Tanto en la Trombocitemia Esencial (TE) como en la Policitemia Vera (PV), la afectación del bazo es variable y generalmente de escasa entidad en lo que se refiere a la ocupación por elementos mieloides activos, observándose únicamente esplenomegalia prominente en casos de mielofibrosis acompañante que se traduce en mayor implicación esplénica en la hematopoyesis extramedular. Los hallazgos morfológicos en la TE y PV suelen ser diferentes a los hallazgos que aparecen en la Mielofibrosis Primaria o Metaplasia Mieloide Agnogénica (MFP/MMA). En ésta última, existe una esplenomegalia prominente que puede alcanzar hasta 4000 grs y se aprecia engrosamiento capsular, pudiendo encontrarse infartos antiguos subcapsulares. Se encuentran focos de hematopoyesis extramedular trilineal, en la pulpa roja, frecuentemente con presencia de megacariocitos de aspecto displásico. También es constante la fibrosis perisinusoidal, que siendo inicialmente reticulínica puede progresar a fibrosis colágena franca. Frecuentemente, se hallan signos de hipertensión portal con cuerpos de Gamna-Gandy, etc...

En la PV y TE existe una esplenomegalia leve o moderada que afecta aproximadamente al 90% de los pacientes con PV y al 50% de los casos de TE, donde sin embargo debe tenerse en cuenta la posibilidad de la atrofia esplénica. Pueden existir focos de trombosis e infartos, aunque con menor frecuencia en la TE. Los sinusoides suelen presentar grupos de histiocitos, aunque los grupos de siderófagos no son frecuentes. Habitualmente, los focos hemopoyéticos en la PV son escasos o inexistentes y si se encuentran pueden indicar la conversión de la enfermedad hacia una mielofibrosis. La trombosis de la vena esplénica progresiva es una complicación infrecuente que puede conducir a la aparicion de hipertensión portal o sangrado por varices esofágicas. La aparición de dolor abdominal en el contexto de una PV suelen estar en relación con la esplenomegalia y más infrecuentemente, a infartos.

Una esplenomegalia severa en el seno de la TE se puede asociar a trombosis portal o indicar también progresión hacia mielofibrosis. También puede llegar a producirse típicamente, atrofia esplénica. Se trata de autoesplenectomías secundarias a infartos esplénicos extensos secundarios a trombosis repetidas de la arteria esplénica en relación con la enfermedad. En estas situación, el numero de plaquetas circulantes se dispara al no haber un "pool" de recaptación por el bazo. Otras causas de infartos esplénicos al margen de los SMPC, se presentan en sujetos con anemia de células falciformes, vasculitis sistémicas, leucemias agudas, endocarditis bacterianas e incluso, tumores próximos, como los pancreáticos, que compriman la vasculatura esplénica.

La LMC es un síndrome mieloproliferativo crónico frecuente (20% de las leucemias) y generalmente, de fácil diagnóstico, que suele presentarse a cualquier edad, si bien la mediana se halla en torno a los 50 años. La mayoría de los casos muestran un grado variable de trombocitosis. El frotis de SP es generalmente diagnostico, con marcada leucocitosis (>50.000) en todos los estadios madurativos, basofilia absoluta y frecuente (30-50%) trombocitosis. La histología medular es muy sugerente, siempre que se valoren adecuadamente los megacariocitos. El hallazgo exploratorio más frecuente es la esplenomegalia (50% casos). Dejada a su evolución natural, la enfermedad progresa rápidamente a la fase de crisis blástica en 3-5 años. Esta fase frecuentemente se precede de una fase de aceleración, en la cual suelen aumentar la cifra de basófilos en SP y otras alteraciones como aumento de la leucocitosis, anemia, trombocitosis o trombocitopenia, blastos circulantes, mielodisplasia y fibrosis reticulínica en la biopsia de MO. En un tercio de los casos, la crisis blástica suele ser linfoide (tdt/CD10+), mientras que en los dos tercios restantes, es no linfoide y heterogénea morfológicamente. El diferenciarlas es importante, puesto que tiene consecuencias terapéuticas claras, como se puede ver en el presente paciente. Aunque eventualmente ambas situaciones son fatales, las crisis linfoblásticas son generalmente manejables con QTP. El tratamiento en la fase crónica es con hidroxiurea, busulfán, etc y si bien existen actualmente grandes esperanzas e n terapias farmacológicas alternativas (inhibidores específicos de kinasa bcr-abl), el único tratamiento potencialmente curativo es el TMO.

El marcador típico de la LMC, el cromosoma Filadelfia, fue descubierto en 1960 y finalmente, tras estudios de bandas, se concluyó en 1973 que correspondía a una translocación prácticamente constante entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22 [t(9;22)(q34;q11)], generándose como consecuencia además, dos cromosomas derivativos 9q+ y 22q-. Este es el tipo de translocación típica y se halla presente en el 90% de los casos. Se han descrito variantes además, en el 5% de los casos. El cromosoma Ph se halla presente en todas las líneas celulares, incluidas las linfoides, indicando el carácter truncal de la enfermedad. Durante la fase de aceleración y transformación ocurren además, una serie de cambios adicionales, secundarios no aleatorios, como duplicación del Ph, trisomía 8, iso(17q) y +19. El cromosoma Ph se puede encontrar también en el 5% de niños y en el 15-30% de adultos con LLA así como en el 2% de pacientes con LANL.

En todos los casos de LMC se produce una fusión entre el gen bcr en el cromosoma 22 y el abl en el 9, originándose un tránscrito de fusión y una proteína híbrida BCR-ABL, que tiene una actividad tirosín-quinasa constitutiva. Dependiendo del lugar del punto de rotura cromosómico, la proteína resultante puede variar, con un pm de entre 185-230 kd. Casi todos los pacientes con LMC convencional, en fase crónica, presentan la proteína de 210 kd, mientras que los casos de LLA Ph+ frecuentemente tienen la de 185 kd, con una actividad kinasa y oncogénica notablemente más potente. La forma de 230 kd parece asociarse a una forma más indolente de LMC. La presencia de la proteína de fusión y la basofilia pueden anteceder en varios años a la aparición de la enfermedad, como se ha visto en supervivientes a las explosiones nucleares japonesas. Últimamente, se están estudiando de forma intensiva las delecciones que se producen en las proximidades del punto de rotura cromosómico, en el cromosoma derivativo en el momento de la génesis de la translocación las cuales podrían jugar un papel pronóstico en la progresión de la enfermedad.

La presencia del cromosoma Ph es por tanto un marcador selectivo de la enfermedad y su detección puede emplearse tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento de la enfermedad. Su presencia puede hacerse mediante citogenética convencional o mediante métodos moleculares, generalmente RT-PCR. Actualmente, se dispone en el mercado de sondas adecuadas para su determinación mediante FISH, que resultan muy cómodas. Esta situación es un ejemplo de la utilidad de efectuar improntas convencionales, secadas al aire, sin necesidad de fijador alguno, para la realización de técnicas de FISH, de forma mucho menos engorrosa que a partir de cortes parafinados. Esto permite el remitirlas desde cualquier centro a otro en las cuales se disponga de los medios para efectuar el estudio. Mediante esta misma técnica, se puede detectar también la t(11;14) en los linfomas del manto. En este ultimo caso, el rendimiento es sensiblemente superior al obtenible mediante cualquier otro método molecular al uso. La técnica es utilizable además, de forma retrospectiva, en improntas de años de antigüedad, como hemos tenido la oportunidad de comprobar personalmente en ganglios y aspirados de médula ósea. También se puede efectuar en frotis de PAAF (secados al aire). La técnica permite además, en le caso de la LMC, analizar posibles cambios secundarios de diverso tipo. En uno de nuestros enfermos, se pudo demostrar la presencia de fusiones Ph+ múltiples, acorde con una fase de transformación blástica.

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