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CURSO CORTO DE HEMATOPATOLOGÍA Problemas diagnósticos en linfomas no-Hodgkin de presentación ganglionar Dr. Elías Campo.
Introducción Las neoplasias linfoides son un grupo heterogéneo de tumores definidos por un conjunto de características morfológicas, fenotípicas, genéticas y moleculares particulares en cada tipo de linfoma. El estudio de cada una de estas perspectivas proporciona una información complementaria para el diagnóstico preciso de estos tumores. En algunos de ellos, la morfología es suficiente para establecer el diagnóstico con cierta seguridad pero en otros casos se requiere la conjunción del fenotipo u otros aspectos adicionales.(TNHLP 97) La necesidad de técnicas complementarias a la morfología se hace particularmente evidente ante determinados patrones arquitecturales o citológicos con aspectos similares entre distintas entidades o incluso con proliferaciones linfoides reactivas. Por otra parte, la existencia de dos proliferaciones linfoides distintas en un mismo ganglio linfático (linfoma compuesto) puede causar de problemas en el diagnóstico diferencial. Patrón arquitectural: Una fuente de problemas diagnósticos en las neoplasias linfoides ganglionares es el patrón de crecimiento arquitectural de las células. Los linfomas no-Hodgkin pueden adoptar en los ganglios linfáticos diversos patrones de crecimiento relativamente similares entres diversos linfomas y que también en ocasiones plantean problemas con procesos reactivos. a) Patrón de crecimiento nodular/folicular El prototipo de linfoma con patrón de crecimiento folicular es el linfoma folicular. Este tumor se caracteriza por una proliferación celular compuesta de una proporción variable de centrocitos y centroblastos en el seno de una trama de células foliculares dendríticas. En ocasiones, se plantea el problema de diagnostico diferencial con hiperplasias reactivas atípicas. En estos casos, la expresión de bcl-2, la detección de clonalidad o la presencia de un reordenamiento de bcl-2 ayudarán en el diagnóstico. Un problema relativamente común es el diagnóstico diferencial entre un linfoma folicular y un linfoma de células del manto (LCM) con un patrón nodular que en algunos casos de este linfoma puede ser muy manifiesto. La monotonía de las células con ausencia de centroblastos debe sugerir un LCM. Además, las irregularidades de las células en los LCM son menos pronunciadas que en los LF. Sin embargo, la presencia ocasional de centroblastos residuales en un centro germinal colonizado por LCM puede dificultar el diagnóstico ente estos dos tumores. Los estudios inmunofenotípicos de CD5, cyclin D1, CD10, y bcl-6 deben clarificar el diagnóstico (Tabla 1). En ocasiones, pueden encontrarse hiperplasias de folículos linfoides primarios o hiperplasias de la zona del manto, como se observa en ocasiones en la enfermedad de Castleman, que pueden plantear un problema de diagnóstico diferencial con el LCM (Hunt 01, Menke 96). Sin embargo, en estas circunstancias, los linfocitos no tienen las irregularidades observadas en los LCM, la arquitectura ganglionar suele estar conservada, y la presentación clínica suele corresponder a pacientes jóvenes con ganglios localizados. La negatividad para CD5 y ciclina D1, así como la falta de clonalidad deben excluir el diagnostico de LCM. b) Patrón de zona marginal Algunos linfomas adoptan un patrón de crecimiento en la zona marginal del folículo. El prototipo de estos linfomas es el linfoma de la zona marginal de tipo MALT. Estos tumores se caracterizan por una proliferación de células denominadas B-monocitoides con un citoplasma claro y núcleo ligeramente indentado. Este tipo de crecimiento proporciona un aspecto a pequeños aumentos de un halo claro alrededor de los folículos. En estos tumores existe también una proliferación de células de tipo centrocitoide y una población con diferenciación plasmacitoide. Aunque en este linfoma las células se disponen en una zona exterior a la zona del manto, es frecuente observar una colonización del centro germinal. Este fenómeno no es exclusivo del LZM ya que puede observarse también en el LCM. Otros tipos de linfomas pueden presentar un patrón de crecimiento relativamente similar. Particularmente, algunos linfomas de células del manto pueden tener células con un relativamente abundante citoplasma claro que al crecer alrededor de centros germinales preservados sugieren un LZM. (Swerdlow 1998, Campo 1999) La identificación de áreas de LCM típico y la ausencia de una zona del manto deben sugerir el diagnóstico correcto que deberá confirmarse inmunohistoquímicamente. (Tabla 1) El linfoma folicular puede presentar un aparente patrón de crecimiento en la zona marginal particularmente cuando afecta al bazo (Piris 1998). Algunos linfomas foliculares presentan una cierta "diferenciación marginal" con células de citoplasma claro que se sitúan en la periferia de los folículos. Es interesante conocer que estas células suelen perder la expresión de CD10. Por otra parte, en algunos casos las células grandes de tipo centroblástico se sitúan en la zona externa del folículo dando una imagen a pequeño aumento de zona clara. Esta imagen también se ha denominado "patrón invertido" del linfoma folicular. El aparente peor pronóstico observado en linfomas foliculares con "diferenciación monocitoide o marginal" puede ser debido a este incremento en el número de células grandes. El linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica puede en ocasiones adoptar un aparente patrón de crecimiento marginal, particularmente en casos en los que células de tipo prolinfocítico o parainmunoblástico se sitúan en la periferia de centros germinales residuales. A pequeño aumento pueden dar una imagen de aparente "diferenciación marginal" por asociarse una zona pálida alrededor de los centros germinales. Es curioso que estos casos, aunque frecuentemente afectan a médula ósea, tienen una escasa presentación leucémica. En algunos ganglios reactivos puede observarse una marcada hiperplasia de células B-monocitoides que pueden simular un LZM. Si la detección de clonalidad no es definitiva, un dato inmunohistoquímico que puede ayudar en el diagnóstico diferencial es la expresión de bcl-2 ya que es positivo en LZM y negativo en las hiperplasias de células B-monocitoides.
Linfomas compuestos Una causa de problemas diagnósticos en neoplasias linfoides ganglionares es la presencia de linfomas compuestos. Se considera un linfoma compuesto la existencia de dos neoplasias linfoides no relacionadas en la misma localización topográfica. En estas situaciones es importante descartar que pueda tratarse de una progresión de la enfermedad como puede ser la existencia de un linfoma folicular con componente de linfoma difuso de células grandes o de una LLC con una transformación a linfoma de Hodgkin. Recientemente se han descrito algunos casos de linfomas compuestos con la presencia de dos componentes distintos de linfomas de células pequeñas. Estos componentes incluyen la asociación de linfoma de células del manto con plasmacitoma (Cachia 97), linfoma folicular y LCM, LLC y LCM y LF con LLC (Fend 99). Estudios moleculares de estos casos han demostrado que la mayoría corresponden a neoplasias independientes. Sin embargo, se ha observado algún caso de linfoma compuesto en el que los dos componentes tenían el mismo reordenamiento clonal de las inmunoglobulinas con sugiriendo una evolución inusual de un mismo clon resultando en dos proliferaciones linfoides morfológica, fenotípica y molecularmente distintas. (Tsang 99)
Bibliografía Cachia AR, Diss TC, Isaacson PG. Composite mantle-cell lymphoma and plasmacytoma. Hum Pathol. 1997;28:1291-1295. Campo E, Raffeld M, Jaffe ES. Mantle-cell lymphoma. Semin Hematol. 1999;36:115 127. Fend F, Quintanilla-Martinez L, Kumar S, et al. Composite low grade B-cell lymphomas with two immunophenotypically distinct cell populations are true biclonal lymphomas. A molecular analysis using laser capture microdissection. Am J Pathol. 1999;154:1857-1866. Hunt JP, Chan JA, Samoszuk M, et al. Hyperplasia of mantle/marginal zone B cells with clear cytoplasm in peripheral lymph nodes. A clinicopathologic study of 35 cases. Am J Clin Pathol. 2001;116:550-559 Menke DM, Tiemann M, Camoriano JK, et al. Diagnosis of Castleman's disease by identification of an immunophenotypically aberrant population of mantle zone B lymphocytes in paraffin-embedded lymph node biopsies. Am J Clin Pathol. 1996;105:268-276. Piris MA, Mollejo M, Campo E, Menárguez J, Flores T, Isaacson PG. A marginal zone pattern may be found in different varieties of non-Hodgkin's lymphoma: the morphology and immunohistology of splenic involvement by B-cell lymphomas simulating splenic marginal zone lymphoma. Histopathology. 1998;32:(In press). Swerdlow SH, Zukerberg LR, Yang WI, Harris NL, Williams ME. The morphologic spectrum of non-Hodgkin's lymphomas with BCL1/cyclin D1 gene rearrangements. Am J Surg Pathol. 1996;20:627-640. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project (TNHLCP). A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1997;89:3909-3918. Tsang P, Pan L, Cesarman E, Tepler J, Knowles DM. A distinctive composite lymphoma consisting of clonally related mantle cell lymphoma and follicle center cell lymphoma. Hum Pathol. 1999;30:988-992.
Tabla 1: Inmunofenotipo en el diagnostico diferencial de linfomas de células pequeñas
CLL/SLL, Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico; MCL, linfoma de células del manto; FL, linfoma folicular; LPL, linfoma linfoplasmacitico; MALT, Linfoma de zona marginal de tipo asociado a mucosas; SMZL: Linfoma de zona marginal esplénico; HCL:Tricoleucemia. + k mas común que l , excepto indicado# Positivo en ocasionales prolinfocitos y parainmunoblastos* Positivo en células con diferenciación plasmacitoide
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| © SEAP. Sociedad Española de Anatomía Patológica | Actualizado: 09/07/2003 |
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