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Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003
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CURSO CORTO SOBRE TUMORES DE PARTES BLANDAS

POSTURA DEL PATÓLOGO ANTE UN TUMOR DE PARTES BLANDAS CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD CLÍNICA

TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS CON PATRÓN PLEOMÓRFICO

Juan Varela Durán
Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela

 

Los tumores de los tejidos blandos constituyen un grupo muy grande y heterogéneo de procesos neoplásicos que tradicionalmente han sido clasificados o denominados teniendo en cuenta un concepto puramente histogenético, es decir, por ejemplo, fibrosarcoma es la denominación para un tumor maligno originado de fibroblastos, o liposarcoma la de un tumor maligno que se origina de lipoblastos.

Sin embargo, la aparición y el uso de nuevos métodos de estudio de tipo morfológico, inmunohistoquímico e incluso experimental sugieren que una gran mayoría de los sarcomas se originan de células mesenquimales primitivas que, durante el proceso de transformación neoplásica, demuestran una capacidad multipotencial de diferenciación hacia una o varias líneas celulares. De esta manera, un liposarcoma no es necesariamente solo un tumor que se origina de lipoblastos, sino un tumor que muestra diferenciación lipoblástica. De esta forma, y solo de esta forma, puede entenderse que el tumor mesenquimal maligno más frecuente de la vagina en la edad pediátrica sea el rabdomiosarcoma embrionario sin que, sin embargo, en la vagina exista músculo estriado de donde este tumor pudiera derivarse.

Desde un punto de vista práctico, la importancia de una clasificación que tenga en cuenta parámetros de diferenciación es que se correlaciona bien con múltiples parámetros entre los que se incluyen localización, edad del paciente, patrón de crecimiento, posibilidad de recidivas, incidencia y posible distribución de metástasis, y pronóstico.

Igualmente resulta práctico, y lo he afirmado en otros textos y en otros foros, recordar que el aplicar o representar los últimos avances de la investigación tumoral es solo uno de los múltiples papeles que tiene la nomenclatura de las neoplasias. Pero el buen entendimiento y la agil y fluida comunicación entre clínicos y patólogos es otro de esos papeles, y no menos importante que el anterior. Por ello, cuando los términos de los procesos tumorales están tan profundamente inculcados y arraigados entre clínicos, cirujanos y oncólogos, debemos respetar la nomenclatura actualmente en vigor a no ser que existan poderosas razones para alterarla.

Por lo anteriormente expuesto, resulta de la mayor importancia, y tiene connotaciones terapéuticas inmediatas, diferenciar nítidamente entre los distintos grupos de sarcomas cual es el tipo de diferenciación celular que el tumor está realizando (Tabla I), y, en segundo lugar, y ya específicamente en el caso de sarcomas de patrón pleomórfico, separar los sarcomas de otros tumores de origen no-mesenquimal que estén afectando a los tejidos blandos somáticos (Tabla II). En la Tabla I se incluyen los grupos aceptados de patrones morfológicos que pueden presentar los sarcomas de tejidos blandos. En la Tabla II se incluyen las entidades tumorales que deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial de un sarcoma de los tejidos blandos de patrón pleomórfico, y que deben ser carcinoma, linfoma y melanoma maligno como entidades más frecuentes, y germinomas (tumores de células germinales) en casos más raros.

Tabla I

PATRONES MICROSCÓPICOS DE CRECIMIENTO DE LOS SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

 

TUMORES FASCICULADOS O DE CÉLULAS FUSIFORMES

TUMORES MIXOIDES

TUMORES EPITELIOIDES

TUMORES DE CÉLULAS REDONDAS

TUMORES PLEOMÓRFICOS

TUMORES VASCULARES Y HEMORRÁGICOS

 

 

En cuanto al grupo de tumores de patrón pleomórfico se refiere, y antes de entrar en la separación entre los distintos tipos de sarcoma que pueden presentarse con este patrón, debemos tener en cuenta la posibilidad de que otros procesos neoplásicos malignos, de origen no-mesenquimal, se presenten clínicamente como tumores de tejidos blandos. En la Tabla II se incluye una relación de las distintas neoplasias que deben ser tenidas en cuenta y excluidas antes de considerar un sarcoma de patrón pleomórfico como diagnóstico de una masa en tejidos blandos.

 

Tabla II

NEOPLASIAS CON PATRÓN PLEOMÓRFICO QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO TUMOR DE TEJIDOS BLANDOS

SARCOMA PLEOMÓRFICO

CARCINOMA INDIFERENCIADO

LINFOMA

MELANOMA MALIGNO

TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES

MESOTELIOMA

 

 

Resulta por tanto necesario asegurarse que, ante la sospecha clínica de un tumor maligno de tejidos blandos, estamos efectivamente ante un sarcoma primitivo de dichos tejidos blandos y no ante otro tipo de neoplasia que está afectando secundariamente a los tejidos blandos.

 

 

NEOPLASIAS CON PATRÓN PLEOMÓRFICO QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO UN TUMOR DE LOS TEJIDOS BLANDOS

 

A. CARCINOMA INDIFERENCIADO

Algunos carcinomas indiferenciados pueden ser difíciles de distinguir de sarcomas. Así, cuando carcinomas de patrón pleomórfico primitivos de nasofaringe, mama, pulmón, páncreas, riñón, vesícula biliar, timo o tiroides, afectan secundariamente a los tejidos blandos, pueden presentarse como masas superficiales o profundas e intramusculares en las que el estudio microscópico con técnicas rutinarias de H&E dificulte su identificación y separación de un sarcoma verdadero.

Por una parte el conocimiento de una historia clínica que aporte la existencia de una neoplasia primitiva ya conocida, y, por otra parte, un patrón microscópico en H&E que se caracterice por un crecimiento cohesivo de las células tumorales, marcada interfase entre parénquima tumoral y estroma, y nucleos vesiculosos, son datos que favorecen carcinoma.

Si un detallado muestreo y estudio microscópico del tumor con H&E no bastara para descartar carcinoma, debemos entonces recurrir a otras técnicas de diagnóstico de las cuales la inmunohistoquímica es la más barata, rápida y reproducible, además de eficaz. Y es precisamente en el grupo de tumores pleomórficos donde la inmunohistoquímica puede jugar un papel relevante.

Un principio básico a tener en cuenta al aplicar métodos inmunohistoquímicos al diagnóstico diferencial en tumores localizados en los tejidos blandos es que debe utilizarse un panel de anticuerpos y no uno o dos anticuerpos concretos contra marcadores del supuesto diagnóstico "correcto". En general, ese panel debe incluir no solamente anticuerpos que se espera sean positivos en ese caso concreto, sino también anticuerpos que se espera que sean negativos. Esta filosofía diagnóstica resulta de un gran pragmatismo por varias razones. En primer lugar porque una gran mayoría de antígenos es expresada por más de un tipo de tumor. En segundo lugar, porque sabemos que errores técnicos pueden hacer que un anticuerpo origine falsos negativos y, menos frecuentemente, falsos positivos. Y en tercer lugar, porque las células neoplásicas malignas pueden mostrar una expresión atípica o anómala de antígenos que nos va a confundir si no se analiza en el contexto de otros resultados.

Teniendo estas premisas en cuenta, para descartar carcinoma en una masa localizada en tejidos blandos podemos aplicar un panel que contenga citoqueratinas de alto y bajo peso molecular, antígeno de membrana epitelial (EMA), antígeno carcino-embrionario (CEA) y vimentina, esperando que al menos dos o tres de los cuatro primeros sean positivos y el último negativo. Sin embargo, debe señalarse que una positividad para vimentina no necesariamente excluye la posibilidad de que el tumor sea un carcinoma. Es más, cuanto más indiferenciado y pleomórfico sea un carcinoma más posibilidades hay de que sea vimentina-positivo.

 

B. LINFOMA

Los linfomas pueden presentar un amplio espectro morfológico en el que se incluye tumores con un patrón ciertamente pleomórfico. Cuando esta circunstancia se presenta en un tumor que está localizado en los tejidos blandos somáticos, puede resultar difícil su identificación.

De nuevo debe decirse que el conocimiento de la historia clínica resulta esencial en esta tarea diagnóstica. No existen (?) linfomas primitivos de los tejidos blandos sino afectación de los tejidos blandos en el contexto de un proceso linfoide generalizado y que, en el momento en que aparece como una masa de tejidos blandos, debe estar ya diagnosticado previamente a nivel ganglionar u orgánico.

Si a pesar de ello existieran dificultades, pudiera tratarse de un linfoma pleomórfico de células T o de un linfoma periférico de células T multilobuladas (PTCL) o de un linfoma anaplásico de células grandes Ki-1. En estos casos el panel de anticuerpos debe incluir LCA, CD20 (pan B), CD3 (pan T), CD45 y CD30, además de vimentina y citoqueratina.

Ocasionalmente, el sarcoma granulocítico, especialmente aquellos de tipo M7, pueden parecerse a un sarcoma pleomórfico. En estos casos, el hallazgo de células malignas pequeñas con las características de mieloblastos, así como la positividad para CD43, lisozima, KP-1, PGM-1 y CD99 facilitan la identificación del tumor.

 

C. MELANOMA MALIGNO

El conocimiento de la historia clínica del paciente en relación a la posible existencia de una lesión melánica ya previamente diagnosticada, o simplemente la existencia de antecedentes de extirpación quirúrgica de una lesión pigmentada que no ha sido estudiada histopatológicamente, son datos no anatomopatológicos que sin embargo nos ayudan considerablemente a la hora de descartar un posible melanoma en tejidos blandos.

Al igual que señalamos más arriba al referirnos a los linfomas, no existen melanomas malignos de patrón pleomórfico primitivos de los tejidos blandos excepción hecha del denominado sarcoma de células claras de los tendones y aponeurosis o "melanoma de tejidos blandos" pero que morfologicamente resulta un tumor con un patrón morfológico bastante monomórfico y en el que no suele encontrarse un patrón pleomórfico.

De todas maneras, y ante un paciente con historia previa de melanoma y masa en partes blandas, antes de hacer un diagnóstico de sarcoma debemos descartar la posibilidad de que sea su enfermedad neoplásica previa la que está originando la masa en tejidos blandos. Para ello, y si el estudio de rutina con H&E no nos permitiera encontrar un tumor de células generalmente epitelioides (menos frecuentemente fusiformes), con características invaginaciones nucleares o telescopaje nuclear, y con citoplasmas conteniendo una variable cantidad de melanina en la tinción de plata de Fontana, podemos recurrir a la inmunohistoquímica con una bien definida batería de anticuerpos que debe incluir vimentina, proteina S-100 y HMB45 todos los cuales serán positivos en el melanoma maligno, y citoqueratinas junto con marcadores de diferenciación mesenquimal específica como HHF35, actina de músculo liso, mioglobina, desmina, etc. que deberán ser negativos si efectivamente se trata de un melanoma maligno.

 

D. TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES

En raras ocasiones puede un tumor de células germinales manifestarse como una masa en tejidos blandos, y, cuando así ocurre, suele tratarse de un germinoma extragonadal. Efectivamente, los tumores de células germinales localizados fuera de las gonadas, y más concretamente los que se localizan en línea media retroperitoneal, pueden aparecer clínicamente como una neoplasia de tejidos blandos.

En estos casos, y si el estudio microscópico de rutina con H&E no fuera efectivo para identificar un típico patrón de seminoma, o carcinoma embrionario, que suele serlo, debemos recurrir a los estudios de inmunohistoquímica para confirmar la sospecha diagnóstica. Así, un panel de anticuerpos que incluya citoqueratina, antígeno de membrana epitelial (EMA), alfa-feto-proteina (AFP) y hormona gonadotrofina coriónica (HCG) debiera ser suficiente para resolver el problema.

Por otra parte, otros tumores de células germinales como teratoma, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma tienen un patrón histopatológico tan característico que la sola tinción de H&E, junto con el análisis de la historia clínica, suele ser suficiente para su reconocimiento.

 

E. MESOTELIOMA

En algunas ocasiones el mesotelioma puede presentar un patrón sarcomatoide y con intenso atipismo nuclear que lo confunda con un sarcoma pleomórfico de los tejidos blandos.

En estos casos los estudios con técnicas rutinarias raramente son suficientes para llegar a un diagnóstico de certeza, por lo que debe recurrirse a la inmunohistoquímica. El panel de anticuerpos elegido para descartar o confirmar mesotelioma deberá incluir citoqueratinas de alto y bajo peso molecular, antígeno de membrana epitelial (EMA), vimentina, LeuM1, CD34 y calretinina.

 

 

SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS CON PATRÓN

PLEOMÓRFICO

En la Tabla III se incluye una relación de los sarcomas de los tejidos blandos que pueden presentarse con un patrón de crecimiento pleomórfico.

Tabla III

SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS CON PATRÓN PLEOMÓRFICO

 

HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO

LIPOSARCOMA PLEOMÓRFICO

RABDOMIOSARCOMA PLEOMÓRFICO

LEIOMIOSARCOMA PLEOMÓRFICO

TUMOR MALIGNO PLEOMÓRFICO DE NERVIO PERIFÉRICO

 

 

HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO

Aunque hasta hace poco tiempo fue considerado como el tipo más frecuente de sarcoma de los tejidos blandos, ahora se acepta que esta neoplasia representa únicamente un "cajón de sastre" donde se incluyen todos aquellos tumores que presentan como factor común un patrón pleomórfico y en los cuales no se ha podido demostrar una línea específica de diferenciación. Puede afirmarse, en consecuencia, que el diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno pleomórfico es un diagnóstico de exclusión.

La forma habitual de este tipo de tumor se caracteriza clínicamente por presentarse en pacientes a partir de los 40 años de edad, con un incremento de la frecuencia a medida que aumenta la edad. Se trata de tumores situados en los tejidos blandos profundos, en localizaciones frecuentemente intramusculares, y con tendencia a afectar al retroperitoneo, espalda y extremidades, sobre todo a nivel del muslo.

Desde el punto de vista macroscópico el histiocitoma fibroso maligno aparece como una tumoración grande con áreas múltiples de necrosis en la superficie de corte. Microscópicamente el tumor muestra una proliferación desordenada de células fusocelulares con ocasional patrón estoriforme o arremolinado, presencia de células multinucleadas con gran atipismo nuclear, formas bizarras, frecuentes figuras de mitosis atípicas, y un estroma que muestra gran cantidad de colágeno así como un número variable de células inflamatorias mononucleadas e histiocitos espumosos.

A pesar de que existen estudios de series amplias en las que se demuestra que si se realizan baterías de técnicas inmunohistoquímicas la mayoría de los denominados histiocitomas fibrosos malignos deberían ser reclasificados como variantes pleomórficas de liposarcoma, rabdomiosarcoma o leiomiosarcoma,

 

B) LIPOSARCOMA PLEOMÓRFICO

El liposarcoma pleomórfico es el menos común y consecuentemente el peor comprendido de los distintos tipos de liposarcoma. Representa el 10%-15% de todos los liposarcomas, se presenta en individuos adultos, y se localiza en porcentaje similar en retroperitoneo y tejidos blandos de las extremidades, sobre todo a nivel del muslo.

Desde el punto de vista histopatológico el liposarcoma pleomórfico incluye dos tipos de tumor fácilmente separables que tienen en común un patrón desordenado de crecimiento y la presencia de un enorme pleomorfismo celular incluyendo células gigantes muy pleomórficas, pero que difieren en su contenido de lípidos intracelulares.

El primer tipo, más frecuente, se parece a un HFM pero contiene, además, lipoblastos gigantes con núcleos bizarros e indentados, y citoplasmas acidófilos con gotas hialinas. En ausencia de estos lipoblastos univacuolados o multivacuolados característicos, este tipo de tumor es generalmente diagnosticado como HFM pleomórfico.

El segundo tipo de liposarcoma pleomórfico es menos frecuente. Se caracteriza básicamente por una proliferación de células grandes pleomórficas mezcladas con células mononucleadas más pequeñas. Ambos tipos celulares son multivacuolados y con gran cantidad de lípidos, y los lipoblastos son abundantes y fáciles de identificar.

El liposarcoma pleomórfico representa, junto con el liposarcoma de células redondas, un tipo muy agresivo de sarcoma de los tejidos blandos, con una supervivencia estimada de 21% a los cinco años.

 

C) RABDOMIOSARCOMA PLEOMÓRFICO

El rabdomiosarcoma pleomórfico es una variante poco común de rabdomiosarcoma que, a diferencia de los tipos embrionario y alveolar, generalmente se presenta en pacientes a partir de los 45 años de edad, con una edad media de aparición en la literatura de 56 años en el momento del diagnóstico, con una tendencia demostrada a afectar a los varones, y que se origina del músculo esquelético de las extremidades, sobre todo a nivel del muslo, pared torácica, retroperitoneo y región de la cabeza y el cuello. El tumor tiene un crecimiento rápido, y no es infr4ecuente el hecho de que los pacientes tengan metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico histopatológico.

Desde el punto de vista morfológico, el tumor es grande, generalmente mayor de 10 cm. de diámetro, y con áreas de hemorragia y necrosis en la superficie de corte. Microscópicamente, el rabdomiosarcoma pleomórfico puede distinguirse de los rabdomiosarcomas embrionario y alveolar por la presencia de un crecimiento desordenado y laxo de células grandes, pleomórficas, con núcleos hipercromáticos y citoplasmas intensamente eosinófilos. Al igual que en el rabdomiosarcoma embrionario, se observan rabdomioblastos en raqueta pero más atípicos y pleomórficos que en el tumor embrionario.

El signo histológico que más ayuda al diagnóstico, como ya se ha señalado más arriba, es el hallazgo de células grandes, con núcleos muy bizarros y atípicos, y citoplasmas intensamente eosinófilos, pero hay otros datos que ayudan en el diagnóstico como son fagocitosis por las células tumorales, glucógeno intracitoplasmático, y un infiltrado inflamatorio moderadamente denso.

El uso de técnicas inmunohistoquímicas es casi siempre obligado al tratar de confirmar el diagnóstico re rabdomiosarcoma pleomórfico. La demostración de diferenciación sarcomérica usando un panel de anticuerpos que incluya desmina, actina músculo-específica, mioglobina, miogenina y actina-alfa sarcomérica suele ser definitiva en el diagnóstico. Un nuevo anticuerpo, el MyoD1 ha demostrado tener gran sensibilidad y especificidad en el reconocimiento del rabdomiosarcoma pleomórfico y en su distinción de otros sarcomas pleomórficos de los tejidos blandos.

Al igual que otros sarcomas de patrón pleomórfico, el rabdomiosarcoma pleomórfico es una neoplasia clínicamente muy agresiva y que frecuentemente origina metástasis en periodos tempranos de la enfermedad, con una supervivencia no superior al 20% de los pacientes.

 

D) LEIOMIOSARCOMA PLEOMÓRFICO

En términos generales el leiomiosarcoma de los tejidos blandos se subdivide en cuatro grandes grupos, a saber: 1) Leiomiosarcoma intraabdominal, que se origina del retroperitoneo o del mesenterio, que representa el 40-45% de los casos, y que suele presentarse entre la quinta y séptima décadas de la vida, con predominio en mujeres. Son tumores de gran tamaño, difícilmente extirpables, que metastatizan a hígado y pulmón, y que presentan un curso agresivo con una supervivencia estimada del 20-30% a los cinco años; 2) Leiomiosarcoma de los tejidos blandos superficiales o profundos de las extremidades, que representa el 30-35% de los casos, se presenta en la misma edad que el anterior, y tiene preferencia por pacientes varones. La localización más frecuente es el muslo, tiene un porcentaje de metástasis del 50%, y la supervivencia a los cinco años es del 60-65%; 3) Leiomiosarcoma cutáneo, que representa el 15-20% de los casos, afecta a individuos jóvenes sobre todo varones, y se localiza preferentemente en las extremidades sobre todo en la porción distal de la pierna. Aunque las recidivas locales son frecuentes, el leiomiosarcoma cutáneo no presenta metástasis; y, 4) Leiomiosarcoma vascular, que representa el 5% de los casos y que generalmente se origina de la vena cava inferior o de grandes venas de las extremidades inferiores de pacientes a partir de 60 años de edad, con una marcada predilección por mujeres cuando se trata de tumores de la vena cava, y con una supervivencia del 20% a los cinco años.

Sin embargo, todas estas "formas clínicas" de leiomiosarcoma muestran básicamente el mismo patrón histológico, y cualquiera de ellas puede presentarse como un tumor altamente pleomórfico.

Desde el punto de vista morfológico, los leiomiosarcomas pleomórficos aparecen macroscópicamente como masas grandes, parcialmente encapsulados o pseudoencapsulados, y con áreas de necrosis en la superficie de corte. Microscópicamente, se requiere que el tumor muestra, al menos focalmente, una proliferación de fascículos de células alargadas y eosinófilas, con núcleos vesiculosos, ovoides o en forma de "cigarro puro", que presenten una positividad uniforme para actina de músculo liso y/o desmina en las tinciones inmunohistoquímicas, y que, desde el punto de vista ultraestructural se pueda demostrar diferenciación muscular lisa con filamentos longitudinales y vesículas de pinocitosis.

Una vez demostrada su naturaleza muscular lisa por los criterios más arriba expuestos, el leiomiosarcoma pleomórfico presenta áreas tan atípicas que recuerda al HFM pleomórfico, con presencia de células multinucleadas, grandes, con núcleos bizarros e hipercromáticos que muestran un elevado índice de mitosis atípicas.

 

E) TUMOR MALIGNO PLEOMÓRFICO DE NERVIO

PERIFÉRICO (TMNP pleomórfico)

El término tumor maligno de nervio periférico es el usado actualmente para referirse a un sarcoma de tejidos blandos hasta ahora conocido como schwanoma maligno, o sarcoma neurogénico, o neurofibrosarcoma.

Aproximadamente la mitad de estos tumores se originan de novo y la otra mitad lo hacen de nervios afectados por neurofibromas en el contexto del Tipo I de enfermedad de von Recklighausen. Debido a la poca frecuencia de esta neoplasia maligna y a su dificultad para reconocerla, frecuentemente se cometen errores consistentes en diagnosticar este tumor como otro sarcoma de los tejidos blandos. Sin embargo, existen tres circunstancias en las que, en presencia de un sarcoma de tejidos blandos, debe sospecharse el diagnóstico de TMNP, a saber: 1) Cuando el tumor se desarrolla en un paciente con enfermedad de von Recklinghausen tipo I; 2) Cuando el tumor se origina de manera obvia en el compartimento de un nervio de calibre mayor; y, 3) Cuando el tumor maligno aparece en continuidad con un neurofibroma.

Aunque la mayoría de los tumores muestran un patrón microscópico bastante monótono y formado por una proliferación difusa de células de Schwann pequeñas, fusiformes y con características prolongaciones serpentiformes, algunos tumores pueden ser extremadamente pleomórficos y simular en cortes de H&E un patrón de liposarcoma pleomórfico o HFM pleomórfico. Sin embargo, un panel de anticuerpos inmunohistoquímicos para células de Schwann, incluyendo proteina S-100 y Leu7, junto con estudios ultraestructurales que demuestren células neoplásicas conteniendo invaginaciones de membrana celular, material de membrana basal discontinuo, uniones intercelulares y gránulos densos, deben ser suficientes, en el contexto clínico apropiado, para hacer el diagnóstico de TMNP pleomórfico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE SARCOMAS DE TEJIDOS

BLANDOS DE PATRÓN PLEOMÓRFICO

El problema de hacer el diagnóstico diferencial entre el histiocitoma fibroso maligno pleomórfico (HFM pleomórfico) y otros sarcoma de patrón pleomórfico puede entenderse fácilmente si tenemos en cuenta que muchos de estos últimos fueron inicialmente clasificados como HFM pleomórfico por presentar un grado semejante de pleomorfismo celular.

El liposarcoma pleomórfico en particular suele tener áreas que se asemejan mucho al HFM pleomórfico, pero: 1) Generalmente no muestra patrón estoriforme o arremolinado de crecimiento; 2) Tiene menos colágeno en el estroma; 3) Muestra signos de diferenciación celular específica, es decir, actividad lipoblástica; y, 4) Aunque existe grasa intracelular en ambos tumores, los lípidos en el HFM pleomórfico muestran una distribución más finamente granular y no producen indentaciones o escotaduras del núcleo.

Existen, sin embargo, casos de tumores denominados "desdiferenciados" en los cuales podemos encontrarnos con áreas que muestran un patrón microscópico idéntico al de un HFM pleomórfico. Esta serie de tumores incluye a liposarcoma, leiomiosarcoma, schwanoma maligno, condrosarcoma y osteosarcoma extraesquelético. Se acepta que en estos casos el tumor sea diagnosticado teniendo en cuenta la zona de diferenciación más específica.

La separación entre HFM pleomórfico y rabdomiosarcoma pleomórfico puede también representar ciertas dificultades, y, de hecho, las típicas células multinucleadas atípicas intensamente eosinófilas del HFM fueron inicialmente consideradas rabdomioblastos y, en consecuencia, muchos HFM pleomórficos fueron clasificados y diagnosticados como rabdomiosarcomas pleomórficos. Sin embargo, el rabdomiosarcoma pleomórfico: 1) Está compuesto por células que muestran citoplasmas uniforme e intensamente eosinófios; 2) Las células se ordenan más en "empedrado", ajustadas unas a otras; 3) Tiene mucha menos colágena en el estroma; y, 4) Las células muestran estriaciones transversales. Debe señalarse, sin embargo, que la presencia de estriaciones transversales no es evidencia suficiente de diferenciación rabdomioblástica ya que la microscopía electrónica ha demostrado que dichas estriaciones transversales corresponden a células que contienen filamentos similares a la actina y que estas organelas pueden aparecer en varios tipos de células neoplásicas tanto mesenquimales como epiteliales.

En consecuencia, el diagnóstico de rabdomiosarcoma pleomórfico debe limitarse a los raros casos de sarcoma que muestran: A) Estriaciones transversales en microscopía de luz; B) Filamentos delgados (6-8 nm) y gruesos (12-15 nm) así como material de banda Z en microscopía electrónica; o, C) Expresión de una proteina muscular específica (p.e.: MyoD1, mioglobina, miogenina) en estudios inmunohistoquímicos. Debe tenerse en cuenta que la expresión aislada de desmina no justifica por si misma el diagnóstico de rabdomiosarcoma, ya que los miofibroblastos pueden expresar este antígeno, y además, distintos tipos de sarcoma pueden también expresar este antígeno de manera anómala.

El diagnóstico diferencial entre el HFM pleomórfico y el carcinoma pleomórfico puede representar un problema para el patólogo sobre todo el casos de HFM compuestos por una proliferación de células poligonales o redondas desordenadamente dispuestas y sin mostrar un patrón estoriforme. Cuando este tipo de tumores pleomórficos se presentan en estructuras viscerales o afectando a partes blandas de pacientes con historia clínica de neoplasia epitelial maligna deben ser cuidadosamente estudiados para descartar signos de diferenciación epitelial. En estos casos tinciones histoquímicas para mucina y glucógeno pueden ser de gran valor, así técnicas inmunohistoquímicas con un panel de anticuerpos que deberá incluir citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial (EMA) así como posibles anticuerpos específicos de valor reconocido para tipos concretos de carcinoma en caso de concordar con la historia neoplásica del paciente (PSA, tiroglobulina, TTF-1, calcitonina, CEA, etc.). La microscopía electrónica puede resultar también de ayuda al demostrar rasgos de diferenciación epitelial no apreciables con microscopía de luz convencional tales como tonofilamentos y uniones desmosómicas.

La separación entre HFM pleomórfico y otros tumores fibrohistiocitarios más superficiales no suele representar problema. El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor superficial con un muy notable patrón estoriforme o arremolinado, que, además, muestra una citología monótona de células fusiformes ordenadas en un patrón exageradamente estoriforme y en el que, por definición, no existen células multinucleadas pleomórficas ni generalmente áreas de necrosis. Por otra parte, la separación entre HFM pleomórfico y fibroxantoma atípico de la piel se me antoja puramente artificial ya que, en mi experiencia, el fibroxantoma atípico es un HFM pleomórfico de localización superficial.

En algunas ocasiones el HFM pleomórfico puede parecerse a la enfermedad de Hodgkin sobre todo cuando se trata de tumores en los que las células histiocitoides están mezcladas con células inflamatorias. Sin embargo, la localización extraganglionar del tumor y el hallazgo de grupos amplios o haces bien conformados de células fusiformes ayudan al reconocimiento del HFM. En casos excepcionales y cuando un HFM metastatiza a un ganglio linfático, el parecido puede ser tan enorme que la separación histológica puede no ser posible sin emplear inmunohistoquímica. En estos casos un panel que contenga LeuM1 (CD15) y CD30 resolverá el diagnóstico.

Otro de los problemas de diagnóstico diferencial que puede presentarse en sarcomas de patrón pleomórfico es, por una parte, la separación entre el rabdomiosarcoma pleomórfico y los otros dos tipos de rabdomiosarcoma, y, por otra parte, la distinción entre el rabdomiosarcoma pleomórfico y el leiomiosarcoma pleomórfico. En cuanto al primer problema diagnóstico, debemos señalar que, aunque los tipos embrionario y alveolar de rabdomiosarcoma puedan presentar signos de pleomorfismo celular, un estudio amplio del tumor suele desvelar la presencia de áreas típicas de diferenciación embrionaria o alveolar en dichos tumores. Por otra parte, y mientras que estos dos últimos subtipos de rabdomiosarcoma afectan a niños y adolescentes, el rabdomiosarcoma pleomórfico es un tumor de la edad adulta.

El rabdomiosarcoma pleomórfico puede presentarse con un patrón fasciculado que imite al leiomiosarcoma pleomórfico. Sin embargo, todos los leiomiosarcomas pleomórficos muestran áreas de bajo grado histológico compuestas por un patrón fascicular bien definido y formado por células fusiformes con característicos signos de diferenciación muscular lisa. Por otra parte, y desde el punto de vista inmunohistoquímico, ambos tumores muestran inmunoreactividad para actina y desmina. Sin embargo, la positividad para mioglobina, MyoD1 y miogenina debe orientar el diagnóstico hacia rabdomiosarcoma.

 

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Varela Durán, J.: Tumores de tejidos blandos con patrón pleomórfico. En Postura del patólogo ante un tumor de partes blandas con sospecha de malignidad clínica. XXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (Madrid, 29-31 de Mayo de 2003). Curso corto. Pags. 1-13, Marzo 2003.

Palabras clave: sarcoma, tejidos blandos, histiocitoma fibroso maligno pleomórfico, liposarcoma pleomórfico, rabdomiosarcoma pleomórfico, leiomiosarcoma pleomórfico, tumor maligno pleomórfico de nervio periférico.

 

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   © SEAP. Sociedad Española de Anatomía Patológica

Actualizado: 09/07/2003