El rechazo del rechazo agudo del páncreas comienza con la inflamación de las estructuras presentes en las septos interlobulares. Inicialmente la inflamación afecta las venas y los conductos pancreáticos. Cuando el rechazo es mas marcado el tejido exocrino tiene áreas con inflamación que es predominantemente linfocítica y con algunos eosinófilos. En el grado mas severo de inflamación las arterias demuestran endotelialitis o arteritis. En casos de rechazo severo hay necrosis del tejido pancreático. Los islotes de Langerhans no están específicamente afectados a menos que la inflamación sea tan marcada que por continuidad afecte al componente endocrino.

Grado I: Inflamación mínima de las septos interlobulares. El componente inflamatorio está constituido por células mononucleares (linfocitos, células plasmáticas) y no afecta venas, conductos, arterias o el tejido exocrino). Este tipo de inflamación generalmente no es especifica, aunque puede representar rechazo agudo que se esta resolviendo.

Grado II: Rechazo agudo mínimo: Inflamación de las septos interlobulares que puede afectar las venas causando endotelialitis en estas estructuras. Los conductos muestran cambios inflamatorios pero la inflamación venosa es mas especifica. Este grado de rechazo generalmente se resuelve con tratamiento con corticosteroides.

Si no hay endotelialitis de las venas que es el hecho histológico mas especifico, se puede diagnosticar rechazo mínimo si se tienen por al menos se t ienen 3 de las siguientes 4 características:

a) Inflamación conteniendo una mezcla de linfocitos normales y activados.

b) Eosinófilos

c) Inflamación focal en los acinos (hasta 2 áreas).

d) Inflamación de los conductos pancreáticos (similar a la tubulitis in el riñón)

Grado III: Rechazo agudo leve. A los cambios encontrados en el grado II se le agrega inflamación del tejido exocrino en múltiples áreas (3 o mas). Esta se presenta como grupos de linfocitos que afectan específicamente a las células acinares.

Grade IV: Rechazo agudo moderado. Este grado esta definido por inflamación arterial

(endotelialitis o arteritis). La inflamación arterial puede presentarse independientemente de los cambios en otras estructuras aunque en muchos casos se superponen.

Grade V: Rechazo agudo severo. Necrosis del tejido pancreático con inflamación. Todas las characteristicas de los otros grados pueden estar presentes también.

El rechazo crónico esta definido morfológicamente por la presencia de fibrosis y atrofia acinar, que es proporcional al grado de fibrosis. De acuerdo al porcentaje de fibrosis en la biopsia el rechazo crónico se puede clasificar en leve, moderado y severo. La presentación clínica consiste en perdida progresiva de la habilidad de mantener homeostasis de la glucosa en sangre.

Grado 0: No evidencia de rechazo crónico. No fibrosis.

Grado I: Rechazo crónico leve. Los septos interlobulares están expandidios y fibróticos. La biopsia muestra tejido fibroso en menos del 30 % de la superficie. El contorno de los acinos es focalmente irregular, pero la fibrosis solo afecta la periferia de los lóbulos.

Grado II: Rechazo crónico moderado. La fibrosis es mas acentuada (30-60 %) y hay mas atrofia de los lóbulos. Los contornos de los lóbulos son irregulares y la fibrosis también se insinúa en la parte central de los lóbulos separando los acinos.

Grado III: Rechazo crónico severo. La fibrosis es extensa (>60 %). Hay solo restos de tejido pancreático funcionante.

Los islotes de Langerhans desaparecen progresivamente a medida que la fibrosis aumenta. Las arterias desarrollan arteriopatía del transplante que es muy similar a la arteriopatía del riñón.

Las anormalidades de islotes y arterias son constantes pero no se usan para determinar el grado de rechazo crónico. Este se basa solamente en la fibrosis y atrofia acinar.

El diagnostico es sencillo cuando se ven los cambios ciopáticos típicos en células endoteliales infectadas. Sin embargo, es mas común encontrar focos de inflamación linfocítica que afecta los acinos. En ese caso el diagnostico diferencial con rechazo agudo Grado III es muy importante. El patólogo siempre tiene que descartar esta infección viral en focos de inflamación lobular. Además de la evaluación de múltiples niveles el uso de métodos immunohistoquímicos puede ser útil.

Las células de los islotes de Langerhans muestran evidencia de daño. Esto se manifiesta con vacuolización del citoplasma que aparece claro. El tejido acinar es normal. Los pacientes se presentan con hiperglucemia que es reversible una vez que la dosis de la droga se reduce.

La causa de fracaso del páncreas depende del tiempo que ha pasado desde el transplante.

En la primera semana la mayoría de los órganos se pierden por complicaciones quirúrgicas (trombosis, ruptura de anastomosis, infecciones). En ese caso los vasos sanguíneos son normales histológicamente. Una minoría de órganos necesitan ser explantados por rechazo agudo que lleva a trombosis y necrosis del órgano. En estos casos los vasos sanguíneos demuestran los cambios típicos del rechazo agudo vascular (endotelialitis y/o arteritis).

Después del primer año post-transplante la mayoría de los transplantes de páncreas dejan de funcionar por rechazo crónico.

Otras causas de rechazo menos comunes son infecciones virales incluyendo Epstein Barr virus (síndromes linfoproliferativos), abscesos bacterianos o mitóticos.

La examinación histopatológica del transplante de páncreas es el método óptimo para hacer un seguimiento del estado del órgano, determinar la terapia adecuada y llevar a cabo un diagnóstico con otras formas de patología que pueden afectar al transplante.