Dra. Carmen Bellas.
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

El tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) es un tejido linfoide que aparece fuera de los ganglios linfáticos, en el seno de las mucosas y en otros órganos. No se organiza en estructuras independientes, pero tiene una estructura histológica similar a los ganglios linfáticos. Normalmente se encuentra en íleon terminal, pero aparece en otras zonas después de estímulos antigénicos por procesos inmunológicos o infecciosos. De este tejido derivan linfomas que reproducen la estructura del MALT, aunque con características inequívocas de malignidad.

Los linfomas MALT pueden aparecer en el estómago, intestino, bronquio, tiroides, mama, riñón, anejos oculares y otros órganos, pero el mejor conocido (y el modelo) es el gástrico.

En el estómago, el tejido linfoide MALT aparece como gastritis folicular después de la infección por el H. Pylori, que estimula específicamente linfocitos T de la mucosa gástrica. De esta forma, se generan autoantígenos que a su vez condicionan una respuesta B policlonal. Es en el curso de esta respuesta B policlonal cuando puede tener lugar la transformación maligna mediada por de lesiones moleculares.

Se ha identificado diversas alteraciones moleculares asociadas a la aparición de linfomas MALT en los diversos órganos MALT. Se trata de la t(11;18) (q21:q21) (API12/MALT), t(1;14) (p22;q32) (bcl0/MALT1) y la t(14;18) (q31q21) (MALT1/IgH). La más frecuente es la t(11;18) aparece en el 30-40% de los casos y se asocia a resistencia a antibióticos y estadios avanzados de la enfermedad. La t(1;14) se encuentra en un 10-20% de linfomas MALT (solo gástricos y pulmonares) y se asocia a sobreexpresión nuclear de Bcl10. Ambas contribuyen a desregular el sistema NF-k b , importante en mecanismos de apoptosis, inflamación y respuesta inmune. La t(14;18) es rara, es diferente de las t(14;18) de los linfomas foliculares y se ha descrito en linfomas MALT en localizaciones ajenas al tracto gastrointestinal y pulmón.. La mayoría de los casos permanecen localizados en el estómago, pero pueden diseminarse a otras estructuras próximas y distantes (ganglios, médula ósea y otras áreas MALT) y progresar, después de cambios moleculares no bien conocidos, hacia linfomas de alto grado. Debido a la posibilidad de diseminación es necesario hacer un estudio de extensión, igual que en los linfomas nodales.

En cuanto a la patología la mayoría se localizan en antro, con una macroscopía de ulcera o áreas engrosadas de aspecto inflamatorio. Se observan folículos no neoplásicos rodeados de infiltrados neoplásicos. El infiltrado tumoral invade individualmente a las glándulas conformando las características lesiones linfoepiteliales. Aunque el término centrocito-like es el más común para describir el aspecto de citológico de las células neoplásicas, sus características citológicas son muy variables, pudiendo parecerse éstas a linfocitos pequeños o a células B monocitoides. Se pueden observar además de forma salpicada, blastos transformados y también plasmacitosis en la superficie epitelial. El linfoma puede colonizar los folículos reactivos y tener una apariencia folicular. Este tipo de linfoma es característicamente multifocal.

En las pequeñas biopsias endoscópicas el diagnóstico diferencial entre linfomas MALT y gastritis crónicas floridas asociadas a H. pylori puede ser difícil. En estos casos aplicar el sistema de score histológico de Wotherspoon puede ayudar.

Los ganglios linfáticos afectos presentan un infiltrado interfolicular típico que rodea los folículos y ocupa el área correspondiente a la zona marginal, expandiéndola. Si las células del linfoma tienen aspecto monocitoide, la histología del ganglio puede ser indistinguible de un linfoma nodal primario de tipo B monocitoide.

En el estudio inmunohistoquímico las células neoplásicas son: CD20+ y CD5/CD10/D1-. Los genes de las Inmunoglobulinas están mutados con mutaciones de tipo ongoing. La detección de un patrón monoclonal en el estudio del gen IgH mediante PCR (FR2 y FR3) puede ser de gran ayuda en el diagnóstico pero hay que tener cuidado, porque se han descrito reordenamientos clonales del gen IgH en casos de gastritis folicular florida por H pylori.

El aspecto clínico más importante de los linfomas MALT del estómago consiste en la posibilidad de que los casos localizados desaparezcan después de la erradicación del H. pylori, el estímulo que los ha hecho aparecer. Entre el 60-90% de los casos, se consigue una remisión histológica después de la erradicación del H pylori que se mantiene a largo plazo en la mayoría de los casos, pero en más de la mitad de ellos persiste una población clonal residual cuya significación futura se desconoce. Los casos que no responden deben tratarse con quimioterapia, radioterapia o cirugía.

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