Historia clínica

Paciente mujer de 60 años que consulta por tumoración periodontal en paladar. La radiología muestra una lesión que se extiende hacia hueso maxilar, de aspecto infiltrante. Se realiza biopsia y, ante el diagnóstico, se procede a maxilectomía, identificándose una tumoración que infiltra desde mucosa del paladar hasta mucosa del seno maxilar (los cortes remitidos corresponden a esta lesión).

Diagnóstico

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS, HIALINIZANTE, DE GLÁNDULA SALIVAL.

Comentario

El carcinoma de células claras (CCC), definido como un tumor propio de glándula salival en 1994 está formado por nidos y cordones sólidos de células poligonales de aspecto epitelioide con citoplasma claro y núcleo pequeño, redondo y excéntrico, sin nucleolo y sin atipias; el citoplasma contiene glucógeno. Existen a la vez zonas con células algo más pequeñas, ligeramente acidófilas, igualmente sin atipias. No se identifican estructuras de tipo ductal o luminal ni secreción de mucina. El perfil IHQ muestra positividad intensa y difusa para marcadores epiteliales (citoqueratinas y EMA), ocasional positividad débil para proteína S100 y CEA y negatividad para marcadores mioepiteliales (actina de músculo liso, vimentina y calponina). En la variedad hialinizante (CCCH) los nidos de células tumorales están separados por bandas densas de estroma fibroso, hialinizado, PAS positivo, negativas con el Rojo Congo, que pueden mostrar degeneración hialina o mixoide. Los márgenes del tumor suelen ser infiltrantes y es común la invasión perineural.

Es más frecuente en mujeres hacia los 50-60 años y suele tener localización intraoral, afectando glándulas salivales menores. Su evolución es, en general, indolente, con un porcentaje relativamente bajo de recidivas y metástasis (17% y 21% respectivamente) a veces 20 años después de la resección y sin que se registren casos mortales.

Diagnóstico diferencial

Los tumores formados exclusivamente o casi por células claras en la región de cabeza y cuello son raros, representando sólo un 1 a 2% de los tumores de esta zona. Por su origen podemos separarlos en tumores de glándula salival, tumores odontogénicos y metástasis. Además debemos considerar otros tumores que presenten variedades de células claras.

Como tumores de células claras primarios de glándula salival cabe destacar, además del CCC (CCCH), el carcinoma mioepitelial de células claras (CMECC) y el carcinoma epimioepitelial (CEME). Ambos muestran un componente celular de origen mioepitelial, con expresión IHQ característica (positividad para queratina, vimentina, actina de músculo liso, calponina y S100), que en el primer caso condiciona áreas de patrón fusocelular y en el segundo presenta un patrón bifásico con células claras rodeando estructuras tubulares.

Los tumores odontogénicos con un número significativo de células claras son poco frecuentes, debiendo citar el ameloblastoma de células claras y el carcinoma odontogénico de células claras, sinónimos para algunos autores, y la variedad de células claras del tumor de Pindborg. En todos ellos las características morfológicas acostumbran a ser evidentes; en el tumor de Pindborg las bandas hialinas estromales son positivas para el Rojo Congo.

Los tumores metastásicos con células claras predominantes no son raros en esta región; además del carcinoma renal de células claras cabe considerar los carcinomas de próstata, intestino y tiroides; la morfología, la histología y la IHQ así como una buena correlación clínico-patológica nos han de orientar hacia el diagnóstico correcto. Tanto el melanoma primario como el metastásico pueden aparecer en esta zona; la morfología suele ser más variada y la expresión de proteína S100 y otros antígenos asociados al melanoma (HMB45, Melan-A) es diagnóstica.

Finalmente deben considerarse las variedades de otros tumores, generalmente salivales, con células claras, tales como el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma de células acinares y el oncocitoma. El predominio en la glándula parótida y las características morfológicas (componente escamoso y secreción mucinosa, gránulos mitocondriales, etc) e IHQ (negatividad para marcadores mioepiteliales) nos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.

Bibliografía

1.- Maiorano E et al. Clear cell tumors of the salivary glands, jaws and oral mucosa. Semin Diagn Pathol 14:203-212, 1997.

2.- Milchgrub S et al. Hyalinizing clear cell carcinoma of salivary gland. Am J Surg Pathol 18:74-82, 1994.

3.- Seifert G. Classification and differential diagnosis of clear and basal cell tumors of the salivary glands. Semin Diagn Pathol 13:95-103, 1996.

4.- Seifert G. Histological typing of salivary gland tumors. WHO International Classification of Tumors. Berlin, Springer-Verlag, 1991.

5.- Wang B et al. Primary salivary clear cell tumors. A diagnostic approach. Arch Pathol Lab Med 126:676-685, 2002.