8º Curso de Hematopatología
II CURSO FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA
APORTACIÓN DE CASOS
8º Curso de Hematopatología II CURSO FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA |
APORTACIÓN DE CASOS |
SINDROME LINFOPROLIFERATIVO MONOMORFO POSTRANSPLANTE
Dra. Marta Mayorga Fernández, Dr. Francisco Mazorra Macho, Dr. Fidel Fernández Fernández
Dpto. Anatomía Patológica
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
HISTORIA CLÍNICA:
Paciente varón de 35 años trasplantado renal hace 5 meses. Presenta diarrea con sangre fresca ocasional de aproximadamente 3 semanas de evolución, que no responde a dieta, ciprofloxacino, ni fortasec. El coprocultivo es negativo, la serología es negativa para S. Typhi, Citomegalovirus y Clostridium difficile. Negativo para parásitos. En sangre hay leucopenia. Hay febrícula.
En la colonoscopia se explora hasta 30 cm del margen anal y se observa en todo el tramo varias ulceras bien delimitadas, entre 1 y 4 cm de tamaño, con bordes sobreelevados y mucosa aparentemente conservada entre ellas. Las de mayor tamaño son rectales. Clínicamente se sospecha colitis infecciosa, sobre todo producida por citomegalovirus.
DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA
Descripción microscópica: Se observa una proliferación celular densa que ocupa la lámina propia, y que en algunas zonas sustituye y ulcera la mucosa (Fotos 1 y 2). Las células proliferantes son de tamaño grande, con presencia de núcleo vesiculoso con nucléolo prominente en ocasiones y mitosis ocasionales (Foto 3). En ocasiones las células proliferantes infiltran e invaden el epitelio glandular formando complejos linfoepiteliales (Foto 4).
Inmunohistoquímica: Son de estirpe linfoide (CD45 positivo)(Foto 5), de fenotipo B (CD 20, CD79a positivos) (Fotos 6 y 7), con escasas células de fenotipo T (CD3) acompañantes (Foto 8). Expresan además, marcadores de diferenciación linfoplasmocitoide e inmunoblástica (CD138, VS38 positivos) (Fotos 9 y 10). Muchas de ellas además expresan CD 30 (Ki-1) (Foto 11). El índice proliferativo (Ki-67) es alto, de un 90 % (Foto 12). Hay expresión de p53 en algunas células tumorales (Foto 13). El virus de Epstein-Barr (LMP-1) es también positivo (Foto 14). Fueron negativos: Inmunoglobulinas, EMA, Bcl-6, Bcl-2, Kappa y Lambda y ALK.
Patología molecular: Se realiza PCR de reordenamiento clonal del gen de la IgH (región FR2-JH), que resulta positivo, con lo que se ratifica la naturaleza de neoplasia de fenotipo y genotipo B.
DIAGNÓSTICO:
Síndrome linfoproliferativo monomorfo post-trasplante: Linfoma difuso de célula grande, de fenotipo B, variante "anaplásica", de la clasificación de la OMS.
COMENTARIOS:
El síndrome linfoproliferativo postrasplante tipificado como tal en la reciente publicación de la OMS (Tumores de tejido hematopoyetico y linfoide), se conoce desde los primeros trasplantes de órganos. Un 80 % está relacionado, como en nuestro caso, con el virus de Epstein-Barr. El diagnóstico diferencial antes del uso de técnicas inmunohistoquímicas y de patología molecular era difícil porque muchos de estos linfomas emergían como síndromes linfoproliferativos polimorfos, teóricamente no tumorales. No existía una barrera definida entre estos últimos, de comportamiento menos agresivo que aquellos, pero siempre con manejo clínico muy comprometido por el tipo de paciente. Hoy día, aun siendo el manejo difícil, y asumiendo el mal pronóstico de estas lesiones, con las herramientas de diagnostico y nuevos tratamientos, como por ejemplo el anticuerpo anti-CD20, se está modificando su pronóstico, que antes era malo. Algunos casos remiten con reducción de la inmunosupresión aunque en su mayor parte estos son polimorfos.
Finalmente entrecomillamos el término anaplásico porque no es un linfoma anaplásico tal y como se define actualmente: de fenotipo T, con expresión de CD30, EMA y ALK, sino que simplemente expresa CD30 y se etiqueta así para distinguirle de otros subtipos.
BIBLIOGRAFÍA:
"Post-transplant lymphoproliferative disorders", En: Tumorurs of Haematopoietic and lymphoid tissues. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, 2001. Pg. 264-269.
Shapiro RS, McClain K, Frizzera G et al. Epstein-Barr virus associated B cell lymphoproliferative disorders following bone marrow transplantation. Blood 1998; 71: 1234-1243.
Frizzera G, Hanto DW, Gajl-Peczalska KJ et al. Polymorphic diffuse B-cell hyperplasias and lymphomas in renal trasnplant recipients. Cancer Res 1981; 41: 4262-4279.
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