VIII CURSO DE  HEMATOPATOLOGÍA

Segundo Curso de Formación Continuada a Distancia

Tortosa 2001

 

 

S8.  CORRELACION ENTRE EL ASPIRADO MEDULAR, LA BIOPSIA ÓSEA Y EL INMUNOFENOTIPO EN LINFOMAS DE  CÉLULA PEQUEÑA.

Dra Alicia Domingo-Claros / Dra. Esther Alonso / Dr. Vicente Romagosa*. Servicio de Hematología y *Anatomía Patológica. Hospital Universitari Prínceps d´Espanya. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

 

 

 

CASO 4

 

HISTORIA CLÍNICA

ICONOGRAFÍA

DISCUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

 

HISTORIA CLÍNICA:

 

Paciente de 72 años de edad que ingresa en nuestro servicio para estudio de linfocitosis atípica detectada en un hemograma de control. En los antecedentes destaca hepatopatía crónica desde hace 15 años. Intervenida de colecistectomía y coledocotomía por colangitis más colelitiasis con extracción de cálculos y realización de biopsia hepática, donde se identifican dos espacios portales mostrándose infiltrado inflamatorio por células redondas. VHB y VHC negativos. Ecografía abdominal: compatible con hepatopatía crónica. La gamma-GT y las fosfatasas alcalinas estaban aumentadas. En el hemograma presentaba leucopenia  persistente  con leucocitos de 3.8x109/L y 57% de linfocitos en los últimos 3 años. 

Exploración física: esplenomegalia importante. No se palpan masas tumorales ni adenopatías.

Pruebas complementarias: Hemograma: Hb: 95g/L, VCM: 86.7 fL, leucocitos: 4.2x109/L con presencia de linfocitos atípicos, plaquetas: 100x109/L. En la bioquímica destacaba un aumento de las transaminasas: AST: 1.13 mkat/L (0,005-0,5), ALT: 1,01 mKat/L (0,005-0,63), gamma-GT: 0,86 mKat/L(0,05-0,53), fosfatasas alcalinas: 2,87 mkat/L (0,1- 1,6), uratos: 399 mmol/L (143-371), LDH: 6,6 mKatK/L (0,1-7,6), b2-microglobulina: 6, 8 mg/L (1-2,4) albúmina: 38 g/L, proteínas totales: 67g/L.

 

La TAC toracoabdominal detecta esplenomegalia gigante y adenopatías retroperitoneales e ilíacas derechas.

 

La morfología de los linfocitos en sangre periférica era muy sugestiva de linfocitos vellosos, la mayoría de ellos presentaban cromatina madura con un nucléolo pasivo, y citoplasma visible con prolongaciones vellosas en algunos. El inmunofenotipo en sangre periférica mostró predominio de linfocitos  T (50%) sobre B (31%). La población B CD19 expresaba CD22 (35%), FMC-7 (37% m), CD79b (38% m), CD23 (30% d), lambda (25% m), IgM +, IgD++. El CD5, CD10, CD38, CD103 y IgS kappa fueron negativos. El aspirado medular era hipercelular, con  infiltración intersticial del 44% por linfocitos maduros similares a los de sangre periférica. El inmunofenotipo mostró un predominio de linfocitos B (49%) sobre los linfocitos T (24%).Restricción de cadenas lambda (43% i), IgM +, IgD ++ y resto de marcadores B positivos, con CD5 y CD10 negativos como en sangre periférica.

La morfología junto con el fenotipo era muy sugestivo de linfoma esplénico de la zona marginal.

 

La biopsia ósea mostró una estructura trabecular normal con presencia de las tres series nobles. Infiltración intersticial y nodular por linfocitos pequeños, células plasmáticas y elementos blastoides compatible con síndrome linfoproliferativo tipo linfoma de células de la zona marginal.

 

Tratamiento :

Se realizó esplenectomía extrayéndose un bazo que pesaba 2.100Kg.

La histología esplénica mostró infiltración por linfoma de células de la zona marginal, más afectación ganglionar e infiltración sinusoidal hepática. El inmunofenotipo realizado en el bazo fue superponible a la sangre periférica y médula ósea con predominio casi absoluto de células B (74%) monoclonales lambda,  CD20: 100%m, CD25 neg, CD11c: 20%, IgM, IgD +++.

 

Evolución : Hb: 127 g/L, VCM: 82 fL, plaquetas: 442.0x109/L, leucocitos: 20.0x109/L con persistencia de un 69% de linfocitos, la mitad de ellos con morfología de linfocitos vellosos mezclados con linfocitos grandes granulares.

 

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 ICONOGRAFÍA

 

      1-4: Imágenes de los linfocitos circulantes, que no siempre presentan el citoplasma con prolongaciones vellosas. La cromatina es condensada y la presencia del nucléolo pasivo es muy característica; podemos observar mezcla con linfocitos más grandes no vellosos.  

  5: en el fenotipo de sangre periférica observamos una positividad intensa a CD19 que no coexpresa CD5 y un número importante de linfocitos T acompañantes CD5+. FMC-7, CD79b intensos, CD23 de expresión débil, positividad para IgD y restricción de cadenas lambda.

    6-7: imágenes de la infiltración en el aspirado medular, donde es más difícil valorar las prolongaciones vellosas y debemos guiarnos por las características del núcleo.

  8: el inmunofenotipo en médula ósea fue superponible al de sangre periférica.

    9-11:  infiltración intertrabecular en la biopsia ósea. Imagen de la citología a mayor aumento.

  12: corte histológico del bazo.

  13: expresión de CD20 en bazo.

  14: tinción para IgD en bazo.

   15,16: expresión del Ki-67.

  17: el inmunofenotipo muestra las mismas imágenes que en sangre periférica y médula ósea pero con predominio casi absoluto de células B.  

 

 

 

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DISCUSION: 

 

El linfoma esplénico de la zona marginal se incluyó en la clasificación  REAL como una entidad provisional ya que no quedaba claro si las células derivaban de la zona marginal esplénica. En la clasificación OMS se acepta como entidad, a pesar de que parece que el origen de este linfoma no está relacionado con las células de la zona marginal esplénica. Tiene características diferentes de los otros linfomas marginales (MALT y nodal), como son afectación de la biopsia ósea con infiltración sinusoidal, expresión en sangre periférica en forma de linfocitos vellosos en el 50-70% de casos, afectación esplénica en forma de imagen en tres capas en pulpa blanca y diseminación en pulpa roja, y la mayoría tienen un curso indolente con buena respuesta a la esplenectomía. Presenta una citología dimórfica con elementos blastoides y algunos con diferenciación plasmacítica y un  patrón de expresión de Ki-67 bastante característico. No expresa  CD5 ni CD10, el CD23 es variable, es IgM e IgD positivo, el bcl-2 es débil y el bcl-6 negativo. Muchos grupos están trabajando en el origen, y en las bases genéticas y moleculares de este linfoma. A nivel molecular se observan mutaciones de la IgV(H) consistentes con que se trata de una célula post-germinal, sin embargo la ausencia de mutaciones del bcl-6 sugieren que se trate de una célula pre-folicular. El grupo de F. Solé en una serie de 47 casos de linfoma esplénico de la zona marginal (SMZL) recientemente publicada, detectan anomalías de los cromosomas 1, 3, 7, 8, 13, 14 y 20 en la mitad de los casos. El grupo de Muller-Hermelink estudia 20 casos de SMZL y concluye que este linfoma en contraste con otros constituye una entidad heterogénea desde el punto de vista genético, siendo las anomalías mas frecuentes o características la trisomía 3 y del(7q) y más raras la del(10)(q22-q24) y las delecciones 13q14. El grupo de Catovsky demuestra mediante FISH la presencia de trisomía 3 en algunos linfocitos vellosos circulantes, al igual que se describe en el bazo. Recientemente el grupo de M.A. Piris ha demostrado que el 40% de estos linfomas presentan pérdidas alélicas en la región 7q31-q32 lo que constituiría un marcador genético en esta neoplasia. Este mismo grupo observan que delecciones del 7q, aumento de blastos y mutación de la p53 constituyen una forma agresiva de esta entidad. El grupo de E Campo y E.S. Jaffé analizan 36 linfomas de la zona marginal nodales y observan que 6 de los casos presentan características de linfoma esplénico marginal, son IgD +, con un infiltrado polimorfo rodeando los centros germinales residuales sin zona del manto y no cursan con esplenomegalia, ni afectación medular, ni expresión periférica. Los 30 restantes tiene características de linfomas marginales nodales, con células monocitoides/centrocitoides con infiltración perivascular y perisinusoidal, centros germinales residuales con zona del manto conservada, y no expresan IgD. Concluyen que existen linfomas marginales primarios nodales similares al linfoma esplénico.   

 

En muchas ocasiones la primera manifestación de este linfoma es la aparición de linfocitosis absoluta en el hemograma como ocurre en muchas leucemias linfáticas crónicas. La leucocitosis suele ser moderada (5.0-20.0x109/L) con una linfocitosis relativa, como en este caso, o absoluta. La morfología corresponde a linfocitos de cromatina madura que presentan la mayoría un nucléolo pasivo, el citoplasma está presente, menos amplio que en una tricoleucemia o tricoleucemia variante, y algunos presentan prolongaciones vellosas que se disponen a veces en un polo de la célula y que es la característica que les da el nombre. Pueden acompañarse de linfocitos transformados o células plasmacíticas. El inmunofenotipo se corresponde con una célula post-germinal, lo que nos permite separarla en la mayoría de ocasiones de la LLC; presenta marcadores B de positividad media/intensa, así como la expresión de IgS (kappa o lambda). El CD10 es negativo, el CD5 es negativo o positivo débil, el CD23 es variable. Pueden presentar positividad a CD103 como la tricoleucemia, siendo el CD25 negativo.     

 

En la aspirado medular el grado de infiltración también es muy variable desde una linfocitosis intersticial que no llega al 30% hasta grandes agregados que desplazan la celularidad noble; las características del citoplasma velloso es mas difícil de valorar y deberemos fijarnos  en las características del núcleo. 

 

En la biopsia ósea  acostumbran a formar agregados intertrabeculares y cuando la infiltración es intersticial e inferior al 30% pueden pasar desapercibidos si no se emplea inmunohistoquímica.

 

Contrario a este caso que hemos presentado, en la práctica de cada día nos encontramos algunos síndromes linfoproliferativos crónicos B, en pacientes sin adenopatías ni esplenomegalia, que presentan en sangre periférica y médula ósea las características descritas en el linfoma esplénico de la zona marginal, tanto morfológicas como fenotípicas. Al no disponer de histología esplénica ni ganglionar será la evolución que determinará o no la esplenectomía, que nos permita confirmar que se trata de un SMZL. La citogenética puede apoyarnos en algunos casos esta sospecha diagnóstica.

 

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Bibliografía

 

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