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CURSO DE PATOLOGÍA DE TRASPLANTE PAPEL DE LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL EN EL TRASPLANTE DE PULMÓN Dr José Javier Gómez Román El trasplante de pulmón es una técnica multidisciplinaria en la que participan numerosos especialistas: Neumólogos Cirujanos torácicos Intensivistas Radiólogos Pero siempre existe un problema a la hora de considerar al Patólogo dentro de este equipo. Esto es así no sólo en este tipo de trasplante, debido a una historia que se repite de forma constante: La controversia de la utilidad de la biopsia de rutina en el seguimiento de los pacientes trasplantados La posibilidad del diagnóstico clínico del rechazo Puede que sí pero... No siempre (Sensibilidad) No con total seguridad (Especificidad) De todos modos y aunque pudiera ser diagnosticado con razonable seguridad Existen otras patologías que complican el curso de los pacientes trasplantados Y siempre en los casos problemáticos de diagnóstico diferencial: ¡Llamad al patólogo! (urgente y en viernes) ¿Qué se encuentra el patólogo el Viernes? Un laboratorio vacío Una situación que el neumólogo, el cirujano o el intensivista consideran como desesperada La necesidad de un diagnóstico no urgente, si no hiperurgente Si no tienes experiencia en el manejo de las biopsias transbronquiales de rutina, difícilmente se puede valorar una biopsia superurgente en viernes a las tres de la tarde Mi intención ha sido echar una mirada hacia atrás y valorar la problemática en la que nos hemos visto implicados durante el tiempo en el que llevamos practicando en nuestro hospital el trasplante de pulmón. Período inmediato post-trasplante Son los problemas más graves y más urgentes porque es el período mas peligroso DAD post-reperfusión Es menos frecuente con los nuevos agentes de preservación tisular ricos en potasio Diagnóstico diferencial con patrón de Neumonía organizativa criptogenética (BONO). Lo más importante es descartar que se trate de un rechazo, buscando infiltrados perivasculares linfoides, ya que el DAD se trata únicamente con medidas de soporte. Citomegalovirus Es un período demasiado temprano, pero también existen casos El problema del diagnóstico diferencial ¿Es una hiperplasia neumocitaria en el seno de un DAD?. Por otro lado, gran número de pacientes son tratados con ganciclovir de forma profiláctica y este tratamiento modifica sustancialmente la morfología de las inclusiones nucleares, adoptando éstos la forma de núcleos picnóticos. De nuevo en este punto son importantes las técnicas auxiliares. En nuestra experiencia, la inmunohistoquímica resuelve menos problemas que las técnicas de PCR Claves para el diagnóstico de CMV Edema perivascular Infiltrado septal desproporcionado en relación al perivascular Neutrófilos con formación de microabscesos Atipia marcada de los neumocitos Inflamación aguda de la vía aérea Después del primer período Rechazos agudos celulares silentes desde el punto de vista clínico Se dan con relativa frecuencia, sobre todo de grado A2. Es raro encontrar rechazos A1. A veces no se les da importancia porque el rechazo agudo es un fenómeno común asociado con disfunción del injerto pero que sólo de forma aislada da lugar a la pérdida del órgano o a la muerte del paciente Sin embargo, la persistencia y la repetición de estos episodios dan lugar al desarrollo del rechazo crónico El tratamiento de las formas silentes que sólo se descubren a través de la biopsia es problemático porque no es inocuo. Frecuencia: 20-40% de las biopsias en pacientes asintomáticos funcionalmente Suele darse entre 3 y 6 meses post-trasplante El único estudio serio a este respecto es sobre 16 pacientes (Yousem SA. Hum Pathol 1996;27:269-73) en los que el 37,5% regresaron sin tratamiento. De este 37,5%, el 16% desarrollaron Bronquiolitis obliterante. Del total de los 16 pacientes, el 62,5% permanecieron estables o progresaron (inflamación de vía aérea). De éstos, el 50% desarrollaron BO Biopsia que muestra vía aérea con infiltrados linfoides El diagnóstico diferencial es el de rechazo con afectación de vía aérea o infección. Se debe intentar identificar lesiones de rechazo parenquimatoso (seriar hasta aburrir) Buscar células atípicas (polinucleares sobre todo que pueden dar la pista de un CMV). Los eosinófilos sí pueden acompañar el rechazo Si la vía aérea muestra necrosis con extenso depósito de fibrina, sospechar bronquitis necrotizante por virus del herpes Buscar hasta las últimas consecuencias, sin despreciar biopsias de tapones mucosos. Las técnicas auxiliares (PCR, IHQ) pueden usarse en varios materiales (BAL) con buenos resultados Hallazgos morfológicos peculiares que no deben causar alarma Engrosamiento perivascular e intersticial debido a la presencia de tejido fibroso maduro. Suele presentarse después de episodios de rechazo agudo. No progresa hacia la fibrosis No confundir con rechazo crónico (bronquiolitis obliterante) DAD (o patrón de BONO) en períodos tardíos Puede indicar tres situaciones fundamentalmente: Infección (Herpes, Pseudomona, Serratia, Staphilococo, Pneumocystis) Bronconeumonía por aspiración Rechazo en resolución (dura 3-4 semanas) Rechazos crónicos tempranos Son raros pero existen. Están descritos a partir de los tres meses. En condiciones normales suelen desarrollarse alrededor o después del primer año En la clasificación previa se distinguía entre subtotal y total, ahora sólo activo o inactivo Otro problema de diagnóstico diferencial es el de la fibrosis de grandes vías aéreas: No parece tener significación conocida Situaciones poco frecuentes Enfermedades concomitantes: Aplastamiento vertebral por osteoporosis (esteroides) Problemas en otros órganos Toxicidad hepática vs infección Perforación colon Tumores epiteliales. Sobre todo en pacientes que han sido sometidos a múltiples tratamientos innecesarios con esteroides (protocolos de diagnóstico clínico de rechazo) Recomendaciones del Lung Rejection Study Group La biopsia transbronquial sigue siendo el punto principal de la evaluación del paciente trasplantado Al menos cinco fragmentos de parénquima que contengan bronquiolos Si se sospecha una Bronquiolitis obliterante deben obtenerse más de cinco fragmentos valorables. Centros como el Papworth no realizan biopsias de seguimiento fuera de situaciones concretas Han publicado sus resultados en el HLT (Tamm M. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1705-10) No mejora la incidencia de BO el detectar rechazos subclínicos Pero no sabemos cuantos de los pacientes sintomáticos del grupo de pacientes sin biopsias de rutina se hubieran beneficiado de un diagnóstico precoz Tampoco nos hablan de la importancia del diagnóstico temprano de la BO La realidad Problemas de hemoptisis Broncoscopias difíciles de realizar. Pacientes intubados en mala situación ventilatoria. Tapones de moco. Vías aéreas frágiles A veces se obtienen menos fragmentos Trabajo exhaustivo en Anatomía Patológica Lo que se recomienda Seriación a tres niveles Tinción para tejido conectivo Tinciones de plata Lo que hacemos Inclusión individual de cada fragmento Seriación amplia de cada uno Tinciones: Tricrómico de Masson, Elástica Van Giesson, Pas, Grocott, Perls En casos necesarios: Inmunohistoquímica (escaso rendimiento) Patología molecular. PCR multiplex Virus herpes, Reordenamientos de cadenas pesadas y TCR, Mycobacterium tuberculosis [Programa del Congreso] [Índice del Curso] [Cursos Cortos] [Seminarios]
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| © SEAP. Sociedad Española de Anatomía Patológica | Actualizado: 09/07/2003 |
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