CD 30. Ocasionales células con aspecto dendrítico, localizadas tanto en la epidermis como dermis superficial, se pusieron de manifiesto con los anticuerpos contra la proteína S-100 y KP-1. En el estudio ultraestructural estas células de hábito dendrítico carecían de cuerpos de Birbeck citoplásmicos

El ganglio linfático estudiado medía 1 cm y, aunque a pequeño aumento presentaba un aspecto pálido por la deplección linfoide, era bastante celular. Existía borramiento de la arquitectura habitual; la corteza aparecía muy mal definida, con ausencia de folículos linfoides primarios y secundarios, y presencia de una proliferación nodular de células de hábito histiocitoide, dispuestas preferentemente en grupos de tamaño variable. Estas células tenían un citoplasma amplio, pálido, sin producto de fagocitosis, y límites mal definidos. El núcleo era irregular, con frecuencia hendido, y mostraba un nucléolo pequeño o ausente. Con las técnicas inmunohistoquímicas presentaban inmunoreactividad específica y constante a la proteína S-100 y variable al anticuerpo KP-1. La mayoría de estas células no reaccionaban al anticuerpo CD 35. Con el microscopio electrónico estas células tenían rasgos de células interdigitantes y no presentaban gránulos de Birbeck. Las células linfoides, que se disponían fundamentalmente alrededor de los grupos de células histiocitoides, y también mezcladas con éstas, correspondían casi en su totalidad a linfocitos T CD3+. La morfología de estas células era muy variable, desde células pequeñas con mínimo citoplasma y núcleo algo irregular y sin nucleolo, a células grandes de citoplasma amplio y núcleo vesicular con nucleolo prominente. Muchas de las células linfoides, y más en particular las de mayor tamaño, eran CD30+. Las células CD20+ fueron muy escasas, y se disponían aisladas o en pequeños grupos, pero no formaban folículos linfoides. No se observaron células plasmáticas. Es de destacar la presencia de numerosos eosinófilos que se disponían aisladamente o en grupos remedando la formación de microabscesos. Los senos corticales y medulares aparecían intactos. No se observaron células tipo R-S ni variantes mononucleares de la misma. Los macrófagos con morfología convencional presentaban un inmunofenotipo KP-1+, S-100-. No se identificó pigmento melánico.

La biopsia intestinal (del hermano previamente fallecido) presentaba discreto acortamiento vellositario. En la lámina propia existían escasas células linfoides (la casi totalidad eran CD3+) y ocasionales células histiocitoides S100+. Es de destacar la ausencia de células B y de células plasmáticas y la presencia de células T CD30+. Sin embargo, la alteración mas llamativa fue la existencia, a nivel de la base de las criptas, de células apoptósicas dispuestas aisladamente o en grupos que, a veces, interesaban a la totalidad de la cripta.

El diagnóstico de síndrome de Omenn fuertemente sugerido por el cuadro clínico-patológico fue confirmado con posterioridad por el estudio molecular que puso de manifiesto la correspondiente mutación de los genes RAG. El paciente entró en programa de trasplante de médula ósea (TMO) aunque desafortunadamente éste no pudo realizarse al fallecer por una neumonía.

El Síndrome de Omenn es una rara forma familiar de inmunodeficiencia severa de patrón AR que clínicamente se caracteriza por el desarrollo precoz de eritrodermia, diarrea, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía con desenlace generalmente fatal (si no se realiza TMO), y analíticamente por linfocitosis con disminución marcada o ausencia de linfocitos B, elevación de IgE y eosinofilia. Desde el punto de vista etiopatogénico destaca la existencia de mutación en los genes RAG-1 y 2 que disminuye, pero no elimina, la actividad de la proteinas resultantes. Dichas proteinas intervienen en la recombinación VDJ. Por mecanismos mal conocidos esto condiciona una expansión oligoclonal de linfocitos T autorreactivos, con reacciones inmunológicas de perfil Th2 (incluyendo la expresión de la molécula CD30) y manifestaciones clínicas y patológicas que semejan la enfermedad injerto contra huésped (EICH).

Dadas las similitudes en la patología multiorgánica, se ha sugerido que el Síndrome de Omenn es una forma de EICH. Sin embargo, esta etiología no es del todo aceptada dado que la mayoría de los pacientes no han recibido transplantes, ni transfusiones, ni existe documentada transfusión materno-fetal. No obstante, consideramos que aunque la etiología del Síndrome de Omenn y de la EICH son diferentes (mutación de genes RAG 1 y 2 frente a linfocitos T ajenos) existen firmes argumentos para defender una vía patogenética común: existencia de una expansión oligoclonal de células T con restricción del repertorio de células T (tanto en el Omenn como en la EICH) y perfil inmunológico Th2 (tanto en la EICH como en el Omenn)

La histopatología del Síndrome de Omenn se halla perfectamente descrita tanto a nivel cutáneo como ganglionar, pero no así en intestino donde no existen descripciones detalladas. En un futuro, el diagnóstico definitivo se realizará mediante el análisis molecular de los genes RAG1 y RAG2. Mientras su uso se generaliza, la histopatología del ganglio linfático, probablemente, sea el hallazgo diagnóstico más característico. De hecho, no conocemos ninguna otra entidad que curse con intensa depleción de células B, hiperplasia de células reticulares interdigitantes, eosinofilia y abundantes células T CD30+. No obstante la posibilidad de una EICH debe ser excluída en función de datos clínicos y analíticos. Los hallazgos cutáneos e intestinales, aun siendo algo más inespecíficos, en un contexto clínico adecuado pueden ser igualmente muy orientativos del diagnóstico.

1. Jouan H, Le Deist F, Nezelof C. Omenn's syndrome--pathologic arguments in favor of a graft versus host pathogenesis: a report of nine cases. Hum Pathol 1987; 18:1101-8.

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8. Sottini A, Quiros-Roldan E, Notarangelo LD, Malagoli A, Primi D, Imberti L. Engrafted maternal T cells in a severe combined immunodeficiency patient express T-cell receptor variable beta segments characterized by a restricted V-D-J junctional diversity. Blood 1995; 85:2105-13.

Historia clínica: Paciente varón de 70 años de edad con historia de pénfigo vulgar de 13 años de evolución. A los 2 meses de un brote de la enfermedad, apareció sobre una de las placas de pénfigo de la región cervical un nódulo rojo-violáceo de 1 cm de diámetro. Al mes, 3 nuevos nódulos crecieron sobre la misma placa. Se envía corte histológico de una de estas lesiones.

Diagnóstico: SARCOMA DE KAPOSI DESARROLLADO SOBRE PÉNFIGO VULGAR.

Comentarios: El diagnóstico de sarcoma de Kaposi (SK) no ofrece dificultad en este caso, ya que el cuadro histológico es característico (proliferación de células fusiformes con atipia moderada y formación de estructuras y hendiduras vasculares de variable tamaño). El interés del caso estriba en el desarrollo de esta neoplasia sobre una placa de pénfigo vulgar (PV), como se puede fácilmente observar en la epidermis supra y adyacente a la misma (formación de ampollas acantolíticas suprabasales). La aparición de un sarcoma de Kaposi como complicación del tratamiento esteroideo de un pénfigo vulgar es excepcional. Hasta la fecha sólo hay 9 casos descritos de esta asociación y en ninguno de ellos las lesiones de SK se desarrollaron sobre las placas de pénfigo. Existen 2 casos adicionales de SK en pacientes con pénfigo foliáceo.

Desde 1994 (Chang et al.) es conocida la relación etiopatogénica del SK con la infección por el herpesvirus humano tipo 8 (HHV8). Esta asociación es independiente del contexto clínico de SK (clásico, endémico o africano, epidémico o asociado a la infección por VIH y el SK iatrogénico). El HHV8 es también el responsable etiológico del linfoma de cavidades y de la enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM). Además, algunos autores han demostrado relación del HHV8 con otras patologías (mieloma múltiple, angiosarcoma cutáneo, carcinomas cutáneos en trasplantados, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia) entre las que debemos destacar al pénfigo vulgar.

En el momento actual, la relación causal HHV8- pénfigo vulgar no es del todo aceptada, aunque existen algunas evidencias que parecen demostrar un posible papel etiológico del virus en esta enfermedad. Así, Memar et al. (1997) encontraron ADN viral en las ampollas de 4 de 6 pacientes con PV y en 6 casos de pénfigo foliáceo. Los autores sugieren que el virus podría intensificar (vs inducir) la presencia de autoanticuerpos o bien modular la respuesta inmune a los autoantígenos. Este hecho dependería del huésped y sólo desencadenaría la enfermedad en aquellos pacientes susceptibles. Otra evidencia a favor de esta relación causal es la asociación de casos de PV, además de con SK, con la enfermedad de Castleman.

A pesar de estas evidencias, lo más probable es que no exista tal relación causal ya que el número de casos en los que un PV se ha asociado a estas entidades es escaso. Dupin et al. (1998) sólo describieron un paciente con PV y anticuerpos anti-HHV8 en sangre entre una muestra de 83 pacientes con diferentes enfermedades dermatológicas (3 de ellos con PV). En este mismo estudio la incidencia de serología positiva para el HHV8 en la población sana fue del 2% (2/100), no existiendo diferencias estadísticamente significativas. Según estos autores, las diferencias encontradas en relación a la prevalencia del virus entre las series publicadas pueden ser consecuencia de las variaciones geográficas en la distribución de la infección; concluyen además, que la presencia del ADN viral no implica que el HHV8 esté involucrado en la patogénesis, simplemente que existe un peculiar trofismo del virus por las lesiones de PV.

En nuestro caso, la PCR demostró secuencias de ADN viral del HHV8 en las lesiones de Kaposi, sin embargo no ha sido posible investigar su presencia en las lesiones de pénfigo previas a la aparición del SK ya que el paciente fue biopsiado en otro centro y no disponemos de ese material.

El sarcoma de Kaposi asociado a tratamiento inmunosupresor se ha descrito en pacientes transplantados (con más frecuencia en transplantados renales), en pacientes sometidos a quimioterapia y en casos de tratamiento de larga duración con corticoides. En la revisión bibliográfica realizada sólo hemos encontrado un caso de SK tras tratamiento corticoideo de un PV en el que se demostró ADN del HHV8 en las lesiones de SK (Rady et al., 1998). Aunque el papel de la inmunosupresión en el desarrollo del SK iatrogénico es evidente, el exacto mecanismo es desconocido, y probablemente no se deba sólo a la acción del HHV8.

Historia clínica: Mujer de 18 años que, sin antecedentes previos, presenta un episodio de crisis convulsiva generalizada con pérdida de conciencia. A los diez días le aparece un exantema maculoso en cara, tronco y extremidades que se acompaña de fiebre, escalofríos y adenopatías cervicales. La analítica revela pancitopenia y elevación de transaminasas. Se realiza biopsia cutánea.

Descripción microscópica: Histológicamente se observa una leve dermatitis perivascular superficial predominantemente linfocitaria con tumefacción endotelial; existen leves focos de degeneracion vacuolar de la capa basal epidérmica con mínima exocitosis por linfocitos y presencia de melanófagos en la dermis papilar subyacente; en la epidermis pueden reconocerse queratinocitos necróticos dispersos.

Comentarios: La paciente desarrolló un proceso multisistémico con afectación grave de hígado y médula ósea a los diez días de comenzar tratamiento con Carbamazepina, cuando aún no había sido completamente estudiada, y con un cuadro clínico compatible con una gran variedad de enfermedades infecciosas, inmunológicas o neoplásicas; los hallazgos de la biopsia cutánea, aun siendo sutiles, fueron uno de los principales datos que orientaron el diagnóstico al Síndrome de Hipersensibilidad a Anticonvulsivantes (SHA) (1), permitiendo la retirada del medicamento responsable con rápida mejoría de la enferma. El SHA está aparentemente relacionado con un aumento relativo de los metabolitos oxidativos producidos por éstos, y es un proceso multiorgánico, potencialmente fatal, caracterizado por un exantema maculoso confluente en cara, tronco y brazos acompañado de fiebre, hepatitis y eosinofilia periférica; un 70% se acompaña de linfadenopatía y un 50% de anomalías hematológicas que pueden ser graves (2), como en nuestro caso.

Existen diversos rasgos y patrones histológicos (3) que deben plantear al dermatopatólogo la posibilidad de una reacción medicamentosa ya que el espectro clínico-patológico de estas dermatosis es muy amplio y muchas veces no hay sospecha clínica; algunos de éstos son: presencia de queratinocitos necróticos, dermatitis de interfase, eosinófilos en el infiltrado inflamatorio, "linfocitos activados", hemorragia sin vasculitis, vasculitis linfocítica y, sobre todo, la dificultad de encajar el cuadro en el espectro de alguna dermatosis definida, con superposición o mezcla de diversos patrones que no suelen coexistir

1.- Handfield-Jones SE, Jenkins RE, Whittaker SJ, Besse CP, McGibbon DH. The anticonvulsant hypersensitivity syndrome. British J Dermatol 1993;129:175-7.

2.- Schweiger FJ, Kelton JG, Messner H, Klein M, Berger S, McIlroy WJ, Falk J, Keating A. Anticonvulsant-induced marrow suppression and immune thrombocytopenia. Acta Haematol 1988;80(1):54-8

3.- Crowson AN, Magro CM. Recent advances in the pathology of cutaneous drug eruptions.Dermatol Clin 1999 Jul;17(3):537-60, viii

Historia clínica: Varón de 59 años que presenta una lesión plana de color púrpura y 2’5 cm de eje máximo en extremidad distal de dedo índice de mano derecha. Radiológicamente se observa osteolisis de la tercera falange. Se realiza amputación del dedo.

Descripción microscópica: El corte histológico corresponde a la cara palmar de la piel del dedo con su característica riqueza en glándulas ecrinas y una epidermis alta con capa córnea gruesa, compacta y basófila. Entre las glándulas ecrinas y, de manera salpicada, por toda la dermis, se observa una proliferación de vasos tortuosos y dilatados de aspecto venoso o cavernoso que a veces se disponen dermis superficial inmediatamente por debajo de la epidermis.

Comentario: El hamartoma ecrino angiomatoso (HEA) es una entidad rara de la que se han descrito menos de ochenta casos (1), la cuarta parte por autores españoles, y clásicamente corresponde a una malformación combinada, vascular y sudoral. Suele manifestarse como un nódulo o placa de color violáceo o púrpura localizado en extremidades particularmente en zonas distales. Es congénito o aparece en la niñez, siendo raro en adultos. Puede mostrar hipertricosis y/o hiperhidrosis. En la mitad de los casos es doloroso pudiendo, como en nuestro caso, motivar la amputación (2). Histológicamente se caracteriza por la proliferación de vasos dilatados o colapsados, generalmente de calibre capilar, asociada a hiperplasia de las glándulas ecrinas que pueden contener células claras o estar focalmente dilatadas. Puede haber estructuras pilosas, lipomatosas, mucinosas, linfáticas, nervios hiperplásicos o estructuras glomoides. El inmunofenotipo de las glándulas ecrinas es el habitual (CEA, EMA, S-100, CK 1) y se han publicado casos positivos para GCDFP-15. Algunos autores separan al angioma sudoríparo basándose en la ausencia de hiperplasia ecrina y el tamaño mayor de los vasos pero la mayoría incluye a ésta y otras entidades en el espectro del HEA. Requena et al (3) lo consideran una malformación vascular con un aspecto peculiar (relación con glándulas ecrinas) condicionado por la zona donde asienta.

1.- Pelle MT, Pride HB, Tyler WB. Eccrine angiomatous hamartoma. J Am Acad Dermatol 2002 Sep;47(3):429-35

2.- Gabrielsen TO,Elgjo K, Sommerschild H. Eccrine angiomatous hamartoma of the finger leading to amputation. Clin Exp Dermatol 1991.16:44-45

3 Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas, malformations, and dilation of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 1997 Oct;37(4):523-49; quiz 549-52.

CASO Nº 5.

Historía clínica: Varón de 72 años. Tumoración sobreelevada y ulcerada de comisura labial derecha, enviada con el diagnóstico de epitelioma. Se realiza extirpación total y queiloplastia.

Descripción microscópica: En el estudio histológico se observa la presencia de abundante material homogéno ligeramente basófilo, que se identifica como amiloide por histoquímica y microscopía electrónica, formando masas que se fusionaan entre sí tanto en dermis como tejido subcutáneo y entre las fibras del músculo orbicular. Se disponen también de forma llamativa en las paredes de los vasos sanguíneos. Aisladas células gigantes multinucleadas fagocitan focalmente el material amiloideo y existe un moderado infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.

Comentarios: La amiloidosis es un proceso en el que se producen depósitos de un material extracelular ligeramente eosinófilo/basófilo o anfófilo de aspecto hialino con unas propiedades histoquímicas características (birrrefrigencia verde manzana con luz polarizada cuando se tiñe con el Rojo Congo) y una ultraestrucutura fibrilar. La piel se puede afectar en las formas sistémicas, manifestándose como máculas purpúricas , placas, nódulos y también en forma de ampollas. Existe una entidad especial recientemente descrita llamada elastosis amilodea.

Cuando sólo la piel es el organo involucrado se habla de amiloidosis cutánea localizada. Entre las primarias, el tipo mas común es la amiloidosis macular que consiste en máculas pigmentadas de aspecto reticulado, principalmente en la zona interescapular. Todo apunta a que la causa es el rascado continuo. De hecho, el liquen amiloideo (amiloidosis liquenoide) se interpreta que es el mismo proceso pero en el que el rascado intenso por años produce cambios sobreañadidos de liquen simple crónico. Se presenta sobre todo en piel pretibial. Los depósitos de amiloide se localizan en dermis papilar y se cree corresponde a queratinocitos necróticos mezclados con productos de los fibrocitos. A estos cuadros se les ha llamado "amiloidosis por fricción". No se ha descrito progresión a enfermedad sistémica.

Otra forma de presentación amiloidosis primaria cutánea es la rara amiloidosis cutánea nodular que corresponde al caso que se presenta. Se observaban cambios de queratosis actínica asociados que llevaron al diagnóstico clínico de carcinoma espinocelular. Hemos estudiado en nuestro servicio otro caso de amiloidosis nodular en labio y uno subcutáneo. Se han demostrado cadenas ligeras de inmunoglobulinas como origen del amiloide en varios estudios. La causa es desconocida. Se ha especulado que las células plasmáticas que suelen acompañar a los depósitos sean las productoras de las inmunoglobulinas. Es obligado descartar una afectación sistémica o un proceso que pueda contribuir a la amiloidosis. Al menos en el 15 % de los casos los pacientes desarrollarán posteriormente una amiloidosis sistémica.

La amiloidosis cutánea localizada secundaria se refiere a los depósitos de amiloide que se pueden ver en distintos tumores cutáneos, en la poroqueratosis, micosis fungoide y en otras condiciones.

Existen formas muy raras como la amiloidosis poiquilodermatosa y la amiloidosis cutánea familiar entre otras.

El diagnóstico diferencial se plantea con otras enfermedades donde existen depósitos de material de aspecto hialino, entre los que están la porfiria, la proteinosis lipídica, el millium coloide y la degeneración coloidea y las muy raras hialinosis sistémica infantil y la fibromatosis hialína juvenil.

CASO Nº 6.-

Historía clínica: Mujer de 62 años. Lesión ulcerada de 5 cm, de 13 años de evolución, en piel de mama afectando la areola y el pezón. Fondo limpio con bordes sobreeelevados y eritematovioláceos bien definidos. Cultivos negativos. Multitrada sin resultados. Se realiza biopsia del borde la lesión en donde se observan hallazgos característicos que correlacionados con los datos clínicos llevan al dignóstico definitivo. Es tratada con minociclina, 100 mg/día y corticoides tópicos con rápida mejoría al mes y curación practicamente total a los dos meses.

Descripción microscópica: En el estudio histopatológico se observa una úlcera en cuyo borde se identifica una zona de hiperplasia epitelial revistiendo parcialmente un corto trayecto fistuloso con una reacción granulomatosa adyacente de localización superficial. Los granulomas están constituidos por leucocitos polimorfonucleares y restos necróticos en su centro, una empalizada de histiocitos y algunas celulas multinucleadas rodeándolo y en la periferia un infiltrado inflamatorio donde predominan las células plasmáticas. No detección de agentes infecciosos (Gram, Ziehl-Neelsen, PAS, Metenamina-Plata).

Diagnóstico: PIODERMA GRANULOMATOSO SUPERFICIAL

Comentarios: El pioderma granulomatoso superficial fue descrito en 1988 por Wilson-Jones y Winkelman en una serie de 25 casos. Tiene muchos puntos en común con el pioderma gangrenoso por lo que se ha considerado como su forma benigna. Incluso se ha cuestionado si debe considerarse como tal variedad. Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en unos caracteres diferenciadores, los bordes de la úlcera son menos lívidos, crece gradualmente y mas lento que el pioderma gangrenoso clásico y responde mejor a tratamientos conservadores. Histológicamente aunque hay hallazgos que se solapan, se tiende a considerar que la formación de granulomas absecificantes de localización superficial con disposición en tres capas puede ser un marcador dermatopatológico para el pioderma granulomatoso superficial. Estos hallazgos pueden verse en algunas enfermedades infecciosas (micosis, mycobacteriosis atípicas..) que deben ser descartadas. Normalmente en el pioderma granulomatoso superficial no hay asociación con enfermedades sistémicas, que son tan frecuentes en el pioderma gangrenoso clásico. Sin embargo, algunos casos se han descrito con enfermedades concomitantes como artiritis reumatoide, leucemia linfática crónica, paraproteinemia IgA, acné quístico y sarcoidosis pulmonar. De los cuatro casos vistos en nuestro servicio, uno de ellos padecía una artritis reumatoide.

Aunque existen varias teorías, la etiopatogenía del pioderma granulomatoso superficial no está bien definida y hay que considerarlo como un proceso idiopático.

Muchos tratamientos diferentes se han sugerido para el pioderma granulomatoso superficial. En general, parece que responde rápidamente a los corticoides. Fármacos no esteroideos, como la minociclina, son normalmente suficientes para controlar la enfermedad.

Creemos que el pioderma granulomatoso superficial aunque con puntos en común con el pioderma gangrenoso tiene caracteres clínicos e histológicos suficientemente distintivos para ser considerado como una variante de este. Es importante conocerlo para ser diferenciado de enfermedades infecciosas con las que se puede confundir clínica e histológicamente y así ser tratado adecuadamente.

Historia Clínica: Varón de 70 años que acude al hospital por cuadro de febrícula y astenia. En la exploración se identifican adenopatías inguinales y en el estudio histológico se identificó una linfadenitis granulomatosa caseificante que posteriormente en Microbiología se etiquetó de tuberculosis. Se inicia tratamiento con tríada de antituberculostáticos. El enfermo hace un cuadro hematológico complejo con

aumento de mastocitos y dudosos blastos en sangre periférica junto a transaminasas elevadas. Al mismo tiempo se hicieron muy evidentes las lesiones cutáneas eritematosas, ligeramente descamativas e infiltradas con distribución en cara, escote, brazos y dorso de manos. Se remite cilindro de piel de 4mms para estudio biópsico con los diagnósticos de ¿ mastocitosis? ¿ Dermatitis actínica crónica?

Descripción microscópica y comentarios : En la biopsia se observa un cuadro de dermatitis de interfase con alteración vacuolar basal y presencia de "polvillo nuclear ". En dermis papilar y reticular, edema, capilares telangiectásicos e infiltrados superficiales y profundos con cierto predominio perianexial. Se identifica en dermis reticular abundantes mucinas hecho que lo podremos confirmar con la técnica de Hierro coloidal. Ante estos hallazgos el primer planteamiento diagnóstico debe de ir encaminado a descartar el lupus eritematoso. Los datos clínicos inicialmente no nos ayudaban mucho y en la capa córnea existe bastante paraqueratosis hecho que aunque no lo excluye no es buen compañero de viaje del lupus eritematoso. Solamente suele ser frecuente la paraqueratosis significativa en aquellos casos de lupus inducidos por drogas.

La mastocitosis cutánea era fácil descartarla por la falta de aumento de mastocitos. Dentro de las dermatitis liquenoides la ausencia de apoptósis en superficie y la falta de eosinófilos hacían poco probable los cuadros de dermatitis liquenoides en relación con drogas. Además es muy valorable la riqueza en mucinas en la dermis reticular para orientar el diagnóstico hacia lupus

Con la información recibida y como consecuencia de la elevación por toxicidad de las transaminasas se suspendió el tratamiento y el paciente mejoro espectacularmente en sus manifestaciones cutáneas. Analíticamente se realizaron estudios de ANA que resultaron negativos. Sin embargo los Ac antihistonas H2A-2B fueron positivos

Reidenberg MM , Drayer DE : Genetic regulation of drug metabolism and systemic lupus erythematosus. Lahita ,1992, Systemic Lupus Erythematosus, 885-892.

Tuffanelli DL Lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1981; 4: 127-142

Mutasim DF, Adams BB. A practical guide for serologic evaluation of autoinmune connective tissue diseases. J Am Acad Dermatol200; 42: 159-174

Historia Clínica: Varón de 67 años que presenta erupción ampollosa de 2 semanas de evolución en piernas y antebrazos. Entre sus antecedentes, Carcinoma de pulmón tratado con carboplatino. También toma antitiroideos Con los diagnósticos clínicos de Penfigoide o de Pseudoporfiria medicamentosa se realiza biopsia de cuña de piel con lesión reciente para estudio en parafina y con Inmunofluorescencia directa.

La biopsia se puede encuadrar dentro de las ampollas pobremente celulares y con escaso componente inflamatorio de localización subepidérmica. No existe lesión epidérmica significativa. Dentro de este patrón tenemos que plantear varios diagnósticos diferenciales:

Penfigoide ampolloso ( pobre en células)

Porfiria

Pseudoporfiria medicamentosa

Epidermólisis ampollosa adquirida

Otras epidermólisis ampollosas (genéticamente determinadas que se excluyen por la historia y edad del paciente).

La porfiria y pseudoporfiria medicamentosa pueden ser indistinguibles si solo se realiza estudio histológico. Las lesiones corresponden a ampollas subepidérmicas con poca inflamación y poca lesión de la epidermis suprayacente. La clave a buscar debe de centrarse en el festoneado de la membrana basal en la unión dermoepidérmica y las imágenes de reduplicación de membrana basal en la pared de los capilares superficiales de la dermis. Especial cuidado habrá que tener para no confundir en las piernas, fenómenos de inicial acroangiodermatitis con la reduplicación de la membrana basal. Un hecho que ayuda es que con PAS-Diastasa ese material es netamente positivo. Técnicas de IFD pueden tener algo de IgG en los vasos y práctica ausencia en la unión dermoepidérmica.

El penfigoide ampolloso en sus fases iniciales puede manifestarse bien como un cuadro de lesión urticarial o como una lesión ampollosa subepidérmica con pobre celularidad inflamatoria. No obstante con mayor frecuencia existe presencia de mayor o menor densidad de eosinófilos. La epidermólisis ampollosa adquirida puede ser indistinguible del penfigoide ampolloso dado que puede tener poca inflamación y ser semejante al P.A. pobre en células. En ocasiones el infiltrado también es algo más abundante con presencia de neutrófilos y eosinófilos.

Por tanto nuestro diagnóstico inicial con HE solo puede llegar a decir: Penfigoide Ampolloso / Epidermólisis Ampollosa Adquirida En el penfigoide ampolloso con IFD existe casi siempre a lo largo de la membrana basal, depósito de IgG y C₃. Para complicar algo mas las cosas también en la epidermólisis ampollosa adquirida en un porcentaje entre el 40-65% pueden tener en inmunofluorescencia directa, el mismo patrón de IgG y C₃ que en el P.A.

Una forma de discriminar entre ambos diagnósticos es el uso de IFD incubada previamente en cloruro sódico 1 molar a 4 grados en nevera durante 24-48 horas y volver a realizar inmunofluorescencia directa a los dos fragmentos despegados (dermis y epidermis). Los Ac se fijan al suelo de la ampolla en la dermis papilar en la E.A.A. y al techo de la ampolla en el caso del P.A.

Cuando se utiliza inmunohistoquímica con Colágeno IV y Laminina ( hecho frecuente por su mayor comodidad) vemos que la membrana basal se dispone en el techo de la ampolla en los casos de Epidermólisis ampollosa adquirida y en el suelo en los casos de Penfigoide ( lo contrario que con la técnica del cloruro sódico " salt-split").

En nuestro caso se realizaron ambas técnicas y el diagnóstico se estableció como epidermólisis ampollosa adquirida. Hay que conocer que los criterios clínicos también pueden ayudar a diferenciar ambos cuadros.

Smoller BR, Woodley DT. Differences in direct immunofluorescence staining patterns in epidermolysis bullosa adquisita and bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1992;27: 674-678.

Mutasim DF, Adams BB. Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol 2001;45 (6): 803-822.

Historia Clínica: Niña de 18 meses de edad que presenta desde hace 1 semana un cuadro de infección de vías respiratorias altas en tratamiento con ibuprofeno. En la exploración física llama la atención una erupción máculo-papulosa eritematosa, localizada en ambos miembros inferiores y en zona perineal, de distribución lineal "blaschkoide", asintomática, de dos días de evolución. La niña había presentado con anterioridad tres episodios de lesiones cutáneas similares, asociados siempre a cuadros infecciosos. Se realiza una analítica sanguínea, que no muestra hallazgos patológicos, y una biopsia cutánea. Una semana después la erupción ha evolucionado a lesiones hiperpigmentadas de color marrón y de distribución lineal. La anamnesis detallada pone en evidencia que la madre de la paciente tuvo lesiones cutáneas vesiculosas en el nacimiento. En la exploración física, la madre presenta manchas hipercrómicas lineales en extremidades inferiores y superiores. Tanto la madre como la hija presentan agenesia de algunas piezas dentarias.

Descripción microscópica: Hallazgos microscópicos: Existe una hiperplasia epidérmica con moderada acantosis y papilomatosis, destacando la presencia de numerosos queratinocitos "disqueratósicos" a distintas alturas de la epidermis, desde el estrato basal hasta el granuloso, en ocasiones formando agregados que se fusionan con el estrato córneo. En dermis superficial existen discretos infiltrados inflamatorios mononucleares perivasculares y subepidérmicos, junto con un número variable de melanófagos.

Comentarios: La incontinentia pigmenti es una genodermatosis ligada al cromosoma X, que se transmite de forma dominante, afectando fundamentalmente a mujeres. Se trata de un síndrome de dysplasia multisistémica que además de la piel afecta con frecuencia a dientes (anodontia), ojos (estrabismo), o sistema nervioso central (espasmos, convulsiones, retraso mental). Se ha identificado al gen responsable, conocido como NEMO/IKK gamma (nuclear factor KB essential modulator/inhibitor KB kinase), que es un factor de transcripción que regula la expresión de citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión, y protege frente a la apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral. La afectación cutánea se manifiesta en 4 estadios clinicopatológicos (no todos tienen que aparecer, y pueden superponerse o repetirse): Estadio 1, vesicular o inflamatorio: Suele aparecer en las 2 primeras semanas de vida, siendo excepcional después del primer año. Son lesiones eritemato-vesiculares generalmente lineales, afectando a tronco y extremidades. Ocasionalmente recidivan en los años siguientes, generalmente en relación con procesos febriles. Histológicamente se trata de una dermatitis espongiótica/vesicular con abundantes eosinófilos intraepidérmicos y dérmicos. Se ha detectado un aumento de expresión de eotaxina en la epidermis lo que explica la acumulación de eosinófilos en dichas áreas. Estadio 2, verrucoso: Entre la 2ª y 6ª semanas de vida. Histológicamente presenta una hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis, células disqueratósicas y una cantidad variable de eosinófilos. Estadio 3: Hiperpigmentación, que histológicamente se corresponde con una incontinencia pigmentaria (que da nombre a la entidad), con numerosos melanófagos en dermis papilar. Estadio 4, atrófico: solo en la cuarta parte de pacientes. Histológicamente muestra una atrofia epidérmica y pérdida de glándulas sudoríparas.

-Berlin AL, Paller AS, Chan LS, et al. Incontinentia pigmenti: A review and update on the molecular basis of pathophysiology. J Am Acad Dermatol 2002;47:169-187.

-Smahi A, Courtois G, Vabres P, et al. Genomic rearrangement in NEMO impairs NF-KappaB activation and is a cause of incontinentia pigmenti. Nature 2000;405:466-472.

Hª. Clínica: Mujer de 59 años con diagnóstico desde hace 15 años de síndrome de Sjögren, que consulta por presentar, desde hace un año aproximadamente, áreas múltiples de engrosamiento del cuero cabelludo con pérdida de cabello. Refiere prurito en la zona y ligero dolor a la palpación. En la exploración se aprecia edema de algunas áreas del cuero cabelludo en forma de surcos que son dolorosos a la palpación. No se observan lesiones en la piel que cubre dichas áreas.

Descripción microscópica: La muestra, que no presenta lesiones epidérmicas significativas, incluye abundante tejido adiposo subcutáneo, observándose tanto a ese nivel como en dermis un discreto edema y linfangiectasias. Se aprecian discretos infiltrados inflamatorios perifoliculares de predominio mononuclear, con muy focal presencia de eosinófilos a nivel infundibular. Salvo una ligera fibrosis perifolicular en algunas áreas no se detectan otras alteraciones en los numerosos folículos pilosos presentes.

Diagnóstico: ALOPECIA LIPEDEMATOSA.

Comentarios: La alopecia lipedematosa es una rara entidad de etiología desconocida, que se describió inicialmente en 1935, y de la que desde entonces se han comunicado no más de una docena de casos, la mayoría en mujeres de raza negra, aunque recientemente se han descrito casos aislados en una mujer asiática, otra de raza blanca, y asimismo en un varón. Se caracteriza por un engrosamiento blando (con consistencia de esponja o algodón) del cuero cabelludo, generalmente asociado a alopecia. Excepcionalmente se han descrito los mismos cambios pero sin pérdida de cabello, situación que se ha denominado "cuero cabelludo lipedematoso". El cuero cabelludo presenta un grosor incrementado, siendo igual o mayor de 9-10 mm. En algunos casos las pacientes refieren molestias locales o prurito, además de la pérdida de cabello. Histológicamente los folículos pilosos no tienen alteraciones significativas salvo discreta inflamación perifolicular, y destaca el engrosamiento del tejido adiposo subcutáneo con variable edema intersticial, y ocasionalmente (tan solo en uno de los casos descritos) presencia de mucina. En otro de los casos publicados se describe una distorsión de la distribución y morfología de los adipocitos subcutáneos. El diagnóstico se basa esencialmente en la impresión clínica del engrosamiento del tejido subcutáneo con consistencia esponjosa, y si es posible la confirmación mediante técnicas de análisis de imagen (ecografía, TAC, o resonancia nuclear magnética), descartándose mediante la biopsia otros procesos.

-Fair KP, Knoell KA, Patterson JW, et al. Lipedematous alopecia: a clinicopathologic, histologic and ultrastructural study. J Cutan Pathol 2000;27:49-53.

-Kane KS, Kwan T, Baden HP, et al. Woman with new-onset boggy scalp. Arch Dermatol 1998;134:499, 502.

-Lee JH, Sung YH, Yoon JS, et al. Lipedematous scalp. Arch Dermatol 1994;130:802-803.

-Tiscornia JE, Molezzi A, Hernandez MI, et al. Lipedematous alopecia in a white woman. Arch Dermatol 2002;138:1517-1518.

Historia clínica: Mujer de 62 años de edad, con insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis renal, en programa de hemodiálisis desde el año 2000.

Antecedentes personales de calcifilaxia por hiperparatiroidismo secundario, con lesiones ulcerosas en cara externa de ambos MMII, por lo que fue sometida a paratiroidectomía en el año 2001.

Desde hace aproximadamente tres años presenta lesiones nodulares de consistencia dura, de varios centímetros de diámetro, localizadas en extremidades y abdomen. Las lesiones han permanecido estables hasta la actualidad, en que la lesión situada en abdomen muestra rasgos inflamatorios, sin que la paciente lo relacione con ningún antecedente de traumatismo en la zona. A la exploración física corresponde a una lesión nodular de consistencia dura, de aproximadamente 10 cm de diámetro máximo, con superficie eritematoviolácea.

Se realiza biopsia de la misma.

Descripción Microscópica: El estudio microscópico de las secciones muestra, tanto a nivel de la dermis como del tejido celular subcutáneo, numerosos agregados de histiocitos microvacuolados, en localización preferentemente perivascular y, en menor grado, en torno a glándulas ecrinas, pequeños nervios e intersticiales. Los histiocitos apenas presentan positividad para el PAS y muestran inmunoexpresión para marcadores histiocitarios (CD68). El examen cuidadoso también permite observar discreta vacuolización en algunas células endoteliales y en algunas glándulas ecrinas. A nivel del tejido celular subcutáneo se observan, además, algunos trombos en capilares lobulillares y pequeñas áreas de microhemorragia, junto con algún foco de degeneración grasa.

Comentarios a la Historia Clínica: La paciente ha recibido, dentro del programa de hemodiálisis en el que se encuentra incluida desde el año 2000, frecuentes infusiones de solución expansora de hidroxietil almidón 6 gr/100 (ELOHESâ 6 %).

Discusión : La soluciones expansoras conteniendo hidroxietil almidón (HEA) son ampliamente usadas como sustitutos del plasma, en el tratamiento de hemorragias, quemaduras, cirugía, sepsis, etc. El HEA es un agente macromolecular heterogéneo derivado del almidón, compuesto principalmente de amilopectina. Se han descrito relaciones adversas en relación con su uso tales como defectos de la coagulación, elevación de la amilasa y de la bilirrubina indirecta, reacciones alérgicas o anafilactoides y prurito persistente (entre un 12% y un 64%). El prurito suele ser generalizado, con predilección por el tronco y extremidades.

Las partículas de HEA se depositan en todos los órganos del Sistema Mononuclear Fagocítico, habiéndose descrito en tejidos humanos o experimentalmente, en tejidos animales, correspondientes a hígado, músculo, bazo, intestino, ganglio linfático, pulmón, riñón, así como en piel. En ésta última los estudios ópticos, inmunohistoquímicos y ultraestructurales han demostrado su localización en macrófagos tisulares, células endoteliales (de vasos linfáticos y sanguíneos), queratinocitos basales, células de Langerhans, epitelio de glándulas ecrinas y pequeños nervios periféricos. Precisamente en relación con el depósito en nervios periféricos (células de Schwann, fibras nerviosas, células endoneurales y perineurales) parece encontrarse el prurito persistente descrito en los pacientes.

La sintomatología descrita es dosis dependiente y acumulativa. Esto se traduce en un incremento en el número y tamaño de las vacuolas a nivel microscópico, en los distintos tipos de células donde se depositan. El prurito no se encuentra en relación con mediadores de la vía de la histamina, por lo que el uso de antihistamínicos no mejora la sintomatología. Se ha propuesto el uso, entre otros, de Naltrexona. Asimismo, este depósito es autolimitado, desapareciendo en un tiempo variable, bien por liberación y redistribución de las partículas de HES, bien por degradación lisosomal. Ligada a la disminución de los depósitos se encuentra también la desaparición del prurito.

Bibliografía:

Historiam clínica: Varón de 56 años de edad, sin antecedentes personales o familiares de interés, que presenta, desde hace aproximadamente 15 días, una placa verrucosa blanquecina, de morfología irregular y bordes netos, en localización perianal. No refiere relaciones sexuales de riesgo. Se realiza biopsia de la misma.

Descripción microscópica: La biopsia realizada de la placa verrucosa mostraba hiperplasia psoriasiforme, marcada espongiosis neutrofílica en los estratos superiores, discreto daño vacuolar en la capa basal, vasos dilatados con endotelios prominentes en dermis papilar y un infiltrado perivascular rico en células plasmáticas, con frecuentes eosinófilos. Existía alguna célula gigante multinucleada.

Las técnicas argirófilas para detección de treponemas (Warthin-Starry) no ofrecieron resultados satisfactorios.

Comentarios a la Historia Clínica: A la exploración el paciente mostraba, además de la lesión perianal, afectación palmoplantar (lesiones lenticulares eritematodescamativas) y de mucosa oral (lesiones planas o ligeramente papilomatosas).

Se solicitaron pruebas serológicas, tanto de tipo no treponémico (RPR), como treponémicas, con presencia de Ac IgM específicos frente a Treponema pallidum, siendo los títulos compatibles con infección reciente.

Con los hallazgos de la exploración, los resultados de la biopsia y las pruebas serológicas se estableció el diagnóstico de sífilis secundaria. Dado que el paciente había presentado en los meses previos episodios de crisis convulsivas se realizaron TAC cerebral y punción de LCR, para descartar neurosífilis. La primera prueba diagnóstica fue normal, no apreciándose en la segunda pleocitosis ni aumento de proteínas, y siendo las determinaciones serológicas en el mismo negativas.

Se inició tratamiento con penicilina G benzatina, desapareciendo las lesiones mucocutáneas.

Comentarios: La sífilis es una enfermedad infecciosa, causada por el Treponema pallidum. La infección generalmente se contrae a través del contacto sexual. La evolución de la sífilis se divide en tres estadios clínicamente diferentes y un período de latencia.

La sífilis PRIMARIA aparece entre 10-90 días (promedio 3 semanas) después de la exposición, y se traduce en una lesión cutánea (chancro), que coincide con el sitio de inoculación. Suele localizarse en piel genital (pene, vulva) o perianal, aunque hay un 5% de localizaciones extragenitales.

La sífilis SECUNDARIA se presenta en casos no tratados entre 3-12 semanas después de la aparición del chancro, y resulta de la diseminación hematógena de los treponemas. Cursa con fiebre, malestar general, adenopatías generalizadas y erupción cutánea. En algunos casos pueden sumarse cuadros neurológicos (neurosífilis), glomerulonefritis o hepatitis autolimitada.

Las lesiones cutáneas secundarias (sifílides), que son altamente infecciosas, pueden simular virtualmente cualquier proceso dermatológico. Más del 95% de las erupciones tienen uno de estos cuatro patrones principales: macular (10%), maculopapular (22-70%), papular (12%) o anular, siendo infrecuentes otros (nodular, pustuloso, vesículo-ampolloso). El solapamiento histológico entre las formas macular, maculopapular y papular es considerable, si bien la afectación epidérmica es más acentuada en esta última.

En general, las biopsias revelan hiperplasia psoriasiforme de la epidermis, sin adelgazamiento suprapapilar, con espongiosis, y degeneración hidrópica basal. Según el patrón clínico pueden acompañarse de exocitosis linfocitaria, pústulas espongiformes, paraqueratosis, con o sin abscesos neutrofílicos intracorneales, y aislados queratinocitos necróticos. La ulceración no es frecuente. En la dermis se aprecia edema superficial, y un infiltrado , moderado a denso, linfocitario, linfohistiocitario, o granulomatoso, perivascular y/o perianexial, fundamentalmente en dermis papilar. Además, se observan células plasmáticas, si bien en un 15% de los casos son escasas y hasta en un 10% están ausentes. No suele haber eosinófilos. Los vasos suelen mostrar tumefaccción endotelial y edema parietal, si bien hasta en un 50% de los casos estos cambios son escasamente relevantes.

Las tinciones argénticas (Warthin-Starry, Steiner, Dieterle) permiten identificar espiroquetas en la tercera parte de las biopsias de pacientes con sífilis secundaria, en general en la unión dermoepidérmica y, menos frecuentemente, alrededor de los vasos del plexo vascular superficial. La inmunofluorescencia casi siempre es positiva. Últimamente se está proponiendo el uso de técnicas de PCR para la detección de las espiroquetas. El inmunofenotipo del infiltrado inflamatorio revela un predominio de linfocitos T.

Aparte de los patrones descritos, existe algunas formas clinicopatológicas especiales de sífilis secundaria:

Las lesiones no tratadas de sífilis secundaria se resuelven en 2-10 semanas. La sífilis secundaria es seguida por una FASE LATENTE que puede preceder a la seronegatividad y curación; a la seropositividad persistente sin lesiones adicionales; o al desarrollo de la sífilis terciaria.

La sífilis TERCIARIA aparece muchos años después de la infección inicial y se traduce en nódulos y gomas cutáneos y en lesiones mucosas (forma benigna), a las que pueden sumarse alteraciones cardiovasculares y neurológicas.

Bibliografía: