Denominamos tumores vasculares a las lesiones compuestas predominantemente por vasos o células endoteliales, independientemente que su origen sea inflamatorio, hiperplásico, malformativo o neoplásico. De hecho, la angiogénesis es un fenómeno común a un gran número de procesos dermatológicos y clasificar estrictamente una entidad en una determinada categoría es a menudo imposible. El sarcoma de Kaposi, por ejemplo, es básicamente un proceso proliferativo desordenado, causado por un desequilibrio en los estímulos angiogénicos mediados por citoquinas y factores de crecimiento y está claramente relacionado con la infección del virus herpes tipo VIII, pero tradicionalmente se ha considerado como una neoplasia maligna (y de hecho puede comportarse como tal).

En esta actualización, se considerarán de manera amplia las proliferaciones vasculares, independientemente de que su naturaleza sea malformativa, reactiva o claramente tumoral, centrándonos en las lesiones más recientemente descritas o menos conocidas y se revisarán además algunas de las patologías que las simulan.

Son lesiones poco frecuentes que aparecen habitualmente en pacientes con enfermedades sistémicas que cursan con insuficiencia renal y son tratados con hemodiálisis. Se han descrito también en pacientes con crioproteinemia. Una hipótesis para explicar la asociación con estas patologías es que todas ellas se caracterizan por causar un alto estrés oxidativo, que además está incrementado por la hemodiálisis y facilita la proliferación vascular. Además, en estas enfermedades pueden producirse procesos de hipoxia y reperfusión cutánea que incrementan localmente la concentración de radicales libres de oxígeno, que se sabe que son un potente factor angiogénico.

La apariencia clínica de las lesiones de angioendoteliomatosis reactiva es muy variada y va de máculas a placas o nódulos que pueden ser purpúricos, ulcerados o esclerodermiformes.

Pude presentar dos formas histológicas:

Es una proliferación vascular dérmica reactiva acompañada de infiltrado linfoide mixto (B con formación ocasional de folículos y T) y de numerosos eosinófilos. El hallazgo reciente de monoclonalidad y actividad proliferativa en la población intralesional de linfocitos T plantea la posibilidad de que, al menos una parte de los casos sean procesos linfoproliferativos T benignos o de baja malignidad².

Se caracteriza por la presencia de vasos hemáticos con endotelios epitelioides o en "tachuela". Son lesiones de crecimiento predominantemente expansivo, no muestran atipia citológica significativa. Aunque suelen tener un pequeño tamaño, pueden alcanzan grandes dimensiones y causar graves problemas locales. Algunos casos han aparecido en relación con una picadura, la inyección de una vacuna o un traumatismo, lo que favorece la hipótesis de que se trata de una proliferación reactiva.

Se trata de una lesión relativamente frecuente, probablemente resultado de la traumatización de una hemangioma pre-existente. Ha sido recientemente descrita como una entidad característica bajo estas dos denominaciones que recogen los aspectos más llamativos de su apariencia microscópica y clínica (nódulo eritematoso rodeado de una halo de aspecto hemosiderótico a modo de diana).

Microscópicamente son lesiones simétricas de silueta triangular con vértice profundo. En la porción superficial y central se observan grandes espacios vasculares dilatados, en la periferia los vasos tienen la luz colapsada y parecen disecar el colágeno. Son frecuentes las formaciones papilares, células de núcleo grande protruyendo a la luz (en tachuela), leve infiltrado linfoide y los hemosiderófagos. Una biopsia por punch de la periferia puede mostrar cambios indistinguibles a los de una sarcoma de Kaposi en fase macular o en placa.

Son lesiones clínicamente poco llamativas, habitualmente consisten en pápulas solitarias de menos de 2 cm de diámetro. Microscópicamente se trata de una proliferación de vasos capilares colapsados que crecen en un estroma hialinizado y alcanzan habitualmente la dermis profunda e hipodermis, lo que les da una apariencia infiltrante que se acentúa por el aspecto hipercelular de la proliferación pericitaria que a menudo acompaña a estas lesiones.

También denominado angioblastoma de Nakagawa. Clínicamente aparece en forma de máculas o placas de crecimiento lento que aumentan progresivamente de tamaño y no involucionan espontáneamente. Afectan predominantemente a indivíduos jóvenes y se localizan predominantemente en cuello y tórax.

Se incluye dentro de los hemangiomas de patrón lobular. Microscópicamente son agregados compactos de capilares y células endoteliales fusiformes que forman lóbulos circundados por vasos elongados y separados por dermis de aspecto normal. Aunque tiene una cierta semejanza histológica con el hemangioendotelioma kaposiforme, en esta lesión no se observan haces de células fusiformes y la presentación clínica es también diferente.

Habitualmente afecta a individuos jóvenes. Aparece en forma de mácula o placa de crecimiento progresivo, que no involuciona espontáneamente. Microscópicamente consiste en ectasias linfáticas dilatadas en superficie y colapsadas en la porción profunda de dermis y grasa subcutánea, que parecen disecar el colágeno. En niños no es infrecuente que exista un componente similar a un angioqueratomas en dermis papilar que puede inducir a errores cuando se estudia una biopsia pequeña, que no es no representativa de la totalidad de la lesión.

Este tipo de tumores se ha descrito en áreas sometidas a radioterapia, en estos pacientes es especialmente importante disponen de una biopsia suficientemente amplia y profunda puesto que la porción superficial de un linfangiosarcoma es a veces muy bien diferenciada y difícil de distinguir de la porción superficial de la linfangioendoteliomatosis benigna

Es bien conocida la aparición de telangiectasias en las áreas sometidas a radioterapia, per recientemente se han descrito además estas lesiones papulares que a veces tienen un aspecto clínico vesicular y son especialmente frecuentes en cara anterior de tórax de pacientes tratados por carcinomas de mama.

Microscópicamente se observan ectasias linfáticas con algunas proyecciones papilares a la luz. Están dispersas en dermis y no suelen alcanzar hipodermis. Se acompañan de un infiltrado linfoide disperso y pueden observarse atipias aisladas en fibroblastos y células endoteliales.

Consiste en una proliferación poco densa de vasos capilares similares a los un hemangioma capilar superficial que se acompaña de numerosos histiocitos multinucleados Factor XIIIa positivos en el intersticio. La presentación clínica habitual es en la forma de múltiples pápulas de aspecto angiomatoso, agrupadas en el área acral o facial de mujeres de edad avanzada.

A diferencia de la mayor parte de hemangiomas presentes en el nacimiento, este tipo permanece estable o tiende a involucionar. Se creía que eran hemangiomas que habían llegado al máximo de su proliferación en durante el período intrauterino, pero ahora se consideran que podrían ser entidades específicas. Son hemangiomas de patrón lobular en los que los rasgos histológicos característicos son: la presencia de estroma densamente fibroso con abundantes siderófagos y la existencia de focos de trombosis y esclerosis.

Son un amplio y hetereogéneo grupo de tumores vasculares de apariencia atípica pero que van desde lesiones claramente benignas como el hemangioendotelioma fusocelular a angiosarcomas malignidad intermedia como el hemangioendotelioma epitelioide o el polimorfo. A continuación se resumen brevemente las características clinicopatológicas de los diferentes tipos.

Hemangioendotelioma fusocelular: parece ser un proceso benigno básicamente reactivo, por lo que sería más adecuado denominarlo hemangioma fusocelular. Son lesiones bien delimitadas formadas por vasos de aspecto cavernoso entre los que se reconocen haces de células fusiformes. Está compuesto por fibroblastos y células endoteliales que no se acompañan de pericitos. Puede contener células en tachuela y abundante infiltrado linfoide. Debe diferenciarse fundamentalmente del sarcomas de Kaposi, los angiosarcomas y del tumor de Dabska

Hemangioendotelioma infantil: Aunque en las descripciones originales lo denominaban hemangioedotelioma en la actualidad se considera que son hemangiomas celulares de la infancia en los que el aspecto inmaduro de las células endoteliales con frecuentes luces intracitoplasmáticas ofrecían un aspecto atípico.

Hemangioendotelioma retiforme: Suele afectar a piel y tejido subcutáneo de adultos jóvenes. El nombre proviene de su similitud histológica con la rete testis. Son tumores compuestos por canales vasculares elongados y arborescentes revestidos por células en tachuela sin pleomorfismo ni mitosis. Suele contener pequeños agregados de células endoteliales epitelioides y muy ocasionalmente se identifican estructuras papilares que han hecho pensar que existe un espectro de lesiones entre el hemangioendotelioma retiforme y el tumor de Dabska. No contiene pericitos y en la mitad de los casos se acompaña de un prominente infiltrado linfoide. Es una neoplasia localmente agresiva pero no suele metastatizar aunque se han descrito formas multicéntricas.

Angioendotelioma papilar intralinfático (PILA): Es más conocido como tumor de Dabska. Fue inicialmente considerado un tumor maligno (fue descrito hace más de 30 años como hemangioendotelioma papilar endovascular maligno), al añadirse nuevos casos a las series y depurarse los diagnósticos, puede considerarse que el comportamiento agresivo es excepcional. Son lesiones cutáneas, predominantemente en niños, aunque una cuarta parte de los casos ha sido descrita en adultos. Microscópicamente el aspecto más llamativo es la presencia de papilas de core hialino, revestidas por endotelio muy prominente pero sin atipia, rellenando cavidades de aspecto linafangiectásico. No suele existir hemorragia.

Hemangioendotelioma Kaposiforme: Suelen ser congénitos o aparecer en niños de corta edad y la localización más habitual es el retroperitoneo o tejidos blandos profundos. No obstante, se han descrito casos en adultos y de localización dérmica o subcutánea. Se considera que es un tumor localmente agresivo pero no metastatizante. Sin embargo, puede llegar a causar la muerte por hemorragia, coagulopatía de consumo o complicaciones locales secundarias a su gran tamaño, Muchos de los casos de Sd de Kasabach-Merritt se asocian a este tipo de tumores.

Microscópicamente contiene áreas que en una biopsia pequeña son prácticamente indistinguibles del sarcoma de Kaposi, pero al examinar una muestra suficiente se observa la disposición en lóbulos separados por septos fibrosos, que no existe en el sarcoma de Kaposi. Además puede contener áreas de proliferación de delgados vasos capilares y pequeños agregados de células endoteliales epitelioides.

Hemangioendotelioma polimorfo: muy poco frecuente, puede afectar tanto a piel como a tejidos blandos o ganglio linfático. Contiene áreas sólidas compuestas por células poligonales de aspecto algo epitelioide, pero carece de las células endoteliales epitelioides con vacuolas citoplasmáticas y el estroma mixoide y hialino que caracterizan al hemangioendotelioma epitelioide. También se observan áreas angiomatoides con vasos revestidos por endotelio en tachuela (hobnail) y estructuras papilares. Pese a su aspecto citológico "inocente" (no suele atipia ni mitosis), su curso puede ser agresivo con diseminación metástasica y muerte del paciente.

Hemangioendotelioma epitelioide: Es un tumor de malignidad intermedia que afecta a adultos y jóvenes. Se localiza fundamentalmente en tejidos blandos profundos y viscerales como hígado y pulmón –estos casos se consideraron originalmente una variante de carcinoma bronquioloalveolar y se denominaron intravascular bronchioloalveolar tumor (IVBAT)-. En dos casos se han demostrado idéntica translocación t(1;3)(p36.3;q25) que podría ser un marcador del tumor¹⁰. Microscópicamente consisten en la proliferación angiocéntrica de células de aspecto epitelioide o histiocitoide. En los casos en que existe atipia citológica la evolución suele ser más agresiva.

Hemangioendotelioma compuesto: Se trata de una lesión muy poco frecuente, que suele afectar a adultos aunque se ha descrito un caso congénito. Suele localizarse en piel y tejido subcutáneo y su comportamiento es localmente agresivo pero no se han descrito metástasis. Contiene áreas reminiscentes de los otras tipos de hemangioendotelioma (retiforme, fusocelular, epitelioide) junto con focos tipo angioma y áreas de aspecto angiosarcomatoso. La composición exacta varía de un caso a otro y en algunas ocasiones se asocia a una malformación vascular pre-existente (por ejemplo un hemangioma arterio-venoso)

Hemangioendotelioma sarcoma epitelioide-like: Esta lesión, recientemente descrita, afecta a tejidos blandos superficiales y profundos de adultos. Microscópicamente es idéntico a un sarcoma epitelioide, aunque pueden encontrarse rasgos sutiles de diferenciación vascular como por ejemplo luces intracitoplasmáticas. El origen vascular y por tanto el diagnóstico se pone de manifiesto fundamentalmente en el estudio inmunohistoquímico. El curso es indolente, aunque se han descrito recidivas y metástasis locales.

Fibroblastoma de células gigantes: Suele afectar a niños y jóvenes. Se considera que podría ser una variante del dermatofibrosarcoma protuberans y en ocasiones se asocia a áreas típicas de éste¹³. En la porción superficial contiene una proliferación laxa de células fusiformes, en la profunda es característica la presencia de unos canales interconectados que disecan dermis y grasa subcutánea y tienen la apariencia es de una proliferación vascular. Sin embargo, no son auténticos vasos ni tienen recubrimiento endotelial, están revestidos por células gigantes multinucleadas de tipo fibrohistiocitario.

Enfermedad de Kimura o linfadenosis eosinófílica: Aunque en las descripciones iniciales se consideró un sinónimo de la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE) no deben confundirse ambas entidades¹⁴. En la enfermedad de Kimura predomina el infiltrado linfoide con formación casi constante de folículos y los vasos que habitualmente carecen de endotelios epitelioides y en tachuela, son menos abundantes que en la (HALE). La presentación clínica de la enfermedad de Kimura es también diferente, se asocia a eosinofilia sistémica y las lesiones son subcutáneas (en la HALE son dérmicas), suele afectar a ganglios linfáticos y puede hacerlo además órganos profundos como el riñon.

Hiperplasia angiolinfoide con vénulas de endotelio alto¹⁵: son en realidad hiperplasias linfoides que se acompañan de una llamativa proliferación de vénulas de endotelio alto. Aunque típicamente son lesiones múltiples en áreas acrales de niños y fue originalmente descrito como APACHE (Acral Pseudolinfomatous Angiokeratoma of ChildrEn), se han descrito casos en adultos y de localización no acral.

No ha habido en los últimos años aportaciones especialmente relevantes en este área de la patología; esto en parte es debido a que no son tumores frecuentes, si exceptuamos al carcinoma o epitelioma basocelular, denominado por algunos autores como carcinoma tricoblástico, al considerarlo una neoplasia maligna cuyas células se diferencian hacia células germinales foliculares.

Por otra parte, nunca se ha aceptado una clasificación unitaria de los carcinomas anexiales y es característico que los diferentes autores que han publicado al respecto han propuesto clasificaciones originales. Este punto ha sido especialmente relevante en la clasificación de tumores de glándulas sudoríparas, siendo frecuente el debate entre el supuesto origen o diferenciación ecrina o apocrina de una determinada neoplasia. En los últimos años asistimos a una tendencia a dar más credibilidad a la naturaleza apocrina que a la ecrina, en muchos tumores que clásicamente se clasificaban como ecrinos.

La inminente aparición del libro de la OMS sobre la clasificación de tumores cutáneos, muy posiblemente suponga un consenso al que atenerse en los próximos años.

Los carcinomas cutáneos que presentan diferenciación folicular, sebácea o apocrina, aunque entidades independientes, remedan estructuras que tienen un origen embriológico común, ya que del germen folicular derivan las unidades folicular, sebácea y apocrina, y como consecuencia de este origen unitario se describen cada vez, con más frecuencia, tumores que presentan rasgos de diferenciación múltiple.

En lo referente a los carcinomas con diferenciación folicular nos referiremos especialmente al carcinoma matricial o pilomatricial y al carcinoma tricolemal, y con respecto al carcinoma sebáceo, a las nuevas propuestas de clasificación.

A nuestro juicio, la aportación más relevante sobre los carcinomas con diferenciación apocrina, ha sido la extensa obra de Requena, Kiryu y Ackerman. En este tratado hay que destacar la relación que se establece entre algunos tumores apocrinos cutáneos y otros más conocidos de origen mamario, y la incorporación de entidades infrecuentes, descritas por primera vez por estos autores, sobre las que haremos referencia, como son entre otros: el carcinoma tubular, el ductal, el sólido, y el cribiforme.

Hasta comienzos de los años 70, los únicos linfomas cutáneos bien caracterizados eran la micosis fungoide (MF), sus variantes clínicas (formas "d’emblée" y eritrodérmica), procesos relacionados (Síndrome de Sezary (SS) y reticulosis pagetoide), y la papulosis linfomatoide. El resto de los linfomas cutáneos, infrecuentes, se consideraban manifestaciones de linfomas sistémicos y se agrupaban bajo los términos de reticulosis maligna o sarcomas de células reticulares, con un pronóstico peor. En el año 1975, Edelson agrupa a la micosis fungoide con sus variantes y al síndrome de Sezary bajo el epónimo de Linfoma cutáneo de células T. El término tiene mucha aceptación, y grandes desventajas, como no diferenciar MF, SS y otros linfomas cutáneos T de clínica y evolución diferentes. A final de los años 70 se introduce la inmunohistoquímica que permite distinguir dos grandes categorías, linfomas cutáneos B y T. En Europa, se utiliza la clasificación de Kiel para subclasificar los linfomas B cutáneos de la misma forma que se hacía en los gánglios linfáticos. En América, se adoptó la Working Formulation, que no establecía diferencias entre linfomas B y T. Pronto se advierte que estas clasificaciones eran poco útiles aplicadas a la piel. En el año 1994, se realiza una clasificación Internacional de consenso de linfomas, fruto de la cual surge la clasificación REAL que trata de distinguir diferentes categorías, relacionando por primera vez sus aspectos morfológicos, inmunohistoquímicos y genéticos con los evolutivos clínicos. En el año 1997, Willenze y un grupo danés, separan claramente los linfomas cutáneos primarios de los secundarios y establecen la clasificacion EORTC de linfomas cutáneos primarios. Consideran linfoma cutáneo primario, aquél que en el plazo de 6 meses tras la aparición de su lesión en piel, no presenta afectación extracutánea mediante los métodos de imagen (TAC corporal) y tras la realización de médula ósea. Los linfomas que afectan secundariamente o concurrentemente la piel, los clasificaremos según el diagnóstico del linfoma inicial.

Nosotros, actualmente tratamos de clasificar los linfomas cutáneos primarios según la clasificación REAL, pero considerando las siguientes premisas:

a) Distinguir inicialmente entre linfoma cutáneo primario y secundario, basado en la ausencia de tumor extracutáneo en un plazo de 6 meses desde el diagnóstico del linfoma en piel.

b) Realizar el diagnóstico correlacionando siempre clínica, histología e inmunohistoquímica. Si no aunamos estos tres datos, el diagnóstico final no será nunca correcto.

Basándonos en estos criterios, distinguimos las siguiente categorias de linfomas cutáneos primarios:

LINFOMAS T:

· Micosis fungoide y variantes
· Papulosis Linfomatoide
· Linfoma T de células grandes CD 30+
· Linfoma T periférico

LINFOMAS B:

· Linfoma de la zona marginal
· Linfoma de células grandes
· Linfoma Folicular
· Plasmocitoma

LINFOMAS CUTÁNEOS INFRECUENTES:

· Linfoma intravascular B ó T
· Linfoma T paniculítico
· Linfoma NK blástico

LINFOMAS T CUTÁNEOS PRIMARIOS

El problema de diagnóstico de los linfomas T cutáneos es quizá más simple que el de los linfomas B, puesto que la mayoría de los cuadros están perfectamente delimitados. La gran mayoría de los casos corresponden a Micosis Fungoide (MF) o alguna de sus variantes (mucinosis folicular, síndrome de la piel laxa, síndrome de Sezary, etc), seguida en frecuencia de la Papulosis Linfomatoide. El resto de los tumores son prácticamente proliferaciones difusas de células grandes que inmunohistoquímicamente pueden expresar el antígeno de superficie CD30 o no; correspondiendo a linfomas anaplásicos de células grandes CD30+ o a linfomas T periféricos, respectivamente. Quizá el problema más importante resida en diferenciar los linfomas T CD30+ de la papulosis linfomatoide, basándose su diagnóstico diferencial en el aspecto clínico de las lesiones (nódulos-tumores o pápulas).

La Micosis Fungoide (MF) es el linfoma primario por excelencia de la piel. Se caracteriza por una proliferación de linfocitos T neoplásicos epidermotropos, de tamaño pequeño o mediano con núcleos cerebriformes. Suelen tener un curso en general indolente con progresión lenta de años o décadas. Así, evolucionan desde la fase en placa, a placa infiltrada y tumor. En estadios avanzados los tumores suelen ser muy agresivos, con dos formas histológicas, aquellos constituidos por células pequeñas cerebriformes y los de aspecto anaplásico con células grandes que incluso pueden expresar el antígeno CD 30.

Microscópicamente, la MF en estadios iniciales puede presentar cualquiera de los patrones dermatopatológicos conocidos, siendo el de dermatitis psoriasiforme y liquenoide los más frecuentes y el de dermatitis espongiforme uno de los más raros, de tal forma que, ante la presencia de clara espongiosis se debe descartar previamente un eczema antes de pensar en micosis fungoide.

Un patrón dermatopatológico muy sugestivo de MF es el de Mucinosis folicular. Así, ante la presencia de mucinosis en los folículos, lo primero que debemos plantearnos es una MF o un linfoma T cutáneo, y una vez descartado histológicamente, realizar reordenamiento de receptores T, puesto que muchos de estos cuadros reordenan monoclonalmente y otros evolucionan con el tiempo a un linfoma cutáneo T.

Los criterios microscópicos típicos diagnósticos de la micosis fungoide, especialmente en los estadios iniciales, son los clásicos recogidos por Smoller: Linfocitos con halo, exocitosis linfocitaria desproporcionada, linfocitos alineados en la basal (en fila india), microabscesos de Pautrier, hiperlobulación de los linfocitos epidérmicos y linfocitos epidérmicos mayores que los dérmicos. Ackerman, además de todos estos datos, ha destacado la presencia en la dermis de un infiltrado liquenoide asociado a haces de colágeno muy finos ("colágeno en alambre"). De todos estos datos, el más constante es la presencia de halo claro perinuclear en linfocitos hipercromáticos hiperlobulados intraepidérmicos y el más infrecuente la presencia de nidos de Darier, también conocidos como microabscesos de Pautrier.

Se han descrito múltiples variantes clínicas e histopatológicas de micosis fungoide. Las más significativas son: MF ampollosa, MF tipo acantosis nigricans, MF dishidrótica, MF eritrodérmica, mucinosis folicular, MF mucinosa, MF folicular, MF granulomatosa, "slack skin syndrome" (forma granulomatosa con destrucción de fibras elásticas), MF palmoplantar, reticulosis pagetoide, MF poiquilodérmica, MF pustulosa, MF hiperqueratótica/pustulosa, MF ictiosiforme, MF hipopigmentada, MF con quistes eruptivos, MF hiperpigmentada, MF similar a la dermatitis peioral, MF tipo púrpura pigmentada, MF zosteriforme, MF angiocéntrica.

El diagnóstico diferencial es muy amplio, pero uno de los problemas más importantes es diferenciar MF de eccema, con el que clínicamente presenta grandes similitudes pero que histológicamente se puede diferenciar si atendemos a la ausencia de espongiosis en la epidermis de la MF, hecho constante en el eczema. La espongiosis con incluso formación de vesículas es un hecho que por sí mismo va en contra del diagnóstico de MF, aunque no podemos olvidar que existe una variedad de MF espongiótica, muy rara, cuyo diagnóstico está basado en la presencia de linfocitos intraepidérmicos atípicos con halo perinuclear.

PAPULOSIS LINFOMATOIDE

La Papulosis linfomatoide es un linfoma T cutáneo que se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples pápulas o pequeños nódulos generalmente en piel de tronco y región proximal de extremidades que regresan y recidivan espontaneamente durante años. Suelen afectar a adultos jóvenes, aunque también se han descrito en niños. A veces se asocian a otros tipos de linfomas cutáneos siendo la MF el más frecuente. Las pápulas suelen ser rosadas o marrones con frecuente ulceración central.

Microscópicamente, se reconocen tres variedades perfectamente diferenciables histológicamente, pero sin implicación pronóstica (tipos A, B y C). Estas pueden aparecer de forma sincrónica o en distintos momentos de la evolución de un mismo paciente. El dermatopatólogo debe saber identificarlas para conocer las distintas caras de esta enfermedad.

Tipo A (Tipo histiocítico): Es la más frecuente, se caracteriza por una proliferación polimorfa de linfocitos, histiocitos, neutrófilos y eosinófilos mezclados con células atípicas aisladas o en pequeños grupos que ocupan la dermis papilar y reticular, adquiriendo una forma triangular con base hacia la epidermis, que con frecuencia se encuentra necrosada y ulcerada.

Tipo B (Tipo linfocítico o similar a la Micosis Fungoide): Es una forma rara, que se caracteriza por una proliferación en banda de linfocitos atípicos, pequeños, hipercromáticos y cerebriformes, con epidermotropismo. Esta forma, sólo desde el punto de vista histológico, es indistinguible de una micosis fungoide.

Tipo C (Tipo linfoma de células grandes): Se trata de una proliferación linfoide en sábana de células grandes acompañadas de escasos linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. La única forma de distinguirlo de un linfoma T de células grandes CD30 + cutáneo es por la clínica, presencia sólo de pápulas y ausencia de nódulos o tumores cutáneos.

Las tres variedades suelen expresar marcadores T "helper" es decir, son CD3+, CD43+, CD4+ y CD8-. En algunas ocasiones se pueden perder algunos antígenos pan T. En cuanto a las células grandes son CD30+ en los tipos A y C. En el tipo B, no suele existir expresión de CD30. La positividad del CD30 debe ser citoplasmática y paranuclear (en el aparato de Golgi) en células aisladas o formando pequeños grupos, dato que facilita el diagnóstico diferencial con procesos inflamatorios.

Este linfoma es similar histopatológicamente a la papulosis linfomatoide tipo C con la salvedad de que clínicamente no se manifiesta como pápulas sino como nódulos grandes, ulcerados, de color rojo-marrón, que a veces regresan espontáneamente.

Histológicamente, se presenta como una proliferación difusa o nodular de linfocitos grandes, atípicos, de citoplasma evidente y nucleolo prominente que puede ser indistinguible de la papulosis linfomatoide tipo C, especialmente en los casos ulcerados, con hiperplasia epidérmica e infiltrado inflamatorio. Su fenotipo inmunohistoquímico es T: CD3 +, CD43 + y CD4 +, con expresión membranosa y paranuclear de CD30. No expresan ALK ni muestran la traslocación t (2;5).

Aunque microscópicamente es un linfoma de alto grado su evolución es generalmente favorable. Es infrecuente que maten al paciente. Las lesiones cutáneas aisladas se tratan con radioterapia local mientras que las generalizadas o con afectación ganglionar con quimioterapia.

Este tumor ha recibido diversas denominaciones tales como: linfoma T inmunoblástico, linfoma T pleomórfico o la actualmente aceptada de linfoma T periférico. Son linfomas raros, agresivos y de evolución generalmente fatal.

Clínicamente se presentan como tumores o placas grandes a menudo ulceradas. Para su diagnóstico es imprescindible descartar clínicamente una micosis fungoide previa con transformación tumoral.

Microscópicamente, aparecen como una infiltración difusa o nodular de toda la dermis y tejido celular subcutáneo caracterizada por células grandes o de mediano tamaño, de citoplasmas amplios y núcleos grandes, irregulares, a veces con nucleolo evidente. No suelen presentar epidermotropismo, siendo el índice mitósico muy elevado. Inmunohistoquímicamente, su fenotipo es T: CD3+, CD43+ y CD4+, con negatividad para el CD30 -.

El tratamiento de elección es quimioterapia sistémica.

Los linfomas B cutáneos primarios son más infrecuentes que los linfomas T, aunque aparecen con mayor frecuencia de lo que se piensa. Gracias al uso de las técnicas moleculares e inmunohistoquímicas, se ha demostrado que muchos de los pseudolinfomas diagnosticados antaño son en realidad linfomas B. Hasta los estudios de la EORTC impulsados por Willenze no estaban bien definidos los criterios diagnósticos del linfoma B primario. Actualmente, la aparición de la clasificación REAL y de la OMS y su aplicación a la piel, ha servido para clarificar y simplificar su clasificación.

Es el linfoma B primario de piel más frecuente. Muchos de estos tumores están incluídos en nuestros archivos como pseudolinfomas o linfocitomas cutis y en otras series como linfomas foliculares o inmunocitomas. Este último término preferimos eliminarlo e incluirlo dentro de este epígrafe.

Clínicamente, se presentan como nódulos, placas o pápulas múltiples, recidivantes, preferentemente en extremidades superiores o tronco. El pronóstico es excelente, siendo excepcional que causen la muerte del paciente.

Microscópicamente, se caracteriza por presentar una ocupación parcheada, multinodular o difusa de la dermis reticular, sin extensión a la epidermis. Con el pequeño aumento, se advierten frecuentes folículos linfoides reactivos constituídos por centros germinales bien estructurados con una zona de manto periférica, rodeados por una proliferación de células polimorfas, entre las que destacan células pequeñas hendidas tipo centrocito, grandes blásticas con nucleolo evidente sin constituir grandes nidos y células pequeñas de citoplasma claro y hábito monocitoide. Además, es muy frecuente la presencia de grupos de células plasmáticas o linfoplasmocitoides.

Inmunohistoquímicamente, las células pequeñas, tipo centrocito o monocitoides y las grandes blásticas muestran fenotipo B: CD20+, y CD79a+, que se suelen acompañar de abundantes células pequeñas T reactivas, por lo que, en algunas ocasiones es muy útil para diferenciarlo de picaduras de artropodo ver si existe restricción de cadenas ligeras Kappa o Lambda. El tratamiento es excisión quirúrgica en las lesiones solitarias y radioterapia local. El uso de corticoides sistémicos también ha demostrado su eficacia. La quimioterapia sólo se utiliza para aquellos casos excepcionales con afectación extensa o difusa.

Son linfomas cutáneos primarios, que clínicamente aparecen en adultos de alrederor de 50 años (22-88 a.) como lesiones frecuentemente tumorales, únicas o múltiples, que raramente desaparecen espontáneamente. En un 40% de los pacientes pueden aparecer también placas y pápulas. La evolución suele ser buena, aunque recidivan tras el tratamiento en un 34% de los casos, a veces con extensión ganglionar, pero es excepcional que causen la muerte del paciente (3%).

Microscópicamente, se caracterizan por una proliferación difusa o nodular confluente que ocupa masivamente la dermis reticular, infiltrando el tejido adiposo subyacente. El tumor está predominantemente constituido por células linfoides de gran tamaño, que a veces se acompañan de células pequeñas, entremezcladas o formando un ribete periférico. En estos casos, se pueden identificar folículos linfoides. Inmunohistoquímicamente, el tumor expresa fenotipo B: CD20+, CD79a+, siendo Bcl2 + en sólo un 28%, bcl6 + en un 41% y CD10 + en un 37%.

El tratamiento de elección es la radioterapia local y poliquimioterapia en los casos con extensión sistémica.

Aunque en algunas series constituye el mayor grupo de linfomas B primario cutáneo, nosotros consideramos que se trata de un tumor raro en la piel especialmente si se es estricto a la hora de realizar su diagnóstico. Clínicamente, aparecen en adultos de edades comprendidas entre 22 y 72 años como placas o tumores y a menudo nódulos únicos. Recidivan en un 44% de los casos, a veces con extensión ganglionar, pero en ninguno de los 18 casos revisados ha llevado a la muerte del paciente.

El diagnóstico histopatológico requiere ser muy estricto. Se caracteriza por una ocupación homogenea de la dermis en forma de nódulos, a menudo confluentes, que ocasionalmente se extienden al tejido adiposo. Además de esta arquitectura nodular, es imprescindible la presencia de folículos tumorales en el centro de la lesión. La epidermis suele estar respetada "Grenz zone". Los folículos tumorales están compuestos por clásicos centrocitos y centroblastos en diferentes proporciones, con un manto mal definido y ausencia de macrófagos en patrón de cielo estrellado. De forma ocasional se reconocen folículos linfoides reactivos en la periferia. Inmunohistoquímicamente, presentan un fenotipo CD20+, CD79a+, bcl6+ en todos los casos, CD10+ en el 87%, y bcl2+ en el 61%. La mayoría de los casos presentan también expresión de bcl6 ó CD10 en las áreas interfoliculares. En el 43% de los casos se observa restricción de cadenas ligeras (Kappa habitualmente). En el centro de los folículos se identifican células dendríticas CD23 ó CD21 positivas. Es frecuente la presencia de células reactivas T, CD3 +. No se identifica la traslocación t(14;18) en estos tumores.

El tratamiento consiste en radioterapia local.

Es un tumor extremadamente raro, que se caracteriza por una proliferación monoclonal de células plasmáticas localizadas exclusivamente en la piel, en ausencia de afectación de médula ósea. Clínicamente, se caracteriza por la presencia de nódulos únicos o múltiples, o excepcionalmente placas eritematosas, infiltradas, de localización preferente en cabeza y tronco, en pacientes de edad avanzada. El pronóstico de estos tumores es mucho mejor que el de los pacientes con afectación cutánea secundaria por plasmocitoma múltiple.

Microscópicamente, se caracteriza por una proliferación nodular o difusa que ocupa masivamente la dermis y subcutis. El tumor está constituido casi exclusivamente por células plasmáticas maduras e inmaduras con un grado de atipia variable. Se observan con frecuencia Cuerpos de Dutcher y Russell. El infiltrado linfoide reactivo es escaso o ausente. Aunque se ha descrito amiloide dentro o rodeando la neoplasia, su presencia es más frecuente en aquellos casos de afectación secundaria cutánea por plasmocitoma. Inmunohistoquímicamente, se caracteriza por presentar un fenotipo CD38+, CD138+, y por contener un tipo de Ig, habitualmente IgA. La negatividad para CD45 y la expresión de HMB45, Citoqueratinas y CD30, puede presentar problemas de diagnóstico diferencial.

El tratamiento de elección es radioterapia local o cirugía.

Bajo este epígrafe hemos incluído todos aquellos linfomas primarios cutáneos extremadamente raros, algunos de los cuales no son encuadrables dentro de las categorías de linfomas B ó T, bien porque puedan expresar ambos fenotipos o porque no expresen ninguno de ellos.

Se trata de proliferaciones linfoides monomorfas de células grandes intravasculares. Habitualmente expresan marcadores B, sin embargo se han descrito algunos casos T. Estos tumores se han considerado durante muchos años neoplasias vasculares, denominandose angioendoteliomatosis maligna.

Clínicamente suelen afectar la piel y el sistema nerviosos central, aunque existen algunos casos con infiltración exclusiva cutánea. Los pacientes presentan placas induradas eritematosas o violaceas en tronco y muslos, sugestivas inicialmente de paniculitis. La evolución es generalmente mala.

Microscópicamente se observa una proliferación de linfocitos grandes que rellenan masivamente los vasos sanguineos de la dermis y el tejido celular subcutáneo, con extensión focal extravascular. Las células son grandes, de citoplasma escaso y núcleos grandes con nucleolo evidente. Inmunohistoquímicamente, las células expresan fenotipo B: CD20+ y CD79a+ en la mayoría de los casos, aunque se han descrito algunos casos raros con fenotipo T: CD3+ y CD5+.

El tratamiento consiste en poliquimioterapia sistémica.

En la literatura existe gran confusión con este tumor, puesto que se ha hecho sinónimo a la paniculitis histiocítico-citofágica. Actualmente, se considera que el espectro paniculitis histiocítica-citofágica incluye dos tipos diferentes de lesiones. Por un lado, aquellas secundarias a procesos autoinmunes, en los que sólo se advierte una paniculitis lobulillar con eritrofagocitosis (de buen pronóstico) y un segundo grupo, al que nos vamos a referir a continuación, que consiste en un linfoma T paniculítico que se acompaña de eritrofagocitosis.

Los linfomas T paniculíticos se caracterizan clínicamente, por presentarse en pacientes adultos como tumores o placas infiltradas solitarias o múltiples, generalmente no ulceradas, en las extremidades y menos frecuentemente en tronco y cabeza. Las lesiones pueden simular clinicamente eritema nodoso, aunque se acompañan de fiebre, malestar general, cansancio, y pérdida de peso. Es frecuente un cuadro hemofagocítico en los estadios avanzados. El pronóstico es fatal, conduciendo rápidamente a la muerte.

Microscópicamente, se caracteriza por presentar una ocupación difusa o nodular del lobulillo adiposo, con necrosis grasa que simula una paniclulitis lobulillar. En la dermis reticular profunda se suele reconocer nidos linfoides con infiltración perivascular. Las células linfoides son pleomórficas grandes, medianas y a veces pequeñas. Es frecuente la presencia de hemofagocitosis caracterizada por grandes macrófagos que fagocitan linfocitos neoplásicos y eritrocitos adquiriendo una morfología como "en saco de habichuelas". Inmunohistoquímicamente, las células linfoides muestran un fenotipo T: CD3+, CD43+, CD4+ ó CD8+. El CD56 es negativo.

El tratamiento de elección es quimioterapia sistémica.

Se caracteriza clínicamente por aparecer en adultos como lesiones únicas o múltiples, nodulares o en forma de placas tumorales induradas. Además, en el momento del diagnóstico, en un porcentaje elevado de casos, suelen tener afectación de médula ósea con expresión en sangre periférica en forma de leucemia, por lo que muchos autores prefieren actualmente denominarlos linfomas hematocutáneos. Existen muy pocos casos publicados en la literatura y todos ellos con un pronóstico fatal, respondiendo inicialmente al tratamiento con remisión completa, pero volviendo a recaer de nuevo, con extensión visceral y muerte del paciente en poco tiempo.

Miscroscópicamente, se caracteriza por una ocupación difusa o multinodular confluente de la dermis reticular y tejido celular subcutáneo por linfocitos pleomórficos de tamaño grande o mediano con elevado índice mitósico. Inmunohistoquímicamente, se observa negatividad para marcadores B y algunos T: CD20 -, CD79a –, CD3 – y positividad para CD43 +, CD4 +, CD56 + y CD123 +. El CD5 +/- y CD57 -. Por ello, ante un linfoma cutáneo que expresa CD43, pero no CD3, siempre debemos ampliar la batería diagnóstica inmunohistoquímica y comprobar si expresa CD56 y CD4, para evitar diagnosticarlos equivocadamente como linfomas T primarios cutáneos, con las consiguientes repercusiones (graves) para el paciente.

El tratamiento que se ha propuesto hasta ahora es la quimioterapia sistémica, con malos resultados.

Alteraciones genéticas y marcadores tumorales. Durante los últimos años se ha acumulado abundantísima literatura destacando la presencia, en el melanoma maligno cutáneo, tanto de alteraciones cromosómicas como de la expresión de una serie de genes o de proteínas. Incluso se han descrito patrones de alteraciones que pueden ayudar al diagnóstico diferencial con otras lesiones (nódulos expansivos en nevos congénitos). No existe por el momento una batería definida de alteraciones/marcadores que distingan al melanoma de otras patologías ni definan mejor su pronóstico.

Pronóstico. Los resultados referentes al valor de la angiogénesis siguen siendo contradictorios. La mayor parte de los estudios siguen negando valor pronóstico a la cuantificación de la microvascularización mientras que recientemente se ha publicado algún trabajo en el que la angiogénesis era directamente relacionada al pronóstico. Barnhill, encuentra significación pronostica al angiotropismo. Sin embargo en estudios sobre series largas de casos y en la propuesta de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), los parámetros pronóstico siguen siendo los clásicos: ulcera, espesor, mitosis.

La identificación de melanomas susceptibles de metastatizar, a pesar de su pequeña profundidad es un tema de interés. La presencia tanto de regresión como de criterios de fase vertical clásicamente explicaba esta situación. Dos nuevos criterios morfológicos asociados a agresividad son la presencia de los denominados nódulos expansivos junturales y la invasión melanomatosa folicular. A pesar de ellos un número reducido de casos sin ninguna de estas características continúan produciendo metástasis.

Ganglio centinela en melanoma. En el momento actual, la técnica de ganglio centinela es el gold standart en la valoración de la afectación ganglionar. Con referencia a esta metodología, se pueden añadir algunas consideraciones: Tanto el intervalo libre de enfermedad como la supervivencia global son menores, de forma significativa, en los pacientes con demostración de metástasis en el ganglio centinela. La realización de una cirugía previa con invalida el método aunque se ha de ser precavido si se han empleado colgajos de rotación. La detección de tirosinasa mediante RT-PCR incrementa la sensibilidad de la técnica. Los tumores muestran un índice de positividad a la tirosinasa proporcional en espesor máximo del tumor primitivo.

Patología benigna. No hay nuevas enfermedades sino modas. El furor del nevo penetrante profundo ha sido reemplazado por el del nevo azul blanco (amelanótico) que en nada se diferencia del nevo azul habitual salvo por la ausencia de melanina. Hay una gran cantidad de artículos que intentan diferenciar el nevo del melanoma "nevocítico" aunque no hay unanimidad en definir la lesión para que usamos este térmico. La inmunohistoquimia puede ser útil en este propósito. Asistimos a un redescubrimiento del nevo de Spitz y sus variantes y a la dificultad de diagnóstico diferencial con algunos melanomas.