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Dr. Eduardo Vázquez Martul
Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.

A pesar de que nuestro país mantiene una alta tasa de donaciones, existe un desequilibrio entre oferta y demanda de órganos con un incremento de pacientes en listas de espera (1). La presión que produce esta demanda ha obligado en los últimos años a la utilización de riñones de donantes no ideales o subóptimos incluyendo como tales a donantes de edad superior a 55 años, hipertensos, diabéticos, con enfermedad neoplásica y fallecidos en parada cardiaca (2,7).

A pesa de la demanda de órganos, casi el 60% de riñones de donantes con edad superior a 60 años son desechados y no siempre con unos criterios objetivos y uniformes (1)

La evaluación de la función renal del donante no siempre es factible de conseguir debido a que en gran parte las muertes son accidentales que imposibilitan un conocimiento clínico previo a la donación. Con la finalidad de llevar a cabo una selección basada en criterios objetivos, se viene indicando el estudio biópsico del riñón donante. Sin embargo la utilidad e importancia de la biopsia renal es ampliamente discutida en la literatura, con opiniones que defienden su indicación debido a una buena correlación entre parámetros histológicos y ulterior función del injerto (7,-12), y trabajos con resultados contradictorios (13,14 ). Las razones que pueden explicar gran parte de esta controversia son múltiples y que podíamos resumir en las siguientes:

Otro aspecto importante en la utilidad de la biopsia es la posibilidad de estudio de neoplasias renales de pequeño tamaño y de clasificación histopatológica incierta que puede conllevar fatales implicaciones en la supervivencia del paciente sometido a inmunosupresión (6,7,15,16).

La mayoría de los estudio indican que la edad del donante por encima de 60 años tiene un efecto adverso en la supervivencia del injerto. En líneas generales el riñón de donante añoso incrementa en mas de un 25% la tasa de injerto inicialmente no funcionante,(2,3) incrementando la morbilidad (17) y los costos del programa (18).

Estas consecuencias negativas deben ser analizadas en la selección de un injerto marginal. Existe cierto grado de discusión a la hora de seleccionar el parámetro histológico mas útil como marcador representativo de un nivel funcional renal en los riñones de pacientes seniles que lógicamente exigen un conocimiento a nivel histológico de todas las alteraciones relacionadas con la edad y delimitarlas de aquellas otras que correspondan a una patología generalmente de origen arterioesclerótico (19,20).

Con la edad existen modificaciones funcionales renales que alteran el índice de filtrado glomerular, con una disminución lenta anual del aclaramiento de creatinina (19). Existen múltiples mecanismos implicados en este descenso de función renal entre los que destacamos cambios hemodinámicos del flujo sanguíneo intrarrenal, con incremento del flujo en región medular en detrimento de zona cortical, aumento de la permeabilidad capilar, alteraciones en la composición de la matriz mesangial glomerular, acortamiento y pérdida paulatina de nefronas (19,20). El resultado histológico mas evidente es un incremento del porcentaje de glomeruloesclerosis con un aumento del componente elástico e hialino arterial y arteriolar (20).

En consecuencia los parámetros histológicos mas utilizados para una selección adecuada de un determinado donante se pueden resumir en: porcentaje de glomeruloesclerosis, alteración arterial-arteriolar y grado de fibrosis intersticial (7,-12).

Con el objeto de incrementar nuestra experiencia en la valoración de los citados parámetros, hemos revisado los riñones de 50 estudios autópsicos de pacientes con edades superiores a 55 años. En cada riñón hemos contabilizado el porcentaje de glomérulos esclerosados existentes en cinco campos microscópicos diferentes. Al mismo tiempo hemos valorado el grado de lesión arterial y arteriolar, así como la fibrosis intersticial. El resultado preliminar de nuestro estudio refleja un promedio de 14,8% de glomérulos esclerosados en el grupo de mas edad comprendido entre 73-76 años mientras que disminuía a 8,6% aquellos de edad comprendidas entre 69-72 años, siendo solo de un 7,1% en los riñones de edades entre 55 y 68 años. El daño vascular arterial y arteriolar consistente en un engrosamiento parietal con esclerosis de la íntima e hialinosis segmentaria arteriolar, era paralelo al porcentaje de glomeruloesclerosis. Un hecho importante y extrapolable a la biopsia del injerto, era que en cada campo de 25-35 glomérulos solo se identificaban con claridad un promedio de 2-3 arteriolas y una arteria muscular de mediano calibre.

El porcentaje de glomeruloesclerosis por su facilidad de identificación, se ha convertido en uno de los parámetros mas significativos en la valoración de la biopsia del injerto. La mayoría de los estudios intenta, relacionar el grado de glomeruloesclerosis con función ulterior del injerto (7,-12). Gaber y cols.(8) muestran que el 80% de los injertos con mas del 20% de glomeruloesclerosis tenían mala función inicial y a los 6 meses post trasplante. Pocorna y cols. (21) consideran que el porcentaje de glomeruloesclerosis tiene un impacto relativo en relación con la función ulterior describiendo buena función renal en riñones con mas del 25% de glomeruloesclerosis. En un análisis multivariable que incluya la edad del donante, este último dato tenia mas significación en relación con la función que el grado de esclerosis glomerular (21). Estos mismos autores describen en su revisión de 200 biopsias aproximadamente un 20% de lesiones vasculares consistentes en necrosis fibrinoide sin llegar a discutir su relación con el pronóstico del injerto.

Otros trabajos consideran que el daño vascular consistente sobre todo en la hialinosis arteriolar era el principal marcador de mala función del injerto. El 100% de aquellos injertos con hialinosis arteriolar tenian mala función una vez trasplantados (11).

En relación con la fibrosis intersticial, otro parámetro utilizado, también existe cierta discrepancia. Logicamente el grado de fibrosis intersticial renal está en relación directa con procesos crónicos que deben tener una repercusión directa en la función renal. Serón y cols. (22) y Randhawa y cols. (9), encuentran una relación directa entre fibrosis y función ulterior del injerto, sin embargo la fibrosis intersticial renal, no siempre es homogénea en todas las áreas renales y su valoración es difícil sobre todo si la muestra es de pequeño tamaño y no se utilizan métodos automatizados de cuantimetría. Wang y cols. (23) considera que la fibrosis no es un parámetro valorable si la biopsia es de pequeño tamaño y contiene menos de 25 glomérulos.

Es un hecho admitido que la valoración diagnóstica de la biopsia renal exige un procesamiento técnico adecuado (24). En el mismo sentido cualquier lesión renal de tipo focal y segmentario tanto glomerular como túbulo-intersticial necesita para su evaluación unos requisitos mínimos en cuanto al tamaño de la biopsia (24). Este hecho, aunque conocido es importante ya que en el riñón senil pueden existir lesiones de carácter focal sobre todo en áreas subcorticales con mayor grado de fibrosis y glomeruloesclerosis que puede distorsionar el resultado.

Una revisión de la metodología utilizada demuestra cierto grado de variabilidad en cuanto a las exigencias mínimas necesarias para aceptar una muestra valorable. El número de glomérulos necesarios varia entre 10 (8), 20 (11,21), 25 glomérulos (23) e incluso nunca menos de 70 glomérulos en otros estudios (25). Estos diferentes criterios deben tener una repercusión en los resultados sobre todo a la hora de correlacionar un determinado parámetro histológico con la función renal ulterior del injerto. En general se acepta que la biopsia del injerto no debe tener menos de 25 glomérulos, recomendándose cuñas de 0,5 cm. que incluya áreas no exclusivamente subcorticales (7,23,26). En nuestra revisión de lesiones renales en riñones de autopsias por cada campo de 30-40 glomérulos se podía confirmar un examen completo de arterias y arteriolas, estas últimas no siempre fáciles de visualizar sobre todo en riñones histológicamente normales. La observación de las mismas se facilitaba al utilizar técnicas inmunohistoqímicas con marcador de actina de músculo liso (observación personal).

La técnica empleada para procesamiento es un factor importante a discutir. Para no alargar excesivamente los tiempos de isquemia fría, se viene utilizando por algunos grupos técnicas en congelación. Nuestra experiencia, examinados mas de 20 biopsias con esta metodología, es totalmente negativa por varias razones : en primer lugar es técnicamente difícil que la sección en congelación englobe la totalidad del fragmento sobre todo si las secciones no las realiza un técnico con experiencia, pudiéndose alterar el porcentaje de glomérulos existentes; en segundo lugar es problemático valorar el grado de lesión arterial y sobre todo arteriolar; y por último es difícil de diferenciar fibrosis de edema. La posibilidad de errores en la interpretación utilizando metodología en congelación puede ser causa de graves problemas en la interpretación de parámetros histológicos e incluso en la valoración de neoplasias potencialmente malignas (12).

Este es un hecho importante y que puede tener graves consecuencias para el receptor de un injerto con neoplasia. Existe evidencia de que el 43% de los receptores de órganos obtenidos de pacientes con enfermedad neoplásica han desarrollado cáncer (15). Tumores epiteliales incluso de muy pequeño tamaño pueden convertirse en agresivos con desarrollo de metástasis en pacientes trasplantados sometidos a inmunosupresión (16). Todavía se mantiene el criterio macroscópico y de tamaño desechándose aquellos riñones con tumores mayores de 5 mm. Toda neoplasia, independientemente del tamaño, constituída por células claras debe considerarse potencialmente maligna (12). Algunos autores aceptan riñones con neoplasia de carácter papilar con grado I de Furham, así como verdaderos oncocitomas (16). Sin embargo debemos admitir la dificultad de hacer un diagnóstico fiable en el caso de lesiones de un tamaño límite incluso utilizando técnicas de parafina.

En primer lugar es importante para el patólogo familiarizarse con las características histológicas de los riñones seniles. En nuestra experiencia un porcentaje de glomeruloesclerosis superior al 20% sugiere patología renal concomitante que generalmente se asocia a lesion arterial-arteriolar evidente. En nuestra experiencia el grado de esclerosis glomerular es inferior al 20% en una revisión de 75 biopsias renales de riñones nativos (observación personal). Asimismo la hialinosis concéntrica puede ser indicativa de una mala función posterior del injerto y debe desaconsejar la implantación de un riñón marginal. Sin embargo somos conscientes que se estan aceptando riñones de donantes con diabetes mellitus en los que puede existir hialinosis arteriolar(25).

En segundo lugar es importante que la biopsia renal tenga un tamaño adecuado para que sea representativa. Biopsias con menos de 25-30 glomérulos disminuyen en gran medida su valoración histológica a la hora de predecir un función ulterior del injerto.

En tercer lugar el procesamiento, aunque debe ser rápido, debe garantizar la valoración de todos los parámetros histopatológicos incluyendo alteración glomerular, túbulo-intersticial y vascular. Existen actualmente métodos de procesamiento rápido que permiten una gran calidad de las secciones histológicas en tiempos inferiores a 3 horas. Los métodos en congelación no son útiles en nuestra experiencia.

En cuarto lugar se debe utilizar protocolos que recojan todo tipo de lesión con repercusión en la función ulterior del injerto haciendo hincapié en las lesiones vasculares y glomerulares.

El patólogo tiene la obligación de mejorar y ofertar todos sus conocimientos con la finalidad de llevar a cabo una selección basada en criterios que sean objetivos y científicamente contrastados, y así formando parte de los equipos multidisciplinarios de trasplante, contribuir a una correcta selección de injertos que ayuden a disminuir las listas de espera de los pacientes pendientes de un trasplante renal.

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Actualizado: 09/07/2003