Tumores fusocelulares

Manuel Florentino Fresno Forcelledo

La clasificación histológica exacta de los tumores de tejidos blandos es un dato muy importante ya que contribuye significativamente a determinar su pronóstico. Las características diagnósticas mas importantes que permiten su clasificación son la morfología celular y el patrón de crecimiento.

El fenotipo tumoral se reconoce por el parecido que las células tumorales tienen con las células mesenquimales normales. Por desgracia estos datos, en ocasiones, no bastan para diferenciar un tipo de tumor de otro, sobre todo en los tumores peor diferenciados, por lo que, con frecuencia, es preciso recurrir a técnicas inmunohistoquímicas, microscopia electrónica y genética molecular.

Si aceptamos que una parte de los tumores de partes blandas se originan en elementos fibroblásticos y/o miofibroblasticos y que la mayor parte de estos crecen con un patrón fusocelular, es fácil entender que el patólogo frente a un tumor con este patrón de crecimiento fusocelular tendrá que pensar inicialmente en un tumor de partes blandas. Aunque lo anterior es cierto, también lo es el que muchos otros tumores de partes blandas o de otro origen pueden presentar una morfología fusocelular predominante o asociada a otros patrones texturales, por lo que el crecimiento fusocelular no implica necesariamente origen fibro-miofibroblástico.

En algunos casos (en torno al 10-15%) la ausencia de rasgos diferenciales no permite una tipificación histológica concreta. Los tumores que con mayor frecuencia pueden remedar sarcomas fusocelulares son: carcinomas epidermoides, melanomas malignos, linfomas pleomórficos y carcinomas renales. En estos casos tanto la microscopia electrónica como y fundamentalmente la inmunohiostoquímica son de gran utilidad. Me referiré fundamentalmente a los tumores de origen fibroblástico y/o miofibroblástico y a aquellos tumores de otro origen histogenético con un patrón de crecimiento exclusivo o predominantemente fusocelular

1. TUMORES CON PATRON DE CRECIMIENTO PREDOMINANTEMENTE FUSOCELULAR

Dentro de este grupo de tumores originados en fibroblastos y/o miofibroblastos, de especial interés para el patólogo, por los problemas de diagnóstico diferencial que pueden plantear se encuentran la Fascitis nodular y las fibromatosis

Es la lesión fibrosa peudosarcomatosa mas frecuente. Se trata de lesiones reactivas no neoplásicas que por sus características de celularidad alta, presencia de células atípicas y frecuentes mitosis pueden confundirse con procesos malignos.

Macroscopicamente son lesiones de un tamaño generalmente inferior a 5 cm., de coloración blanco grisácea. La gran mayoría de las lesiones se originan en la fascia superficial desde la que crecen hacia el tejido subcutáneo como nódulos redondeados u ovales bien circunscritos. Histologicamente la fascitis nodular puede tener patrones cambiantes, pero son característicos y permiten su identificación los siguiente: 1) Proliferacion de fibroblastos de aspecto inmaduro que se disponen al azar o formando fascículos cortos e irregulares en un estroma con frecuentes cambios mixoides ;2) presencia de abundantes capilares sanguíneos con extravasación de hematíes y un número variable de células inflamatorias, preferentemente linfocitos ;3) infiltración de tejidos vecinos, generalmente grasa puede dar lugar a su confusión con el liposarcoma;4) las células muestran tamaños y formas variables con atipia moderada y frecuentes mitosis. Dependiendo de su celularidad y de la cantidad de estroma mixoide la fascitis nocular puede simular un histiocitoma fibroso, fibromatosis o fibrosarcoma..

Con el término de fibromatosis se designa un grupo de entidades anatomoclínicas caracterizadas por una excesiva proliferación fibroblástica, abundante formación de colágena y frecuentes recidivas tras la extirpación quirúrgica pero sin capacidad metastatizante. Tienen una amplia difusión anatómica y afectan a cualquier grupo de edad, aunque algunas son típicas de la infancia y otras son mas características de la edad adulta como las fibromatosis palmar y plantar y el tumor desmoide o fibromatosis de tipo desmoide. Las formas adultas son mas frecuentes que las que afectan a niños y jóvenes. Dado su carácter infiltrativo y la abundante celularidad que presentan algunas de estas lesiones, su distinción de un fibrosarcoma de bajo grado histológico puede ser extremadamente difícil.

El fibrosarcoma es un tumor de los tejidos blandos que actualmente se diagnostica menos frecuentemente debido a su mejor caracterización y que muchos de los tumores considerados anteriormente como fibrosarcomas han sido reclasificados recientemente como fibromatosis agresivas (desmoides) o como histiocitomas fibrosos malignos. Su localización mas frecuente es extremidades inferiores y tronco.

Se trata de lesiones infiltrantes, no encapsuladas, blandas con aspecto de "carne de pescado" con frecuentes áreas de necrosis y hemorragia. El cuadro histológico se caracteriza por una proliferación de células fusiformes con bastante uniformidad en cuanto a tamaño y forma. Característicamente las células se ordenan en fascículos que se entrecruzan de forma característica a modo de "espina de pescado". Los tumores menos diferenciados son muy celulares, presentan numerosas mitosis, acusado pleomorfismo celular y son frecuentes las áreas de hemorragia y necrosis. Las técnicas inmuhohistoquímicas son de poca ayuda en el diagnóstico diferencial ya que no poseen ningún marcador específico. El diagnóstico diferencial se establece con otros sarcomas fusocelulares como el histiocitoma fibroso maligno, el leiomiosarcoma, la forma monofásica del sarcoma sinovial y sarcomas neurogénicos.

Se trata de una entidad definida recientemente y posiblemente diagnosticada previamente como fibrosarcoma de bajo grado o fibromatosis. Es mas frecuente en cabeza y cuello en pacientes jóvenes o adultos de mediana edad. Microscópicamte recuerda a una fibromatosis si bien muestra una mayor celularidad y las células presentan una mayor atipia nuclear. El tumor presenta una tendencia a invadir planos musculares con un patrón que recuerda a la miositis proliferativa. Inmunohistoquícamente muestran positividad para desmina y/o actina de musculo liso..

Se trata de tumores infiltrantes que pueden alcanzar gran tamaño y que con frecuencia dan lugar a recidivas múltiples y finalmente a diseminación metastásica con muy mal pronóstico. Microscópicamente muestran un patrón histológico muy variable. Pueden predominar áreas con un patrón sarcomatoso constituido por células fusiformes recordando a un fibrosarcoma o a un histiocitoma fibroso maligno. En otras áreas, las células pueden semejar a células de Schwann con extensiones bipolares prominentes. Con frecuencia se observan espacios acelulares en torno a vasos. Las áreas de necrosis pueden ser extensas, siendo frecuentes las mitosis y la anaplasia nuclear alta. Al contrario de la positivad para proteina S100 en la mayoría de casos de tumores neurales benignos, en los tumores malignos únicamente la mitad de los casos se muestran positivos. Dada la escasa diferenciación de la mayoría de los tumores, el estudio con microscopia electrónica es generalmente de poca ayuda diagnóstica. El diagnóstico de seguridad solo es posible muchas veces en pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen o cuando el tumor está claramente ralacionado con un nervio periférico.

Sarcoma sinovial monofásico

Se han descrito formas monofásicas de sarcoma sinovial caracterizadas por estar constituidos exclusivamente por un componente fusocelular. La forma exclusiva o predominante fusocelular es muy dificil de diferenciar del fibrosarcoma, si bien los núcleos suelen ser de bordes mas redondeasos que los del fibrosarcoma.. La realización de técnicas inmunohsitoquímicas ha facilitado en gran medida los problemas de diagnóstico diferencial que se plantean tanto en la forma clásica como en la variantes monofásicas. Tanto el componente pseudoepitelial como el fusocelular muestran positividad para la queratina y el antigeno de membrana. Con la vimentina únicamente se advierte positividad en el componente fusocelular.

TUMORES DE MUSCULO LISO

Los tumores de músculo liso muestran un patrón de crecimiento preferentemente fusocelular. Se trata de tumores comunes que muestran una amplia distribución topográfica.

El leiomiosarcoma de tejidos blandos es una neoplasia poco frecuente. Las formas intraabdominales representan casi la mitad de los casos y se observan mas frecuentemente en retroperitoneo, mesenterio y epiplon. Un tercio de los casos se localizan en extremidades inferiores en zonas subcutáneas o profundas. Por último, las forma cutáneas representan hasta un 20%. Los leiomiosarcomas vasculares representan aproximadamente el 5% de todos los casos.

Macroscópicamente son tumores bien delimitados. Las formas profundas suelen ser mayores, mas blandas y con mayor tendencia a la necrosis, la hemorragia y las degeneraciones quísticas.

Microscópicamente los leiomiosarcomas muestran un patrón de crecimiento preferentemente fusocelular estando constituidos por células fusiformes que se ordenan en fascículos entrelazados. Los núcleos muestran unos extremos elongados con bordes redondeados. Pueden reconocerse empalizadas nucleares con facilidad una caracteristica que puede plantear problemas de diagnóstico con tumores nerviosos periféricos. Pueden observarse, en grado variable, núcleos anaplásicos, bizarros y picnóticos que en casos extremos de atipia pueden remedar al histiocitoma fibroso maligno. Una característica que puede ser de ayuda diagnóstica es la presencia de vacuolas citoplasmáticas localizadas a ambos extremos del núcleo El número de figuras mitóticas por campo de gran aumento es una característica importante de malignidad. Inmunohistoquímicamente, tanto las forma benignas como malignas son positivas para desmina, vimentina, actina y mioglobina, componentes de la membrana basal como colágeno IV y laminina. También se ha documentado positividad intensa para algún tipo de citoquetarina..

Los tumores de origen fibrohistiocítico presentan, además de células histiocitarias áreas predominantemente fusocelulares, generalmente organizadas en un patrón arremolinado o estoriforme: Histiocitoma fibroso benigno, dermatofibrosarcoma protuberans y fibroxantoma atípico. Algunas variedades de otros sarcomas de partes blandes pueden presentar áreas fusocelulares como el rabdomiosarcoma embrionario fusocelular o el liposarcoma desdiferenciado de los que no nos ocuparemos aquí ya que serán tratados a lo largo de este curso.