RESUMEN

Los denominados tumores de células redondas configuran un grupo heterogéneo de neoplasias que suelen afectar a niños o adolescentes y que aparecen tanto en hueso como en partes blandas e incluso pueden ser detectados en estructuras viscerales. En este grupo, junto a neoplasias como el rabdomiosarcoma indiferenciado, el linfoma linfoblástico o el tumor desmoplasico de células redondas, destacan por su incidencia y por los problemas diagnósticos que plantean, los tumores neuroblasticos y los tumores de Ewing/tumor neuroectodermico periférico(PNET). Estas dos ultimas entidades, generalmente presentan rasgos anatomoclinicos y biológicos bien definidos. Así, el Neuroblastoma suele diagnosticarse en edades tempranas, como tumor adrenal o mediastinico, con metabolitos de catecolamina elevados en suero u orina y captación tumoral de MIBG, siendo la edad al diagnostico y el estadiaje tumoral, factores pronósticos de primer orden. Los tumores de Ewing/PNET, sin embargo, suelen diagnosticarse en pacientes adolescentes o jóvenes con una localización en hueso y/o tejidos blandos. Desde el punto de vista morfológico, los tumores neuroblasticos se tipifican siguiendo los criterios histopronosticos de Shimada y cols (1), siendo importantes factores los detalles morfológicos del núcleo de las células tumorales, especialmente el numero de figuras mitóticas, el indice mitosis-cariorrexis, forma y tamaño nuclear, nucleolo, pleomorfismo, etc). Objetivamente, son los subtipos de Neuroblastoma indiferenciado (incluido el Neuroblastoma anaplasico-pleomorfico), quienes plantean problemas de diagnostico diferencial con los tumores de Ewing/PNET. Respecto a estos últimos, el estudio morfológico convencional tiende a definir rasgos de diferenciación neural como la presencia de pseudorrosetas, de valor pronostico dicutido,pero que a nivel diagnostico pueden plantear problemas diferenciales con el Neuroblastoma.

Técnicas auxiliares como la inmunohistoquimica, han ayudado considerablemente a definir estas entidades como neoplasias con rasgos distintivos propios. Asi, los neuroblastomas, incluso los subtipos indiferenciados, pueden expresar una amplia gama de marcadores neurales como cromogranina, HNK-1 (CD57), Enolasa neuronal especifica, sinaptofisina, TRK –A, etc y otros marcadores recientemente tipificados como el NB84 (2), mientras que el grupo de tumores de Ewing/PNET, suelen expresar CD99 (MIC2, HBA-71) y FLI-1 (3), junto a otros marcadores neurales e incluso citoqueratinas. Pero quizas donde se aprecian rasgos diferenciales mas acusados es desde el punto de vista biológico: Alteraciones cromosomicas numéricas y/o estructurales, amplificaciones o fusiones génicas con marcado carácter diagnostico y pronostico , han sido descritas en ambos tipos tumorales. Asi, la amplificación del oncogen MYCN, localizado en el cromosoma 2 y la perdida de material cromosómico del brazo corto del cromosoma1 (del 1p36), son alteraciones genéticas presentes en neuroblastomas a los que confieren un peor pronostico, mientras que mas del 80% de los tumores de Ewing/PNET presentan la translocación reciproca t 11;22 (q24;q12), que implica la fusion genica EWS/FLI1, de importante valor diagnostico y pronostico.

A pesar de estas características clinico-biologicas diferenciales, algunas situaciones plantean problemas diagnósticos. Así, desde el punto de vista clínico, existen tumores de Ewing/PNET, localizados en retroperitoneo, suprarrenal o riñón que pueden simular neuroblastomas. Desde el punto de vista morfológico, existen tumores neuroblasticos indiferenciados cuyo diagnostico se realiza en biopsias ganglionares o cutáneas y pueden simular tumores de Ewing. Por otra parte, estos ultimos pueden formar masas retroperitoneales con rasgos citológicos pleomorficos muy similares a los observados en el Neuroblastoma anaplasico. Por ultimo, desde el punto de vista biológico, existen tumores de Ewing que presentan fusiones génicas distintas a la EWS/FLI1, y por tanto no muestran la t 11;22, planteando problemas de diagnostico diferencial. En el presente curso, presentamos con carácter practico, algunos de estos ejemplos de dificultad diagnostica.

Bibliografía

1-Shimada H, Ambros IM, Dehner, LP, Hata JI, Joshi VV, Roald B. Terminology and morphologic criteria of neuroblastic tumors: recommendations by the International Neuroblastoma Pathology Committee. Cancer 1999; 86:348-362.

2-Miettinen M, Chatten J, Stevenson A. Monoclonal antibody NB84 in the differential diagnosis of Neuroblastoma and other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 1998; 22(3):327-332.

3- Llombart-Bosch A, Navarro S. Immunohistochemical detection of EWS and FLI-1 proteins in Ewing sarcoma and Primitive neuroectodermal tumors: Comparative analysis with CD99 (MIC-2) expression. Appl Immuno Mol Morphol 2001; 9 (3): 255-260.

Los tumores del SNC constituyen el segundo grupo de tumores en la infancia. Formado por un conjunto muy amplio y diverso de entidades sobre las que hemos acumulado muchos conocimientos acerca de sus características moleculares y citogenéticas, que nos permiten identificarlas mejor y sentar las bases para una clasificación mas correcta. Es probable que en la próxima década análisis de genética molecular demostrarán su utilidad en la evaluación de muchos tumores del SNC y estas técnicas llegarán a ser de uso rutinario en neurooncología. A pesar de estos progresos, los tumores cerebrales todavía se caracterizan fundamentalmente por sus rasgos histológicos, con una presunción frecuente acerca del origen celular de la neoplasia. Usamos aquí la clasificación de OMS 2000 que también gradua los tumores de acuerdo a su comportamiento biológico. Los sistemas numéricos de graduar los tumores son muy útiles, sobre todo en el análisis de grandes series, pero deben usarse con precaución y no suplantar la necesidad de un entendimiento firme de los criterios histológicos que se usan para el diagnóstico del tipo específico de tumor, así como la necesidad, también, de que patólogos, radiólogos, cirujanos y oncólogos entiendan la nomenclatura tumoral, los criterios que se utilizan para su uso y para asignarles un grado de malignidad. Los términos benigno y maligno son peligrosos y deben usarse con cuidado en relación a tumores neuroepiteliales, debido a que no tienen el mismo significado que en otros órganos.

Hay un patrón definido en la incidencia de los tumores del SNC relacionado con la edad y sus localizaciones, lo que permite también un abordaje de tipo topográfico, que contempla la clasificación según las regiones de máxima incidencia de tumores cerebrales:

A Tumores de fosa posterior o infratentoriales:

Astrocitoma pilocítico

Astrocitoma fibrilar difuso

Xantoastrocitoma pleomórfico

Astrocitoma subependimario de células gigantes

Astrocitoma /ganglioglioma desmoplásico infantil

Tumores de plexos coroideos

Tumores ependimarios

Ganglioglioma / gangliocitoma

Meduloepitelioma

Ependimoblastoma

PNET

Tumor rabdoide/ teratoide atípico

Pineocitoma

Pineoblastoma

Teratoma

Germinoma

Carcinoma embrionario

Coriocarcinoma

Yolk sac tumour

Tumores astrocitarios: Son los tumores primarios del SNC mas frecuentes en niños representando el 30-40% de los mismos. Constituyen un grupo con un amplio espectro de neoplasias que son diferentes en su topografía, rasgos radiológicos, histopatología, comportamiento biológico, alteraciones genéticas y curso clínico. El principal reto es la distinción entre los tumores astrocitarios difusos de carácter infiltrante y aquellos que constituyen lesiones localizadas. Estos últimos (Astrocitoma pilocítico, Xantoastrocitoma pleomórfico, Astrocitoma desmoplásico cerebral de la infancia, Astrocitoma subependimario de células gigantes) son mas frecuentes en niños y pacientes jóvenes y constituyen verdaderas entidades clinicopatologicas diferenciadas con un bajo grado de malignidad. Mientras, los tumores difusos resultan en un espectro de tumores de diferentes fenotipos y grados de malignidad pero con una inherente tendencia a la progresión maligna que refleja el tipo de alteraciones genéticas adquiridas durante el proceso de transformación. De máxima incidencia en hemisferios cerebrales y tronco cerebral pero poco frecuentes en la infancia representan el 14% de los tumores de SNC. Característicamente son mal delimitados y microscópicamente infiltrantes, su grado de malignidad oscila de II-IV, aunque la mayoría son de bajo grado y muestran mucho menor tendencia a progresar a la malignidad que en los adultos. La historia natural es poco conocida porque tropieza con la falta de series bien estudiadas y su baja frecuencia.

Con excesiva frecuencia ocurre en este grupo de tumores el uso de terminología oscura e inespecífica. Bajo "astrocitoma de bajo grado" se interpretan como iguales entidades de diferente biología e implicaciones pronósticas. No debe usarse tampoco el término "astrocitoma", sin un subtipo o calificativos, para el diagnóstico de tumores astrocitarios de bajo grado, porque se suele sobreentender como astrocitoma difuso. No son raras las situaciones de dificultad diagnóstica, escasez del material o pobre representatividad del mismo y en ellas resulta imprescindible completar el diagnóstico histológico con los datos radiológicos y clínicos.

Astrocitoma pilocítico: Es el tumor astrocitario más frecuente en la infancia y el 70% de los mismos ocurren en pacientes menores de 20 años. Su distribución topográfica, las características radiológicas, los patrones tisulares y rasgos histológicos, patrón de crecimiento y factores pronósticos conforman una entidad clínico patológica bien definida que corresponde a un grado I de malignidad (OMS). Marcadores histológicos de malignidad en otros tumores, sobre todo astrocitarios, incluso la infiltración tumoral del espacio subaracnoideo carecen de valor pronóstico en este. Las implicaciones clínicas de estos hechos son frecuentemente infravaloradas por clínicos, radiólogos y patólogos.

Su localización cerebelosa es la mas frecuente y en población infantil los astrocitomas de cerebelo son casi exclusivamente pilocíticos (97%). En esta localización la cirugía frecuentemente comporta extirpación completa, mientras en su característica localización cerebral en tálamo, paredes del III ventrículo o parcialmente intraventricular, la resección completa es difícil y el pronóstico está muy condicionado por la opción que se tome ante las ventajas y desventajas de un tratamiento quirúrgico agresivo. Su localización en nervio óptico es típicamente infantil; un pequeño porcentaje de los mismos se asocia a NF1 y en ese caso suelen ser bilaterales. En esta localización frecuentemente son radiados bien por falta de biopsia o por un diagnóstico inespecífico. Algunos casos publicados que tuvieron un comportamiento maligno mostraban en su historia haber sido sometidos a radioterapia por un astrocitoma pilocítico anterior, con periodos de latencia que variaban desde 2-50 años.

Xantoastrocitoma pleomórfico: Tumor astrocitario que supone el 1% de este grupo, y que afecta, sobre todo, a niños y adultos jóvenes. Dos tercios de los enfermos son menores de 18 años. Localizado generalmente en cerebro, se distingue por su carácter circunscrito y localización superficial relacionado con meninges. La historia clínica se asocia típicamente a convulsiones resistentes al tratamiento. Los rasgos histológicos complejos de este tumor son especialmente característicos e incluyen un patrón fascicular, trama reticulínica rica, células astrocitarias pleomórficas, astrocitos lipidizados o xánticos como datos positivos más importantes y constantes, mientras los datos negativos adquieren especial relevancia en el diagnóstico correcto de este tumor: no existen mitosis, necrosis o hiperplasia endotelial. Estos dan pie a que frecuentemente sea diagnosticado de tumor mesenquimal maligno o de GBM. Frente a esta morfología de tumor pleomórfico su pronostico es favorable y corresponde a un grado II de malignidad.

Astrocitoma subependimario de células gigantes: Neoplasia circunscrita y benigna (grado I) que se asocia, prácticamente siempre, al complejo de esclerosis tuberosa. Su incidencia es de 6-16% en estos pacientes y puede debutar clínicamente en niños o jóvenes. Suele situarse en el ventrículo lateral, en la cabeza del núcleo caudado, originándose de nódulos subependimarios histológicamente similares y dando lugar a obstrucción del foramen de Monro. No está claro si es una verdadera neoplasia o simplemente un hamartoma. Su inmunofenotipo es complejo y muestra rasgos de inmunoreactividad variable a marcadores neuronales.

Algunos tumores astrocitarios como el astrocitoma pilocítico, xantoastrocitoma pleomórfico, ganglioglioma desmoplásico infantil o astrocitoma subependimario de células gigantes, son especialmente susceptibles de ser erróneamente interpretados con un mayor grado de malignidad al que les corresponde, debido a sus

Características histológicas, frecuente pleomorfismo celular o componente desmoplásico prominente. Esta confusión diagnóstica es particularmente frecuente en situaciones de resección incompleta.

Existen algunos escenarios que nos pueden sugerir un diagnóstico histológico incorrecto:

. Un astrocitoma difuso grado II ante una lesión que capta contraste.

. Un astrocitoma difuso grado II o III ante una masa que radiológicamente es homogéneamente captante.

. Un astrocitoma difuso grado III o IV ante la imagen de un nódulo superficial homogéneamente captante en la pared de un quiste.

. Tumor maligno a la luz de una historia clínica larga, frecuentemente de convulsiones o asociada a festoneado de la tabla interna ósea del cráneo.

. Neoplasia maligna en ausencia de evidencia radiológica de edema peritumoral.

. Astrocitoma infiltrante o maligno en un tumor con fibras de Rosenthal y/o cuerpos granulares eosinofílicos.

Tumores neuronales y neurogliales: Son tumores poco frecuentes, que tienen en común la presencia de diferenciación neuronal mas o menos extensa entremezclada o no con componente de diferenciación glial. Casi todos los tipos que componen el grupo implican un buen pronóstico y corresponden a grados I o II de malignidad. De ellos solamente el ganglioglioma y astrocitoma desmoplásico infantil es casi exclusivamente infantil (menores de 1 año), mientras gangliocitoma, ganglioglioma, tumor disembrioplástico neuroepitelial y neurocitoma central pueden verse a cualquier edad, incluso en niños. Estos tumores causan frecuentemente convulsiones parciales complejas, tienen predilección por el lóbulo temporal, en el 5% de los casos se asocian a anormalidades congénitas y se asocian a la cirugía de la epilepsia resistente al tratamiento. Muchas veces hay serias dificultades diagnósticas para separar tumores de células ganglionares de neoplasias gliales que están infiltrando sustancia gris con neuronas atrapadas o de otros tumores neuroepiteliales con grandes células con nucleolo que les confieren aspecto ganglionar. Además algunos rasgos histológicos característicos de tumores astrocitarios como los cuerpos granulares eosinofílicos presentes en astrocitoma pilocítico y xantoastrocitoma pleomórfico pueden verse también en tumores de células ganglionares. Desde el punto de vista radiológico algunas características son comunes a estos tumores astrocitarios localizados, obligando a considerarlos en el diagnóstico diferencial. Estas se interpretan como propias de tumores de bajo grado de malignidad: lesión quística especialmente con un nódulo mural, localización superficial, ausencia de efecto de masa, escaso edema, presencia de calcificaciones y erosión ósea.

Tumores ependimarios: Gliomas derivados de células que expresan diferenciación ependimaria. Suponen el 6-12% de los tumores intracraneales infantiles y el 30% de aquellos que se dan en menores de 3 años. Pueden localizarse en cualquier región a lo largo del sistema ventricular y canal espinal, pero el 70% de los intracraneales lo hace en la fosa posterior y de estos la mitad se originan en el suelo del cuarto ventrículo. En los niños más pequeños predomina claramente la localización infratentorial. Patrones histológicos diferentes dan lugar a subtipos o variantes de ependimoma que plantean diferentes diagnósticos diferenciales. Histológicamente corresponde a un grado II de malignidad. Sin embargo, uno de los aspectos más controversiales de estos tumores es el intento de establecer unos criterios histológicos de graduación. No es raro encontrar variaciones intralesionales significativas en el grado de diferenciación tumoral expresándose en forma de nódulos que muestran pleomorfismo citológico, actividad proliferativa, necrosis y todos aquellos parámetros que condicionan malignidad obligada en tumores astrocitarios. Un marcador histológico de anaplasia que parece emerger como un criterio pronóstico independiente es un índice de proliferación celular superior al 4%, mientras la evaluación de la apoptosis de células tumorales no ha aportado información de valor pronóstico. Además no existe una relación clara entre las características histológicas y el comportamiento clinico de la neoplasia. Junto a la histopatología, la identificación de otros parámetros con valor pronóstico es un asunto discutido y pendiente de resolver. La supervivencia es significativamente menor en niños menores de 3 años, la localización infratentorial comporta también peor pronóstico, así como la evidencia de extensión de la enfermedad a través del líquido cefalorraquídeo y la amplitud de la resección quirúrgica son indicadores que influyen en el curso clínico. La incidencia referida del ependimoma anaplásico (grado III) es muy variable, debido a la poca claridad en los criterios histológicos de malignidad

Tumores de plexos coroideos: Neoplasias intraventriculares derivadas de los plexos coroideos. Estos, de origen neuroepitelial, están constituidos por un epitelio muy especializado con funciones de secreción y absorción y los tumores tienen muchas similaridades con los papilomas y carcinomas sistémicos. Representan el 2-4% de los tumores cerebrales en niños, pero constituyen el 10-20% de aquellos que se manifiestan en el primer año de vida. Incluso puede verse en la vida fetal porque es uno de los tumores cerebrales congénitos más frecuentes. El papiloma es un tumor benigno de crecimiento lento que corresponde a un grado I de malignidad. La pérdida de la arquitectura papilar, poliestratificación, pleomorfismo, mitosis, necrosis e infiltración tumoral del tejido cerebral vecino son criterios que indican malignidad y que el tumor es un carcinoma de plexos (grado III, de malignidad). Además de diseminación meníngea, puede dar lugar a metástasis sistémicas. El 20-40% de los tumores de plexos son carcinomas y el 80% de los mismos se dan en niños. Los ventrículos laterales son la localización mas frecuente de ambos tumores.

Tumores embrionarios: Se agrupan en este apartado aquellos tumores malignos, de considerable heterogeneidad intra e intertumoral, pero constituidos por proliferación de células redondas indiferenciadas, con abundantes mitosis y fenómenos de apoptosis, que clásicamente se identificaban como tumores de células azules y con el sufijo blastoma. Constituyen, por su incidencia, una fracción muy importante de los tumores pediátricos pero su origen y clasificación son temas muy discutidos. Largas controversias ha suscitado particularmente el término tumor neuroectodérmico primitivo (PNET), usado durante años para incluir un subgrupo de tumores embrionarios, ampliamente distribuido a través del CNS, caracterizado histológicamente por células muy indiferenciadas. La introducción de la inmunocitoquímica y estudios genéticos moleculares han realzado las diferencias entre algunos de las entidades PNET mejor conocidas. La consecuencia ha sido que tumores incluidos como PNET en el pasado han sido relocalizados en diferentes grupos tumorales de la última clasificación WHO (2000), quedando el uso de este acrónimo restringido al de un tumor del cerebro o supraselar formado por células neuroepiteliales nula o pobremente diferenciadas que muestran capacidad de adoptar rasgos divergentes de diferenciación, aunque en la práctica la mayoría de las lesiones muestran características de línea neuronal. Otros miembros del grupo constituyen entidades histológicamente identificables e incluso muestran compromiso en diferentes vías genéticas. Todos ellos se comportan con gran tendencia a la diseminación a través del espacio subaracnoideo y corresponden a un grado IV de malignidad. Así pues, Meduloepitelioma, Epéndimoblastoma, PNET supratentorial, Tumor teratoide rabdoide atípico y Meduloblastoma constituyen los miembros de este grupo que tienen algunas características histológicas y biológicas comunes pero que también presentan diferencias topográficas, radiológicas, de patrones histológicos y genéticas que pueden permitir considerarlas como entidades clínico patológicas diferenciadas.

Meduloblastoma: Es el tumor embrionario del cerebelo y el tumor embrionario intracraneal mas frecuente, mientras los demás del grupo son extremadamente infrecuentes. Constituye el 20% de todos los tumores del SNC infantiles y, a su vez, el 70% ocurren en pacientes menores de 16 años. También se han publicado casos de afectación prenatal y neonatal. A pesar de su heterogeneidad intratumoral, la variedad de subtipos histológicos y la irregularidad y variedad de los resultados inmunohistoquímicos para diferentes proteínas, el diagnóstico diferencial es sencillo si se dispone de la información clínica y radiológica adecuada, incluso en el caso de una biopsia por congelación intraoperatoria o en el caso de resección parcial y recepción de escaso material. La supervivencia ha mejorado notablemente en la actualidad relacionado con la mejora de la quimio y radioterapia.

Tumores de la región sellar: Varios tumores pueden originarse en esta región de la base del cráneo y desde allí comprometer seriamente el SNC, principalmente por expansión. El mas frecuente en niños es el Craniofaringioma. Tumor epitelial, benigno y parcialmente quístico, presumiblemente derivado de la bolsa de Rathke. Constituyen el 2-5% de todos los tumores intracraneales y el 10% de los intracraneales no neuroepiteliales de la infancia. Aunque extraordinario, existe algún ejemplo de forma congénita del tumor. El tipo clínicopatológico más frecuente es el Craniofaringioma adamantinomatoso que, a su vez, afecta principalmente a niños y tiene una histopatología muy característica que lo hace similar a algunos tumores odontogénicos. Los rasgos radiológicos son también característicos. Corresponde a un grado I de malignidad pero la historia natural es impredecible debido a las dificultades de la resección completa y su sustancial tendencia a recurrir.

Tumores de células germinales: Estos tumores son raros en el SNC y suponen el 0.5% de los intracraneales en nuestro medio. Sus tipos y frecuencia relativa se reflejan a continuación:

Germinoma 50%

Teratoma inmaduro 14%

Teratoma maduro 6%

Teratoma con transformación maligna 4%

Carcinoma embrionario 3%

Yolk sac tumour 2%

Coriocarcinoma 1%

Tumores mixtos de células germinales 20%

El Germinoma ocurre en las dos primeras décadas de la vida, sobre todo a los 10-12 años y tiene una incidencia dos veces superior en niños. El estudio citológico del líquido cefaloraquídeo y el uso de marcadores de células germinales en el mismo, así como los avances en neuroradiología que ayudan, además, en la planificación de la intervención para biopsia estereoatáxica han facilitado el diagnóstico y abordaje terapeútico de los germinomas. El diagnóstico diferencial más común y de relevancia es el que se puede plantear con tumores de parénquima pineal como pineocitoma o los de diferenciación intermedia.

Teratomas intracraneales: son tumores raros y ocurren predominantemente en las dos primeras décadas de la vida. Sin embargo, son uno de los tumores cerebrales congénitos más comunes pudiendo alcanzar tamaños enormes. De acuerdo con el grado de diferenciación de los tres componentes principales se clasifican en maduros, inmaduros o malignos. El Teratoma inmaduro constituye la mayoría de los que se originan en SNC. El componente inmaduro puede consistir en tejido embrionario mesenquimal o embrionario neuroectodérmico con patrón de rosetas o estructuras canaliculares. En este último caso se puede plantear un serio problema de diagnóstico diferencial con tumores embrionarios como el Epéndimoblastoma o el neuroblastoma. En el estudio de estos tumores adquiere especial relevancia que el muestreo del material sea suficiente y representativo.

Cualquier solicitud de biopsia debe acompañarse de una serie de datos clínicos cuyo conocimiento es esencial antes de emitir un diagnóstico. A ellos debe añadirse información precisa radiológica que incluya las características de las lesiones con CT y MRI. El abordaje multidisciplinario y discusión conjunta de los pacientes permite planificar el tipo de biopsia, estudios preoperatorios o conservación de material para estudios especiales.

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En las grandes estadísticas de tumores pediátricos los más frecuentes suelen seguir este orden: Leucemia (LLA), Sistema Nervioso Central (Astrocitoma pilocítico, Meduloblastoma ), Linfomas (Linfoblástico, Burkitt, Esclerosis nodular), Neuroblastoma y otros neuroectodérmicos, Wilms, Tumores óseos (Sarcoma osteogénico y Ewing/PNET) y Tumores de Partes blandas (Rabdomiosarcoma, Fibromatosis).

La cavidad abdominal y el retroperitoneo engloban una serie de órganos y estructuras que dan lugar a una extensa representación de las más diversas neoplasias que inciden en la infancia y adolescencia. La inmunohistoquímica y la biología molecular han contribuido a clasificar correctamente un buen número de tumores que antiguamente clasificábamos de indiferenciados". Actualmente se pueden diagnosticar correctamente los linfomas ganglionares o extraganglionares (intestino), hepatoblastomas, pancreatoblastomas, nefroblastoma de Wilms y otros tumores renales, tumor rabdoide renal o extrarrenal, tumores germinales gonadales o extragonadales, neuroblastoma y otros tumores neuroectodérmicos, tumores de partes blandas, tanto de células redondas (Ewing extraesquelético y DSRCT), como de células fusiformes (fibromatosis, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas).

En el manejo de los Tumores pediátricos es fundamental el trabajo en equipo que incluya el cirujano, el radiólogo y el patólogo. El aspecto quirúrgico desde su localización exacta, delimitación, extensión, relación con estructuras vecinas etc. constituyen una información muy valiosa para el patólogo. La situación ideal es la de recibir la muestra en fresco, inmediatamente a su exéresis lo cual favorece la toma de tejidos para distintas técnicas especiales. La biopsia intraoperatoria puede ser útil en la orientación del tratamiento quirúrgico y en la obtención de un material adecuado para garantizar un diagnóstico diferido correcto en caso de tumores irresecables.

Las modernas técnicas de Diagnóstico por Imagen, (TAC helicoidal, RNM, PET), proporcionan información sobre localización del tumor, relación con estructuras vecinas, multiplicidad, tamaño, afectación ósea, visceral y de estructuras neurovasculares, extensión y presencia de necrosis, hemorragia, quistificación.

El exámen macroscópico debe incluir macrofotografía y fotocopias del tumor, identificación de márgenes, integridad de la cápsula si existe, descripción y medidas, cuantificación del % de necrosis, muestreo abundante del tumor y márgenes. Deben conservarse muestras para técnicas especiales y, si es posible para banco de tumores, congelación en nitrógeno líquido, Microscopía electrónica, material estéril en medio de cultivo para citogenética.

La tendencia a utilizar procedimientos minimamente invasivos (PAAF, biopsia incisional) con modernas técnicas de diagnóstico por imagen (ultrasonografía, TAC, RNM), da lugar al envío de muestras pequeñas frecuentemente con valoración limitada (problemas de muestreo) de la lesión dependiendo de la viabilidad y representatividad de la muestra. En cualquier caso, la efectividad de una PAAF es directamente proporcional al grado de colaboración entre el clínico y el patólogo.

El informe anatomopatológico final debe incluir información sobre localización, tipo de muestra, resección completa/incompleta, profundidad, tipo histológico, variante y grado, si es posible, tamaño del tumor y nódulos satélites, evaluación de los márgenes, distancia mínima al margen y estatus ganglionar, cuantificación microscópica de la necrosis y invasión vascular. Opcionalmente, es conveniente indicar el índice mitótico, grado de atipia, Invasión vascular, % de necrosis). En un adendum se indicará la información sobre Inmunohistoquímica, M. Electrónica y Citogenética.

La mayoría de los Linfomas no Hodgkin, pediátricos corresponden a linfoma de Bukitt, linfoma linfoblástico y linfoma de célula grande. El LINFOMA LINFOBLÁSTICO T es de localización predominantemente mediastínica mientras que el LINFOMA LINFOBLÁSTICO B, infrecuente en mediastino, puede originarse en ganglios linfáticos abdominales. Sin embargo, el intestino es la localización primaria más frecuentes de los linfomas extranodales infantiles en forma de LINFOMA DE BURKITT. Es el tumor maligno intestinal más frecuente en niños entre 5 y 10 años, y constituye una emergencia oncológica que requiere un diagnóstico y trataniento urgente: masa abdominal dolorosa de crecimiento muy rápido originada en el tejido linfoide de la submucosa de la región ileocecal y ganglios mesentéricos. La histopatología corresponde a un linfoma de células B tipo Burkitt con traslocación t(8;14). El LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULA GRANDE es más frecuente en ganglios periféricos de pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida. En cuanto a los linfoma de Hodgkin, raramente se presenta como manifestación primaria abdominal.

Entre los tumores hepáticos, el hepatoblastoma, el hemangioendotelioma infantil y el sarcoma embrionario indiferenciado representan más del 50% de los tumores hepáticos por debajo de los 20 años. El HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL es más frecuenten en los 6 primeros meses de la vida, pueden ser únicos o múltiples, rojizos, circunscritos, esponjosos con áreas de hemorragia, fibrosis y calcificación. El 90% de los HEPATOBLASTOMAS inciden por debajo de los 5 años y se asocian a diversas malformaciones y a mutaciones germinales como la poliposis adenomatosa familiar. Cursa con AFP elevado. Un 50% pueden ser irresecables y hasta un 20% pueden tener metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico. La quimioterapia preopreatoria puede disminuir masa tumoral y favorecer la resección quirúrgica posteriormente. El 80% de los hepatoblastomas son masas únicas lobuladas y prominentes en la cápsula hepática que, al corte, una superficie de sección heterogénea con focos de hemorragia y de necrosis. Histológicamente se distinguen un tipo epitelial y un tipo mixto, con o sin cambios teratoides. El SARCOMA EMBRIONARIO INDIFERENCIADO aparece entre los 6 y 10 años de edad, en forma de masas únicas, circunscritas que al corte tienen un aspecto mixoide con hemorragias y necrosis. Histologicamente forma áreas de células estrelladas o fusiformes y células multinucleadas con glóbulos de material PAS + diastasa resistente, en un estroma mixoide. La inmunohistoquímica sugiere un tumor mesenquimal primitivo con diferenciación divergente o aberrante y tiene una supervivencia del 9% a 15 años.

El pancreatoblastoma o adenocarcinoma infantil del páncreas, es una entidad controversial con una incidencia a los 2.5 años. Forma una masa lobulada y circunscrita en cualquier parte del páncreas, sólido-quística que histológicamente muestra, como otros blastomas, una estructura mixta epitelial y mesenquimal. El componente epitelial es organoide, glandular o escamoide, ocasionalmente acinar. Puede cursar con alfa-fetoproteína elevada. El pronóstico es bueno tras cirugía y quimioterapia.